血管内砕石術補助経大腿経カテーテル大動脈弁留置術

サマリー

経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) は、経皮的経大腿アプローチによって実施された場合、最良の臨床結果を生み出すことが示されています。血管内砕石術 (IVL) は、石灰化した腸骨大腿血管疾患および境界管腔内直径の患者の経大腿プロセスを促進することができます。現在のプロトコルは、IVL 支援経大腿 TAVI について説明しています。

要約

過去 10 年間で、経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) は、症候性の重度の大動脈弁狭窄症に苦しむ高齢患者に対する確立された治療法として進化してきました。これは、最近更新された心臓弁膜症患者の管理に関する国際ガイドラインにも反映されています。 経大腿 (TF) TAVI アプローチは、代替アクセス戦略よりも優れていることが証明されています。血管内結石破砕術 (IVL) の導入により、石灰化した腸骨大腿血管疾患と境界管腔内直径の患者も経皮的 TF-TAVI の候補になりました。さらに、IVLは、表在性および深部血管のカルシウムを修飾することにより、主要な血管合併症のリスクを軽減し、それによって血管のコンプライアンスを変化させ、管腔の拡張を制御します。このように、IVL は、石灰化した末梢動脈疾患の患者における TAVI デバイスの TF 送達を安全に促進することが示されています。本稿では、IVL支援TF-TAVIを安全かつ効率的に実行する方法について、詳細なステップバイステップの説明を提供することを目的としています。さらに、この技術で得られた結果に関する文献レビューと、このユニークなTAVIアプローチに関する簡潔な議論も含まれています。

概要

経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) は、症候性重度の大動脈弁狭窄症 (AS) に苦しむ高齢患者にとって貴重な治療法であることが証明されています すべての外科的リスク カテゴリー ^1,2.データと結果は、TAVI手順を経大腿(TF)アプローチで実行できる患者にとって最も説得力があります。経鎖骨、経腋窩、経頸動脈、経カテーテル、および経頂端アクセスなどの代替アクセスによるTAVIも考慮できます。ただし、代替アクセスによって TAVI について報告された合併症率は、TF-TAVI ^3,4 よりも高くなっています。この^{ことは、心臓}弁膜症5の患者の管理に関する最新のEUおよび米国のガイドラインにも反映されており、TF-TAVIは症候性の重症AS患者の治療選択肢として重要な役割を果たしています。

TF-TAVI は、腸骨大腿骨への適切なアクセスを持つ患者にとってデフォルトの戦略であるべきであるというコンセンサスがありますが⁵、末梢動脈疾患 (PAD) は、高齢でしばしば複数の併存疾患がある....

プロトコル

このプロトコルは、コペンハーゲン大学病院のヒト研究倫理委員会によって承認されており、研究は同倫理委員会のガイドラインに従って実施されます。現地の方針に従い、すべての患者は、TAVI手順、心臓CTスキャン、および研究のための匿名データについてインフォームドコンセントを提供しました。

1. 手続き前の計画

1. 大動脈弁から大動脈弓、総大腿動脈(CFA)、大腿骨分岐部に至るまでの大動脈腸骨大腿血管を検査します。正確な評価のためには、専用のコンピュータ断層撮影(CT)血管造影¹⁴ を行い、専用のソフトウェア¹⁵ を用いて血管造影に基づく3次元(3D)再構成を行う( 資料表参照)。
   1. 船舶のねじれの程度を視覚的に評価します。
   2. 血管の石灰化の程度と量(アーク、形態など)を視覚的に評価します¹⁶.石灰化した円周が>270°の石灰化したスポットに特に注意してください。
   3. 最も重要な石灰化および狭窄の部位で、最小管腔径(MLD)、最大管腔径、および平均管腔径を測定します¹⁶。
   <....

結果

石灰化PADのIVL治療(図1)は、DISRUPT-PAD欧州市販前試験¹⁸で初めて調査されました。この研究では、末梢IVL治療後の35人の患者で血管径の急激な増加が示されましたが、血管の損傷は最小限に抑えられました。多施設共同のDISRUPT-PAD II試験¹⁹ では、60人の患者でこれらの知見が確認されました。DISRUPT PAD III²⁰ は、306 人の患者が重度の石灰化大腿膝窩動脈疾患の IVL または PTA 治療に 1:1 で無作為に割り付けられた、リアルワールドの前向き多施設共同研究として設計されました。バルーン拡張後の残存狭窄<30%)と定義される手技の成功は、IVL群の方が従来のPTA群よりも高かった(65.8% 対. 50.4%;p = 0.01)。さらに、PTA群(1.4% vs 6.8%;p = 0.03)では、流量制限解剖がより頻繁に発生しました。

ディスカッション

重度の症候性AS患者の治療選択肢としてTAVIが導入されて以来、研究とレジストリは、TFアプローチによるTAVIがより良い手続きの成功と^{合併症の発生率}の低下をもたらすことを実証しています^3,4,23。その結果、今日、ほとんどのセンターは、経皮的TFアプローチ²³によってTAVI手順のほとんどを実行しようとしています。

TAVI兵器の新たなツールとしてIVLを導入したことで、TF-TAVIに適した患者数が増加し、PADが石灰化した場合にオペレーターがより安全かつ効率的にTF-TAVIを行うことができるようになりました。コペンハーゲンの例では、IVLの使用により、TFアプローチで治療できるTAVI症例の割合が90%から95%に増加し、血管合併症のリスクが増加しました

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0.014インチガイドワイヤー	フロッピーIIエクストラサポートガイドワイヤー、アボット、米国	22299M
0.035'’硬いガイドワイヤー	Amplatz superstiff j-tip 7 cm floppy, Boston Scientific, USA	M001465020
20 mL syringe
6 F or 8 F femoral sheat	Radifocus Introducer II, Terumo	RS*B70N10MRD and RS*B80N10MRD
6-8 F Arrow sheat 35 cm- if contralateral access	Teleflex	CL07635 and CL07835
Arterial puncture needle	経皮的エントリー薄肉針、クックメディカル	SDN18-18-7.0
造影剤	Visipaque 350、GEヘルスケア
CT血管造影ベース3D再構成専用ソフト	3mensio、Pie Medical、オランダ
診断用カテーテル	6F IMA診断用カテーテル、Cordis	534-6605
エコープローブ滅菌カバー	CIV-flexトランスデューサーカバー、CIVCO	610-1212
インデフレーターデバイス (20 mL)	Everest 30、Medtronic	AC3200
IVL コネクタケーブル	Shockwave 医療用	IVLCC
IVL ジェネレーター	Shockwave 医療用	IVLGCC
局所麻酔薬	キシロカイン 10 mg/mL、アスペン
非対応バルーン	Z-MED II バルーン 6 〜 8 mm、Numed Canada inc.(英語)	PDZ622
安全ワイヤー	0.018'’プラチナプラスガイドワイヤー、ボストンサイエンティフィック、米国	M0014666050
Shockwave M5/M5+ カテーテル (直径 7 mm-8 mm)	Shockwave 医療	M5IVL7060 - M5PIVL7060 - M5PIVL8060
標準 J ワイヤー	angiodyn ガイドワイヤー J チップ、B. Braun	5050200
衝撃波コネクタケーブルカメラ用滅菌カバー	、Mönlycke ヘルスケア
三方活栓
未分画ヘパリン	10 mL バイアル 1000 IE/mL、Amgros I/S
血管閉鎖装置	Perclose Prostyle デバイス、アボット、米国	12773-02
血管エコープローブ
	Manta VCD、エッセンシャルメディカル、米国	2156NE、2115NE