方法論記事

上皮内対右心不全の弁膜手術に伴うCox-MazeIV手順:中国での単一施設の経験

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DOI：

10.3791/63597

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2022年2月11日

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1Department of Cardiovascular Surgery, the Second Xiangya Hospital, Central South University

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

この施設で上皮内膜対右心不全の患者に行われた弁膜手術に伴うCox-MazeIV手順を要約します。

要約

心房細動(AF)は最も一般的な心不整脈です。アブレーション技術の使用により、Cox-Maze IV手順(CMP-IV)は技術的に簡単かつ迅速になり、AFの外科的治療のゴールドスタンダードになりました。ただし、上皮内および右心不全におけるCMP-IVの有効性と安全性はほとんど不明です。.この論文は、この施設で上皮内対右心不全の患者を対象に弁膜手術と同時に行われたCMP-IV手順を要約しています。

2016年2月から2020年9月にかけて、持続性AFおよび弁膜症の3人の右心不全患者が弁膜およびCMP-IV手術のためにこの施設に紹介されました。CMP-IVは、亜酸化窒素(N2O)ベースのクライオプローブまたはバイポーラ高周波クランプとバイポーラ高周波ペンによる凍結アブレーションのいずれかを使用して実施されました。三尖弁輪形成術に加えて、機械的弁置換術または僧帽弁形成術が別の患者で行われた。切除した心房組織の経壁性は電子顕微鏡により評価した。心機能は経胸壁心エコー検査により評価した。心臓のリズムは、3、6、12、18、24、および48か月のフォローアップで24時間ホルターによって監視されました。

すべてのAFは、入院中に再発やその他の合併症なしにアブレーション手順で正常に排除されました。平均バイパス時間とクロスクランプ時間はすべての患者で同様でした。.術後人工呼吸器支持時間,ICU滞在期間,術後滞留時間も患者間で有意差は認められなかった。切除した心房組織に経壁的心房壊死が検出された。洞調律の維持は、すべての患者で3、6、12、18、24、および48か月のフォローアップで達成されました。すべての弁プロテーゼは自由に切り替わりました。三尖弁逆流は観察されなかった。本研究の結果は、CMP-IVが弁膜手術を併用する右心不全患者のAFを排除するのに安全で効果的であることを示しています。

概要

右心不全はまれな先天性心臓奇形であり、心臓の軸は胸腔の右側にインデックスされています。上皮内総統を伴う右心不全とは、心臓を含むすべての内臓器官が鏡像化されていることを指し、非常にまれです1,2。心房細動(AF)は、何百万人もの人々に影響を及ぼし、特に脳卒中のリスク増加に関して、かなりの罹患率と死亡率を引き起こす最も一般的な不整脈です3。

文献調査では、上反筋を伴う右心不全における付随するCox-Maze手順(CMP)および弁手術の決定的なアプローチを実証することはできませんでした。上皮内炎を伴う右心不全の場合の僧帽弁置換術の報告はごくわずかであり、上皮内対4,5,6,7,8,9はさらに少ない。ただし、これらの戦略は、右心不全の複雑なCMP-IVは言うまでもなく、三尖弁手術には適用されません。

本稿では,上皮内弁対右心不全弁手術を併用した凍結焼灼術または高周波焼灼術を用いたCMP-IV手術の両房病変セットに関する3例の手術手技と経験について報告する.すべての手術は、各患者への12か月のフォローアップと前の2つのフォローアップの48か月で洞調律(SR)の維持に成功しました。電子顕微鏡法を使用して、心房凍結切除の経壁性を調査しました。

ケースプレゼンテーション:

患者と術前検査
2016年2月から2020年9月にかけて,48歳女性患者,55歳男性患者,39歳男性患者が同様の動悸,呼吸困難,長時間続く運動疲労感を主訴に心臓センターに入院した(表1)。彼らは皆、上皮内対右心症または他の心臓の健康併存疾患のよく知られた病歴を否定した。すべての患者は、術前検査のために心電図検査(ECG)、胸部レントゲン検査(図1)、コンピューター断層撮影(CT)、およびドップラー経胸壁心エコー検査(TTE)を日常的に紹介されました。

症例1は48歳の女性で,動悸,呼吸困難,運動疲労感を主訴に来院した.既往歴は目立たなかった。身体検査では右鎖骨正中線外側の第5肋間腔にグレード3の収縮期吹く雑音が聞こえた。X線プレーンフィルムとCTスキャンは、右心の輪郭が拡大し、頭内対全体像を示した。経食道心エコー検査で中等度から重度の僧帽弁閉鎖不全症と軽度の三尖弁閉鎖不全症を認め,中等度の僧帽弁環状拡張を認めた.血栓症はなく,左心房径は5.3cmであった. 心電図で心室速度が速いAFが検出された.

