腹腔鏡下肝切除術における止血装置の適用

肝細胞癌は、消化器系の最も一般的な悪性腫瘍の1つです。異なる原発部位によれば、原発性肝細胞癌と続発性肝癌とに分けることができる。細胞は、原発性腫瘍から肝臓外の器官から肝臓に様々な方法で転移し、肝臓の癌腫につながる可能性がある。肝臓の転移細胞の50%以上が結腸直腸がんから来ているのに対し、乳がん、膵臓がん、肺がん、胃がんなどに由来するものもあると報告されています¹。近年、二次肝癌の多くの治療法が利用可能であり、体系的な化学療法、介入療法、分子標的療法、手術など、².しかし、根治的切除は癌を完全に除去することができるため、依然として最も効果的な治療法^である3。

腹腔鏡技術の急速な発展に伴い、腹腔鏡下解剖学的肝切除術は外科医によって徐々に認識されるが、特に一次医療機関においてはまだ広く行われていない。その理由の1つは、高品位止血装置の要件です。これらは、操作プロセス中の出血や胆汁漏れのリスクを軽減するために必要です。ここでは、腹腔鏡下肝切除術を行うための、単一のルーメンカテーテル、ハーモニックメス、モノポール電気凝固を含む、シンプルで簡単な止血装置のセットを紹介します。これを行うには、まず、単一の内腔カテーテルを使用して、ポルタ肝炎を断続的に閉塞する。肝臓実質組織は、次いで、高調波メスを用いて切除される。出血斑点は、モノポール電気凝固によってポイントツーポイントで凝固される。このシンプルで簡単な止血装置は、単一のルーメンカテーテルを使用してプリングル操作を実行し、高調波メスとモノポール電気凝固の止血を利用します。この装置は病院で簡単に見つけることができ、腹腔鏡検査やトレーニングを行うためのさらなる容易さを提供します。したがって、これらのシンプルで容易な止血装置は、一次医療機関における処置の実施に適している。

この研究では、患者は肝臓に転移したS状結腸の中等度分化腺癌と診断された67歳の男性であった。S状結腸癌の根治的切除は2021年1月に行われた。病理学的結果は、pT4aN2aM1のTNMステージを有する中等度に分化した腺癌であった。FOLFOX化学療法は手術後に4回投与された。これに続いて、患者の身体状態は、肝転移の病変を完全に除去するために腹腔鏡下解剖学的肝切除術を行うのに適していると考えられた。肝機能のチャイルドピューグレードはグレードAでした。肝予備機能試験の場合、ICGクリアランス試験におけるR15は1.6%(<10%)であった。CTは、肝臓のS5の背部およびS6の腹側部分にわたって57mm×68mm×76mmの腫瘍を示した。その3次元再構成モデルを 図1に示す。

操作は日常的であり、倫理的な承認を受けています。承認は以下の通りです:広州医科大学第二附属病院の臨床研究・応用倫理委員会による迅速な審査承認:科学研究倫理審査プロジェクト「腹腔鏡下肝切除術におけるシンプルで簡単な止血装置の適用」(受理番号:2022-hg-ks-02)は、広州医科大学第二附属病院の臨床研究・応用倫理委員会によって承認されました。その研究内容と方法は、医療倫理の規範と要件を満たしています。

1.術前準備、手術位置、麻酔

1. 手術の1日前に流動食を摂取し、手術の少なくとも8時間前に食べ物や飲料水を食べることを控えるように患者に依頼する。
2. 患者を仰臥位に置き、トレンデレンブルク位置を30°逆にし、左に柔らかく傾けた。主治医は患者の右側から手術します。
3. 気管内挿管を行い、全身麻酔を与える。麻酔効果は、麻酔後および術中の状態(完全な麻酔ブロック、手術中の追加の薬物なし、安定したバイタルサインなど)に応じて判断します。

