アカラシアの治療のための口腔内視鏡筋切開術中のはさみ型ナイフの使用

口腔内視鏡下筋切開術(POEM)は、アカラシア患者の空気圧拡張およびヘラー筋切開術とともに、第一選択の治療法の1つとして世界的に受け入れられ^{ています1。}今日まで、ほとんどのPOEM手順は、いくつかの大量の専門センターに限定されてきました。以前の研究では、腹腔鏡検査または内視鏡検査に熟練したオペレーターでさえ、POEMを実行し始めるときに急な学習曲線があり、困難な状況を管理し、有害事象を防ぐためにより多くの症例が必要であることが示されています^2,3。POEM処置中、内視鏡ニードルナイフは、粘膜下トンネルと筋切開の両方に最も一般的に使用され、大血管と活発な出血を管理するための止血鉗子と組み合わせて使用されます。しかし、アカラシア患者の食道胃接合部(EGJ)弛緩障害のために、EGJのレベルでの限られたスペースは、組織平面郭清および針型ナイフを使用した選択的筋切開の技術的困難を増加させる。さらに、まだ学習段階にあるオペレーターは、止血鉗子を出血制御に交換することに習熟していない可能性があり、視界不良やさらに不注意による粘膜損傷につながる可能性があります。

より良い操作と安全性プロファイルのために、さまざまな内視鏡ナイフがPOEM手順で使用されてきました^4,5。2枚の単極刃を外部絶縁したジュニアシザー型ナイフ(クワガタムシナイフJr.)は、もともと大腸内視鏡下粘膜下層剥離術(ESD)⁶の正確な操作のために開発されました。はさみ型ナイフで使用される標準的な技術には、標的組織をつかみ、次に解剖または凝固が含まれます。理論的には、意図しない動きによる組織損傷は、針型ナイフ7と比較して、はさみ型ナイフで回避することができ^た。いくつかの研究は、粘膜切開、粘膜下層郭清、および止血を含むすべてのESD手順にシザータイプのナイフを使用することの実現可能性と安全性を実証しています^7,8。一方、最近のランダム化比較試験では、はさみ型ナイフが結腸直腸^ESD9の研修生の自己完遂率を大幅に改善することが示されました。はさみタイプのナイフのこれらの利点は、特に研修生の初期の症例において、より安全なPOEM手順を促進することができると推測することができます。技術的な難しさを最小限に抑え、POEMの安全性を向上させるために、粘膜切開、粘膜下トンネル、筋切開、止血など、POEM手順の主要なステップにハサミタイプのナイフを使用するためのプロトコルについて説明しました。はさみ型ナイフを使用してPOEMを受けたアカラシアの3人の患者が、このプロトコルの実現可能性と臨床転帰を評価するために提示されました。

議定書はヘルシンキ宣言に従って実施され、議定書は中山大学第一付属病院の治験審査委員会によって承認されました。

1.患者の選択

1. 臨床症状と診断検査(バリウム食道図、高解像度マノメトリー(HRM)、および上部内視鏡検査)¹⁰によってアカラシアを診断します:嚥下障害、逆流、胸痛、体重減少などの症状の存在。バリウム食道図上の「鳥のくちばし」の外観。下部食道括約筋の弛緩障害およびHRMの結果に対する蠕動運動の欠如;上部内視鏡検査による悪性腫瘍を除外します。
2. 次の選択基準を使用してください:アカラシアの診断;エッカートスコア¹¹ >3;18〜80歳の年齢。はさみ型ナイフを使用したPOEMの書面によるインフォームドコンセント。
3. 次の除外基準を使用してください:安全な全身麻酔を妨げた凝固障害および全身障害;妊娠;潰瘍性食道炎。

2.術前の準備

1. POEM手順の1日前に液体のみの食事を投与します。
2. 麻酔導入の30分前に抗生物質(セファゾリン)とプロトンポンプ阻害剤(PPI)を静脈内投与します。.
3. 上部内視鏡検査を実施して残留内容物を吸引し、麻酔導入直前の誤嚥のリスクを軽減します。
4. 気管内挿管を伴う全身麻酔(プロポフォール)を投与する。
5. 患者を仰臥位にします。

