尿道萎縮症の修正が必要な場合における経体的人工尿括約筋カフ留置術

Summary

ここでは、尿道萎縮症のために人工尿路括約筋の修正が必要な場合における経体的人工尿道括約筋(AUS)留置の適用について説明します。

Abstract

人工尿道括約筋(AUS)移植は、男性の腹圧性尿失禁(SUI)の決定的な管理です。カフの長期圧下では、尿道萎縮による失禁の再発が患者に常に観察されます。この状況では、遠位カフの位置が必要であり、AUS 再移植を受ける必要がある患者には新しいカフ サイトを探す必要があります。一方、より遠位の尿道の円周は、4.0cmのカフに収まるには小さすぎることがよくあります。これは、尿道の大部分を十分な尿道周囲だけでなく、より良い保護のためにも追加する必要があることを意味します。ここでは、尿道萎縮のためにAUS再移植が必要となった症例について報告します。この73歳の男性は、7年前にAUS移植を受け、過去3か月で失禁を発症しました。身体検査と超音波検査により、デバイスはまだ機能しており、膀胱鏡検査による閉塞や損傷は観察されなかったと判断されました。AUSの修正のための手術が必要でした。この手術では、新しいカフが経体的に埋め込まれました。これは、元のカフ部位から2〜3cm遠位にいました。6ヶ月間の短期追跡調査では、腹圧性尿失禁、尿道損傷、排尿障害は認められませんでした。経体的技術は、尿道萎縮症の患者に大きな利点をもたらします:体内膜アルブギニアが尿道に追加され、適切なカフサイズと侵食のリスクの低減が可能になります。AUS移植の再手術に推奨する価値があります。

Introduction

過去30年間で、人工尿道括約筋(AUS)移植は男性の腹圧性尿失禁の決定的な管理であり、ほとんどの患者はこの技術の恩恵を受けることができます¹。ただし、一部の患者は、通常、カフの下の尿道萎縮によって引き起こされる、時間の経過とともにわずかな失禁の再発を発症する可能性があります。一方、尿道手術や根治的前立腺全摘除術を受けた患者さんは、尿道萎縮に伴う腹圧性尿失禁を発症することもあります。このような状況では、元のカフサイトは単にダウンサイジングカフを再移植するのには適しておらず、新しいカフサイトまたは2番目のタンデムカフ移植がより良い選択です^2,3。2つ目のカフを埋め込むことと比較して、カフを新しい部位に配置することは、より安全な代替手段のようです。一般に、新しいカフは、前の部位^4,5の近位または遠位の新しい部位に配置することをお勧めします。端から端までの尿道吻合を受けたいくつかの特別なケースでは、近位部位は実行不可能です。したがって、通常はより遠位の尿道が選択されます。しかし、より遠位の尿道の円周が小さいと、4cmカフとの尿道の共結が不十分になることが多く、尿道の背側も尿道びらんの一般的な場所です。これは、尿道の大部分を十分な尿道周囲だけでなく、より良い保護のためにも追加する必要があることを意味します。

これらの問題を解決するために、グラルニックは2002年に経体的カフ移植技術を報告し、満足のいく結果を得ました⁶。この技術は、尿道周囲を大きくするだけでなく、尿道を保護します。この論文では、尿道萎縮症のためにAUS修正が必要な患者に対して行われた小さな変更でこの技術について説明します。

Protocol

この研究は、中国の上海第九人民病院の地元の医療倫理委員会によって承認されました。すべての研究は、世界医師会ヘルシンキ宣言に従って実施されました。患者から書面による同意が得られました。

1. 事前準備

1. 柔軟な膀胱鏡検査を通じて、元のカフの長期圧力下での尿道損傷または狭窄の進行について患者を監視します。
2. デバイスがまだ機能していると判断され、失禁の再発が尿道萎縮によって引き起こされたことを確認し、身体検査、超音波検査、および磁気共鳴画像法 (MRI) に従って確認します。
3. 患者に毎日シャワーを浴びて手術部位の皮膚を洗うように依頼してください。
4. 手術前に尿培養を通じて2回尿感染が制御されていることを確認してください。
5. 患者の術前麻酔リスク評価が麻酔科医によって実施されていることを確認してください。
6. 手術の 30 分前に、1.5 g のセフロキシムナトリウムと 100 mL の 0.9% 塩化ナトリウム溶液を使用して、術前に抗生物質を静脈内投与します。
7. 感染のリスクを減らすために、術中抗生物質溶液の浸漬とAUS成分の洗浄のために、500mLの0.9%塩化ナトリウム溶液に0.5gのバンコマイシンを調製します。.
8. 全身麻酔後、患者をリソトミーの位置に置き、手術領域に十分さらされるようにします。
9. 手術部位を適切に消毒するために、手術部位の皮膚をヨードフォアで15分間連続的に消毒します。