症例2:症例2:症例は55歳の男性で,同様の症状を呈した症例が数年経過していた.心臓の健康併存疾患の病歴はありませんでした。しかし、彼は約半年前に脳卒中を起こしていました。身体検査では、左第2肋間腔で拡張期吹く雑音が聞こえ、首に放射状に広がっていました。平凡なX線とCT検査で輪郭が拡大した右心不全と上座内全体像を認めた.経食道心エコー検査では軽度の大動脈弁逆流と軽度から中等度の三尖弁逆流を認め,軽度の大動脈脱と三尖弁環状拡張を認めた.左心房の直径は心房血栓症なしで4.5cmであった。急速な心室速度のAFがECGによって検出された。

症例3:症例は39歳の男性で,進行性労作性呼吸困難と間歇動動悸を認め,上皮内発右心症などの心臓病合併症の既往歴はなかった.身体検査では右鎖骨正中線外側の第5肋間腔にグレード3の収縮期吹く雑音が聞こえた。X線プレーンフィルムとCTスキャンにより、右心の輪郭が拡大し、全体像が対位していることが明らかになりました。経食道心エコー検査では,環状肥大後に重篤な僧帽弁逆流と三尖弁逆流を認めた.心房血栓症はなく,左心房径は5.8cmであった.24時間の外来ECGは、総負荷165分の発作性AFを示しました。

診断、評価、および計画
症例1:二心房クライオコックスメイズIV法(クライオCMP-IV)と僧帽弁置換術と三尖弁環状形成術を同時に施行した.

症例2:両房クライオCMP-IV法とメカニック大動脈弁(AV)置換術と三尖弁輪形成術を併用した.

症例3:二心房CMP-IV術,僧帽弁形成術,三尖弁形成術を同時施行した.

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プロトコル

治験審査委員会は研究プロトコルを承認し、書面によるインフォームドコンセントが得られた後、右心不全の症例の拡張した左心房(LA)組織のサンプルを電子顕微鏡検査のために収集しました。