3. POEM手術のためのハサミ型ナイフによる手術手技

注:はさみタイプのナイフを使用したPOEM手順については、 図1 を参照してください。

1. パッカリングされたタイトな外観でEGJを識別します。EGJを介して内視鏡を操作するときの抵抗の増加を確認します。切歯からの距離を測定してEGJの位置に注意してください。
2. 食道の後壁(5〜6時の位置)のEGJから7〜9 cm近位の注射点を選択します。内視鏡注射針でメチレンブルーを含む生理食塩水を粘膜下腔に注入する。
   注:シカゴIII型アカラシアの患者には、拡張された近位注射ポイントを使用してください。
3. はさみ型ナイフで1.5〜2cmの縦粘膜切開を行います(エンドカットQモード:効果3、持続時間2、間隔4)。
4. はさみ型ナイフの刃を筋肉層と平行に回転させます。次に粘膜下組織を把持・解剖(エンドカットQモード:効果3、持続時間2、間隔4)し、EGJの2〜3cm下の位置に粘膜下トンネルを作成した。解剖面を筋肉層に近づけます。生理食塩水にメチレンブルーを注入します 粘膜下組織 トンネルの進行で作業スペースを拡大します。
5. 後屈図の胃粘膜の青色変色により、粘膜下トンネルの適切な長さを確認します。
6. 止血鉗子を交換することなく、術中の血管の密閉と出血制御(強制凝固モード:効果2、50 W)にはさみタイプのナイフを使用してください。
7. 前向性筋切開術は、粘膜入口の約2 cm遠位で開始します。内側の輪状筋束を選択的につかみ、はさみ型ナイフで解剖する(エンドカットQモード:効果3、持続時間2、間隔4)。筋切開術を胃噴門まで2〜3 cm伸ばします。
8. 筋切開が完了したら、内視鏡を食道内腔に再挿入して、EGJをスムーズに通過することを確認します。
9. 内分泌物で粘膜の入り口を閉じます。

4.術後管理

1. 観察のためにPOEM手順に従って患者を入院病棟に入院させます。
2. POEM手順後24時間静脈内抗生物質を投与します。.退院するまで静脈内PPIを続け、その後6週間経口PPI(単回投与)に切り替えます。
3. POEM手順の24時間後に流動食を開始します。退院時には、2週間ソフトダイエットを厳守してから徐々に通常のダイエットを再開するように患者に指示します。

5. フォローアップ

1. 術後3か月で外来訪問と電話インタビューによる最初のフォローアップをスケジュールします。
2. フォローアップ訪問時に、エッカートスコア¹¹、GerdQスコア¹²、体重、およびPPIの使用に関する情報を含む、患者から標準化された質問票を取得します。HRM、バリウム食道、上部内視鏡検査などの客観的な検査をスケジュールします。

はさみ型ナイフは、針型ナイフと比較して、標的組織を把持した後の凝固・解剖が可能です。一方、シザータイプのナイフは、止血鉗子と同様の強化された止血能力と、2つのブレードの外部に断熱コーティングを備えています(表1)。アカラシア患者3名がハサミ包丁を用いたPOEMを受診した.S状結腸食道は1人の患者に存在した。1人の患者は以前に空気圧拡張を受けていました。技術的成功は全例で達成され,周術期有害事象は発生しなかった.3つのPOEM手順におけるすべての出血制御と血管シーリングは、止血鉗子を使用せずにはさみ型ナイフによって管理されました。処置時間は、それぞれ60分、45分、40分であった(表2)。

3か月のフォローアップで、すべての患者は0から1の範囲の術後エッカートスコアで臨床的成功を収めました。術後HRMおよびバリウム食道図データは、下部食道括約筋圧、4秒積分弛緩圧、および食道直径の有意な減少を示しました。1人の患者は、逆流症状のない低悪性度食道炎(ロサンゼルスグレードA)の内視鏡所見を有していた(表3)。

図1:はさみ型ナイフを用いた口腔内視鏡下筋切開術の手順 。 (A)詩の前のタイトなEGJの画像。(B)粘膜下注射後、後食道壁の粘膜をハサミ型ナイフで切開した。(C)はさみ型ナイフを用いて粘膜下腔トンネルを作製した。(D)内輪筋の選択的筋切開は、はさみ型ナイフを用いて行った。(E)粘膜の入り口をエンドクリップで塞いだ。(F)詩の後のリラックスしたEGJの画像。EGJ、食道胃接合部;POEM、口腔内視鏡下筋切開術。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:はさみ型ナイフと針型ナイフの比較。

パラメーター	患者1	患者2	患者3
年齢(年)	62	52	26
ジェンダー	男性	男性	男性
ボディマス指数(キログラム/平方メートル2)	20.5	22.5	17.4
病気の期間(月)	60	24	120
シカゴ分類
シグモイドタイプ	いいえ	はい	いいえ
以前の治療	いいえ	いいえ	空気圧拡張
筋切り術の長さ(cm)	9	7	8
食道	6	5	6
胃	3	2	2
処置時間(分)	60	45	40
止血鉗子の使用	いいえ	いいえ	いいえ
術後入院期間(日)	3	3	3
周術期の有害事象	いいえ	いいえ	いいえ

表2:患者の特性とPOEM手順の詳細。

表3:3か月のフォローアップ時にシザータイプのナイフを使用したPOEMの臨床転帰。

著者は開示するものは何もありません。