2. 手術手技

1. 腹腔鏡検査で気腹膜を確立するために直接穿刺を適用します.臍帯下領域の観察穴12mmトロカール、右前腋窩線5mmトロカール、肋骨縁10mmトロカール下の右鎖骨中鎖骨線、腹側正中線10mmおよび5mmトロカール( 図2参照)。
2. 肝実質組織切除に革新的に使用されるハーモニックメス、モノポール電気凝固、および単一管腔カテーテルの止血装置を組み立てます( 図3参照)。
3. プリングル マヌーバーを実行します。これを行うには、次の手順に従います。
   1. 単一の管腔カテーテルを用いて断続的に第1のポルタ肝を閉塞する。内腔カテーテルを止血クリップで15分間クランプし、続いて5分間解放する。
   2. 解放する必要がある場合は、ハーモニックメスを使用してクリップを切り取り、クリップを取り出して最初のポルタ肝への血液供給を回復させます( 図4参照)。
4. 腫瘍を供給する肝椎弓根を分離する。それらをハーモニックメスで1つずつ切除して分割します( 図5参照)。
5. 肝椎弓根の切除後に見えるようになる肝表面の虚血線を観察します。フックを使用してこれをマークします ( 図 6 参照)。
6. 肝臓のクランプと粉砕でハーモニックメスを使って肝臓実質組織を少しずつ切除します。現在見える肝内動脈、静脈、胆管を観察します。これらのパイプライン構造を切除して分割します ( 図 7 参照)。
7. 出血が現れたら、直ちにポイントツーポイントモノポール電気凝固を用いて肝臓郭清表面上の出血斑を凝固させる( 図8参照)。
8. 右後部肝椎弓根を肝内実質組織切除の道しるべとして使用してください。主後部肝椎弓根(PP)を予約し、腫瘍に供給する椎弓根(PPa)の枝を解剖する( 図9参照)。
9. 手術を完了するには、肝臓の表面を洗って、出血の斑点がまだあるかどうかを確認してください。肝臓郭清面の出血を止め、腹腔から腫瘍標本を取り出す( 図10参照)。
   注:腫瘍のパラフィン病理結果を転移性腺癌とし、 これを図11に示す。

3. 術後看護

1. 手術後にECGモニタリングを行います。合計24時間の流入と流出を計算し、尿量を観察します。
   注:患者の総水分補給量(抗生物質、アミノ酸、ビタミン、電解質など)は、手術後10.5時間(手術後翌日の午前7時まで)に1,750mLであった。手術後10.5hにおける患者の総液体排泄量は、尿1,700mlおよび排液200mlを含む1,900mlであった。
2. 手術後1日目に、患者に流動食を与え、寝返りを打ったり、背中を撫でたり、足を動かしたり、主に看護師が指導する運動をして、寝返りを打って運動するように指示します。
3. 手術後2日目に、患者がベッドから出て毎日の活動を行うのを助けます。
4. 手術後3日目に、患者を廊下を歩くように導き、患者の状態の回復と組み合わせて活動量を徐々に増加させる。患者の状況に応じた心理的介入を実施し、患者の気分の悪さを改善する。
5. 最後に、患者の排液流に応じて、排液管を取り外す。この際、排水流量を50mLとした時点で運転後^7日目に 排水管を取り外した。

手術は2.5時間以内に完了し、術中の出血量は輸血なしで100mLであった。短期的な合併症はなく、患者は手術後8日目に 退院した。手術後のがん胚性抗原(CEA)レベルは、手術前の1058.69 μg/Lから110.64 μg/Lに低下した(図12)。手術の2ヶ月後、患者は化学療法治療を継続するために病院に戻った(化学療法レジメンはmFOLFOX6であった)。化学療法レジメンを、 図11に示す腫瘍病理学結果に従って実施した。患者が再検査のために病院に戻ったときに実施されたCT検査を、手術前に実施されたCT検査と比較した。腫瘍再増殖の徴候は観察されなかった。詳細については、 図13を参照してください。

図 1: 肝腫瘍の 3D デジタル画像。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 2: 体面にトロカールの位置が表示されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:止血装置:単一のルーメンカテーテル、高調波メス、およびモノポール電気凝固。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 4: シングルルーメンカテーテルによるプリングル操作。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:S5の最初の肝椎弓根の結紮。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図6:虚血線でマークされた切除領域。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 7: 調和メスによる実質組織の切除。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 8: 出血を止めるためのモノポール電気凝固。この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図 9: 右後部肝ペディクルの正常な出現。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図10:手術最終段階の肝解剖面。この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図 11: 腫瘍病理の結果。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 12: 術前および術後の癌胚抗原 (CEA) レベル。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図13:再検査のために病院に戻ったときに実施されたCT検査と、手術前に実施されたCT検査を比較した。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

著者らは、開示すべき利益相反や金銭的関係はありません。