1.外科的処置とアブレーション

  1. 胸骨正中切開術を行い、開口後に左外側心膜を吊り下げます。
    1. 上行大動脈と上大静脈と下大静脈(SVC、IVC)をカニュレーションして、軽度の低体温性心肺バイパス(CPB)を確立します。
    2. バイパスを確立した後、オペレーターに手術台の右側から左側に位置を切り替えてもらいます。
    3. 大動脈根から断続的に順行性冷血心筋麻痺を与えて、心麻痺停止を達成します。
    4. 房室溝と平行に心臓の左側に右心房(RA)切開を行い、その後のRAアブレーションと三尖弁手術に露出させます。左側の狭牤切開術が心房間溝の下に平行に配置されていることを確認してください。
    5. LAアブレーションを実行し、僧帽弁(MV)に近づくのに十分な露出のためにLAの壁にリトラクターを置きます。
    6. 左右の冠状動脈開口部への選択的順行性心筋麻痺のために特別に行われた横行性大動脈切開術とその後のAV手術を介して大動脈切開を行います。
      注:これは2人目の患者に対して行われました。
  2. 凍結アブレーション
    注:前の2人の患者では、凍結アブレーションは、柔軟な長さ10 cmの金属製クライオプローブのみを使用して実行されました( 材料の表を参照)。クライオプローブは、亜酸化窒素(N2O)ガスを使用して、-60°C10のターゲットまで心房組織を急速に凍結させます。
    1. CMP-IV病変セットの鏡像を再現するようにクライオレジョンセットを設計します。各病変のLA凍結アブレーションの持続時間を-60°Cで2分間設定します。
      1. 後部LAボックス病変がLA切開と左右の肺静脈を囲む凍結で構成されていることを確認してください。
      2. クライオレジョンラインを適用して、左上肺静脈と左心房付属器(LAA)を接続します。
      3. 心外膜からの凍結切除を使用して冠状静脈洞をマークするために氷球を形成します(図2)。僧帽弁峡部ラインを実行するときは、クライオプローブを左房切開術の下側に置き、アイスボールでマークされているように、後部LAと冠状静脈洞を横切って8時の位置で僧帽弁輪に向けます(図3A)。
      4. 右側LAA切断を適用します。
      5. LA凍結アブレーション後、電子顕微鏡検査のために凍結切除LAの4 x 8 mm組織をサンプル化します。さらに、対照試験のためにLA切開の縁から同様の大きな非切除組織をサンプリングする。
        注:非切除組織は、2番目のケースでサンプリングされました。
  3. 2-0ポリプロピレンランニング縫合糸を使用して、27mmの機械式MVで人工弁置換手術を行います。23 mmの機械式AVを2-0ポリプロピレン製ランニング縫合糸と交換してください。
    注:機械的MV置換手術は最初の患者に対して行われ、機械的AVによる置換は2番目の患者に対して行われました。
  4. CPB中にRA凍結アブレーションを行い、心臓を温めて鼓動させながら、各アブレーション病変について-60°Cで2分間行う。
    1. 左側の右側アリオトミーの下側からSVC上、IVCまでの線形凍結アブレーションラインを作成します(図3B)。
    2. 右房切開の中央部から三尖峡部を線形凍結し、10時の位置で三尖弁輪に心内膜を向けます(図3B および 図4)。
    3. 右房切開術の中央部から右心房付属器(RAA)の先端まで横方向の凍結を行います。
  5. 導出された心臓CTデータを用いて、心臓の3次元(3D)印刷を事前に行う(図5)11。
    注:これは3人目の患者に対して行われました。
    1. 手術中は心房間溝から左心房にアクセスします。左心房病変セットのために僧帽弁峡部病変を後僧帽弁輪まで拡張し、双極高周波ペンで心内膜と心外膜の冠状動脈洞を切除します。
      1. バイポーラ高周波クランプを使用して他の病変を作成します:(i)両側肺静脈分離;(ii)左心房付属器と左上肺静脈を結ぶアブレーションライン。(iii)右と左の上肺静脈を結ぶアブレーションライン;(iv)左右の下肺静脈を結ぶアブレーションライン、および(v)僧帽弁ライン病変(図3A)。
      2. マーシャル靭帯を解剖し、心外膜心房クランプ閉鎖装置を使用して左心房付属器を分離します。双極性高周波鉗子を使用して、環状三尖弁病変、上大静脈および下大静脈病変線、および右心房切開部と右心房付属器を接続する病変線を含む右心房病変セット全体を切除します(図3B)。
    2. A1破裂した脊索を切除し、4-0膨張ポリテトラフルオロエチレンを その場 で単一の柔軟な人工弦に移植し( 材料の表を参照)、前交連とA2リーフレット裂の残留漏れを閉じます。
      1. 32 mmの硬い僧帽弁リングを移植して、輪を安定させます。僧帽弁再建後の凝固高さが9mmであることを確認してください。心房間溝切開の脱気と閉鎖の後、大動脈クランプを取り外し、右心房の表面に縦方向の切開を行います。
  6. 30 mmの三尖輪または28 mmバンドを使用して三尖輪形成術を行い、2-0ポリエステルの中断縫合糸を使用して「逆さま」、特に「鏡像反転」の方法で移植します(図6)。輪形成術リングを固定する前にホルダーを取り外します。
    注:三尖弁輪形成術は前の2人の患者で行われ、バンドは3番目の患者で使用されました。
  7. 心肺バイパス離乳前に、房室ブロックなしですべての患者で洞調律が回復することを確認してください。心臓手術後の一時的な心外膜ペーシングワイヤーを修正します。

2.術後の管理とフォローアップ

  1. 入院中の継続的なECG記録によってすべての患者を監視し、早期のAF再発が発生しないようにします。
  2. AFの再発を防ぐために、最初の3〜6か月間、200 mg /日のアミオダロンを日常的に経口投与する抗不整脈薬(AAD)を投与します。.
  3. 経口抗凝固療法のためにワルファリンを投与し、プロトロンビン時間(PT)を定期的にテストします。.
  4. 退院前に胸部レントゲン検査、TTE、ECG、および24時間ホルターを実行します。
  5. 退院後、手術後3、6、12、18、24、36、および48か月で、臨床検査、PT検査、TTE、ECG、および24時間ホルターのすべての患者を追跡します。
    注:3人目の患者は、12か月の追跡期間中に追跡されました。.