2. 手続き

1. 元の AUS の取り外し
   1. 元のカフが配置された下部陰嚢の中央線に縦5cmの切開を行い、尿道とAUSのコンポーネントを露出させます。
   2. ハサミでカフの片側を切り取り、尿道から取り出します。
      注:創傷は、500 mLの0.9%塩化ナトリウム溶液に0.5 gのバンコマイシンで洗浄する必要があります。.
2. 新しいAUSの再移植
   1. 元のカフサイトから2〜3cm離れた新しいカフサイトを選択します(図1A)。続いて、切開部を遠位に伸ばし、尿道と隣接する体体を露出させます。
   2. 海綿体のアルブギネアから球根海綿筋を含む尿道を解剖し、尿道周囲を測定します。円周は4cmよりかなり小さかった。
   3. 海綿体の外側2mmの海綿体のアルブギネアに2cmの縦切開を行い、体海綿組織が見えるまでのみ深くします(図1B、C)。
   4. 鈍骨解剖により2つの身体切開術の間にトンネルを作成し、アルブギネア内膜と球海綿筋を含む尿道周囲を測定します(図1D)。
   5. 接続チューブに沿ってポンプと貯水池を取り外します。
   6. AUSコンポーネントを準備し、コンポーネントから空気を完全に排出するようにしてください。次に、0.5gのバンコマイシンと500mLの0.9%塩化ナトリウムを混合した溶液にすべての成分を浸します。
   7. アルブギネア眼膜、球海綿筋、尿道が入った新しい4cmのカフを配置します。
   8. ポンプを元の陰嚢ディスクスペースに置きます。
   9. 外鼠径輪を開き、人差し指を使って鈍的解剖を行うことで恥骨後蓋前腔腔を作ります。次に、スポンジ鉗子を使用してこのスペースに貯水池を置きます。
   10. 0.9%塩化ナトリウム溶液22mLを充填した後、通常の方法でデバイス全体を接続します。
   11. ポンプバルブをすばやく2〜3回握って放し、カフからすべての液体が取り除かれたことを確認します。システムテスト後、ポンプの金属ブトムを数秒間押し続けて、デバイスを非アクティブ化します。最後に、10 Frカテーテルを留置します。
   12. 各切開部を3-0吸収性ポリグラクチン縫合糸で重ね合わせ、手術部位に適切な圧力を当てます。
       注意: チューブは、アクセサリキットに付属のシリコンチューブを使用して、蚊止血顎によってしっかりと保護する必要があります。止血剤を使用するときは、チューブに過度の圧力がかからないように、最初のクリックまで顎を一緒に固定してください。これらのチューブを接続するときは、抗生物質の混合を避けるために、両端を0.9%塩化ナトリウム溶液で洗浄する必要があります。

3. 術後ケア

1. 術後、感染を防ぐために静脈内抗生物質を投与します:セフロキシムナトリウム1.5gを0.9%塩化ナトリウム溶液100mLに12時間ごとに3日間混合し、オルニダゾール1.0gを0.9%塩化ナトリウム溶液100mLに24時間ごとに3日間混合します。.
2. 最初の6時間で傷の腫れの痛みを和らげるために、アイスバッグ付きの冷湿布をお勧めします。
3. 術後24時間でカテーテルを取り外してください。
4. 術後6週間でデバイスをアクティブ化します。その間、患者がパッドを使用することを許可せず、尿失禁のために一時的に陰茎クランプを使用することをお勧めします。
   注:カテーテル抜去後に尿貯留が観察されたら、10Frカテーテルでカテーテル挿入を再度行う必要があります。

Results

手術は順調に進み、患者さんは早く回復しました。感染症、浮腫、血腫、尿路硬化症などの合併症は観察されませんでした。このデバイスは、外来サービスの術後 6 週目にアクティブ化されました。6か月の短期追跡期間中、患者は腹圧性尿失禁なしにAUSデバイスを専門的に操作でき、尿道損傷や失尿は発生しませんでした(表1)。

図1:経体的アプローチ (A)新しいカフ部位は、元のカフ部位から2〜3cm遠位になるように選択されました。(B-C)長さ2cmの縦切開を、尿道の両側1〜2mmの海綿体骨のアルブギネアに...

Discussion

人工尿括約筋移植術は、SUIの治療のゴールドスタンダードであり、高い成功率と満足のいく率が報告されています⁷。Yafi らは、システマティックレビューで 79% の成功率と 90% の満足度を報告しました⁸。長期追跡調査では、機能しないデバイス、サブカフ萎縮、びらん、感染症などの合併症が一般的であると報告されました。サブカフの萎縮やびらんを発症した患者の場合、元のカフを取り外して新しいカフを再移植する方が、2つ目のタンデムカフを配置するよりも優れており、尿道へのさらなる損傷を避けることができます。これが、この患者にタンデムカフを埋め込まなかった理由でもあります。Saffarian⁹ は、ダウンサイジング手順後に排泄率の改善を報告しましたが、3.5cmのカフは依然として新たな萎縮につながる可能性のある要因である可能性があります。対照的に、Bugeja¹⁰ と彼の同僚は、サブカフ萎縮の...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0吸収性ポリグラチン縫合糸	エティコン	VCP311H	縫合
5-0吸収性ポリグラチン縫合糸	エティコン	VC433H型	縫合
人工尿道括約筋	ボストン・サイエンティフィック	800豪ドル	男性腹圧性尿失禁管理装置
セフロキシムナトリウム	Youcare Parmaceutical Group	H20063758	抗生物質
軟性膀胱鏡検査	カール・ストルツ	C-ビュー®	膀胱鏡検査
フォーリーカテーテル	海燕康源医療機器有限公司	20192140294	カテーテル
オルニダゾール	プデファーマ	H20040104	抗生物質
バンコマイシン	イーライリリー・ジャパン株式会社、セイシン研究所	JX20130179	抗生物質