アカラシアの治療のための口腔内視鏡筋切開術中のはさみ型ナイフの使用

サマリー

口腔内視鏡下筋切開術(POEM)の技術的困難を最小限に抑え、安全性を向上させるために、粘膜切開、粘膜下トンネル、筋切開、止血などのPOEMの主要ステップにハサミ型ナイフを使用するためのプロトコルについて説明します。

要約

口腔内視鏡的筋切開術(POEM)は、アカラシア患者の空気圧拡張およびヘラー筋切開術とともに第一選択の治療法の1つです。内視鏡医、特に学習段階の研修生は、食道胃接合部の近くで作業している間、組織平面郭清と選択的筋切開の困難に直面することが多く、不注意による怪我、予期しない出血、不十分な筋切開のリスクが高まります。POEMの技術的な難しさを最小限に抑え、安全性を向上させるために、粘膜切開、粘膜下トンネル、筋切開、止血などのPOEMの主要なステップにシザータイプのナイフを使用するためのプロトコルについて説明します。はさみ型ナイフで使用される標準的な技術には、標的組織をつかみ、次に解剖または凝固が含まれます。把持後の切断線の確認は、解剖の精度と信頼性を向上させ、特に内輪筋の選択的筋切開に有用である。一方、シザータイプのナイフは止血能力を高め、止血鉗子とのデバイス交換なしで止血と予備凝固を可能にします。ハサミ式ナイフによるPOEM受診に成功した3例の臨床成績を評価したところ,周術期の有害事象は認められなかった。3か月のフォローアップで、すべての患者は0から1の範囲の術後エッカートスコアで臨床的成功を収めました。結論として、はさみタイプのナイフの使用は、技術的な困難を最小限に抑え、POEM手順の安全性を向上させることができ、学習段階の研修生に適している可能性があります。

概要

口腔内視鏡下筋切開術(POEM)は、アカラシア患者の空気圧拡張およびヘラー筋切開術とともに、第一選択の治療法の1つとして世界的に受け入れられ^{ています1。}今日まで、ほとんどのPOEM手順は、いくつかの大量の専門センターに限定されてきました。以前の研究では、腹腔鏡検査または内視鏡検査に熟練したオペレーターでさえ、POEMを実行し始めるときに急な学習曲線があり、困難な状況を管理し、有害事象を防ぐためにより多くの症例が必要であることが示されています^2,3。POEM処置中、内視鏡ニードルナイフは、粘膜下トンネルと筋切開の両方に最も一般的に使用され、大血管と活発な出血を管理するための止血鉗子と組み合わせて使用されます。しかし、アカラシア患者の食道胃接合部(EGJ)弛緩障害のために、EGJのレベルでの限られたスペースは、組織平面郭清および針型ナイフを使用した選択的筋切開の技術的困難を増加させる。さらに、まだ学習段階にあるオペレーターは、止血鉗子を出血制御に交換することに習熟していない可能性があり、視界不良やさらに不注意による粘膜損傷につながる可能性があります。

より良い操作と安全性プロファイルのために、さまざまな内視鏡ナイフがPOEM手順で使用されてきました^4,5

プロトコル

議定書はヘルシンキ宣言に従って実施され、議定書は中山大学第一付属病院の治験審査委員会によって承認されました。

1.患者の選択

1. 臨床症状と診断検査(バリウム食道図、高解像度マノメトリー(HRM)、および上部内視鏡検査)¹⁰によってアカラシアを診断します:嚥下障害、逆流、胸痛、体重減少などの症状の存在。バリウム食道図上の「鳥のくちばし」の外観。下部食道括約筋の弛緩障害およびHRMの結果に対する蠕動運動の欠如;上部内視鏡検査による悪性腫瘍を除外します。
2. 次の選択基準を使用してください:アカラシアの診断;エッカートスコア¹¹ >3;18〜80歳の年齢。はさみ型ナイフを使用したPOEMの書面によるインフォームドコンセント。
3. 次の除外基準を使用してください:安全な全身麻酔を妨げた凝固障害および全身障害;妊娠;潰瘍性食道炎。

2.術前の準備

1. POEM手順の1日前に液体のみの食事を投与します。
2. 麻酔導入の30分前に抗生物質(セファゾリン)とプロトンポンプ阻害剤(PPI)を静脈内投与します。.
3. 上部内視鏡検査を実施して残留内容物を吸引し、麻酔導入直....

結果

はさみ型ナイフは、針型ナイフと比較して、標的組織を把持した後の凝固・解剖が可能です。一方、シザータイプのナイフは、止血鉗子と同様の強化された止血能力と、2つのブレードの外部に断熱コーティングを備えています(表1)。アカラシア患者3名がハサミ包丁を用いたPOEMを受診した.S状結腸食道は1人の患者に存在した。1人の患者は以前に空気圧拡張を受けていました。技術的成功は全例で達成され,周術期有害事象は発生しなかった.3つのPOEM手順におけるすべての出血制御と血管シーリングは、止血鉗子を使用せずにはさみ型ナイフによって管理されました。処置時間は、それぞれ60分、45分、40分であった(表2)。

3か月のフォローアップで、すべての患者は0から1の範囲の術後エッカートスコアで臨床的成功を収めました。術後HRMおよびバリウム食道図データは、下部食道括約筋圧、4秒積分弛緩圧、および食道直径の有意な減少を示しました。1人の患者は、逆流症状のない低悪性度食道炎(ロサンゼルスグレードA)の内視鏡所見を有していた(表3<.......

ディスカッション

アカラシアの進化する内視鏡的外科的治療として、POEMは高度な内視鏡技術と外科的解剖学の知識の両方を必要とします。最近の研究では、POEMには技術的失敗、有害事象、および臨床的失敗のリスクを高めるかなりの学習曲線があることが実証されました²。内視鏡医、特に学習段階を完了していない研修生は、作業スペースが限られており、組織面があまりはっきりしないEGJの近くで作業している間、内視鏡ナイフの正確な操作に一般的に困難に直面します。これにより、不注意による怪我、予期しない出血、および不十分な筋切開を引き起こす可能性があります。

内視鏡ニードルタイプのナイフは、POEMの開発以来使用されてきました。しかし、針型ナイフを使用するには、安全で適切な選択的筋切開術を達成するために高度な内視鏡技術が必要であり、大きな血管や活発な出血を管理するために追加の止血鉗子が頻繁に必要になります。はさみ型ナイフは、針型ナイフとは異なり、標的組織を把持した後の凝固・解剖が可能です。把持後の切断線の確認は、解剖の精度と信頼性を向上させ、組織損傷のリスクを最小限に抑え、.......

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
電気発電機	ERBE Elektromedizin	VIO 200S
	Endoclip Micro-Tech (南京)	ROCC-D-26-195-C
内視鏡	オリンパス	GIF-H260
注射針	オリンパス	NM-400L-0423
クワガタムシナイフ Jr	住友ベークライト	MD-47703W
透明遠位キャップ	オリンパス	D-201-11804