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結果

外科的処置と術後早期期間
最初の患者に対して、メカニックMV置換術、三尖弁環状形成術、および付随するクライオCMP-IVが同時に実施されました。2人目は、メカニックAV置換術、三尖弁輪形成術、および付随するクライオCMP-IVの手術を受けていました。3人目の患者では、二心性CMP-IV手術を僧帽弁形成術および三尖弁形成術と同時に実施した。すべての手術はスムーズで、各拍動心臓は蘇生後にSRを回復しました(表2)。

術後経過は良好であった.入院中AFは再発しなかった。一時的なペースメーカーは房室ブロックが発達しなかったため適応されなかった。どの患者にも他の合併症は発生しませんでした。TTEは弁の逆流を認めず、埋め込まれたすべての弁膜補綴物は良好に機能しました。ニューヨーク心臓協会(NYHA)のクラスは、術前のクラスIIIから退院前のクラスIIに改善しました。各患者は、術後12日目および16日目にそれぞれECGおよび24時間ホルターによって正常なSRで退院した(表2)。

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ディスカッション

右心不全は、心臓が左側ではなく胸腔の右側に位置するまれな心臓欠陥のグループです。すべての右心不全の症例の3分の1は鏡像症例であり、これは心腔の向きがレボカルディア(正常に位置する心臓)に対する鏡像であることを意味します12。上皮内対全体膜に関連する上皮内外心症は、10,000〜50,000人の出生に1人未満の発生率で発生すると推定されています1,2。心臓内構造の露出と到達は、この研究の3人の患者にとって困難でした 上皮内対右心不全および逆上膜を呈する。位置異常により、右側の古典的な房切開を行うことが不可能になりました。したがって、心臓内手術の最良の方法は、通常の状況とは反対の左側に立っているオペレーターによる左側の房切開によるものでした。

AFは、全身性または肺血栓塞栓症に関連する最も一般的な心不整脈であり、実質的な罹患率と死亡率に関連しています3。CMPは、SRの回復と...

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開示事項

著者は開示する利益相反を持っていません。

謝辞

この研究に参加してくださった患者さんに感謝します。また、中南大学基礎医科学部の生物医学電子顕微鏡研究所、特に技術サポートを提供してくれたXiaoying WuとJin Liにも感謝しています。この研究は、国家重点研究開発プログラム(No.2018YFC1311204)の支援を受けました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
オハイオ州シンシナティのCryoICE AtriCureのクライオ2 クライオアブレーションは、長さ10cmのフレキシブルな金属クライオプローブと併用してのみ行われました。
メドトロニック オープンピボットスタンダード メカニカルMVメドトロニック ミネアポリス709291 / MHV 500DM27 STD MITRALA 27mmMVを採用。
メドトロニック オープンピボットスタンダード メカニカルAVメドトロニック ミネアポリス ミネアポリス646871 / MHV 500FA23 STD AORTICケース2に23mmAVを採用しました。
バイポーララジオ周波数ペンAtriCure Inc., Cincinnati, OHMaze-IV in case 3
バイポーララジオ周波数クランプAtriCure Inc., Cincinnati, OHMaze-IV in case 3
GoretexW.L. Gore &Associates, Inc., Elkton, Marylandポリテトラフルオロエチレン製の外科用縫合糸。
硬性僧帽弁リングKingstron Bio, Suzhou, ChinaElement Force ARM32A 32 mm ring がケース 3 に採用されました。
Tricuspid Sovering BandSorin Group Italia S.r.l., VC, ItalySBG0730 / SB30TA 30mmリングを採用しました。
、Tricuspid Sovering BandSorin Group Italia S.r.l., VC, ItalySQB0240 / SB30TA 30mmリングを採用しました。
Tricuspid Sovering BandSorin Group Italia S.r.l., VC, ItalySBF0930 / SB28TA 28mmバンドを採用しました。
ケース1にはケース1にケース2にはケース3には

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