方法論記事

精巣上体閉塞性無精子症を治療するための血管温存的顕微小外科縦型重積症血管隆起切除術

DOI：

10.3791/63774

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2022年5月27日

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1Department of Urology, The East Division of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 2Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 3Center for Reproductive Medicine, Affiliated Hospital of Guilin Medical University

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

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本プロトコールは、中国で容易に入手可能な単針縫合糸を用いた血管温存、縦方向重積腸硬化症切除術、安全で効果的な手順を記載しており、患者の開存性および自然な妊娠率を改善する可能性がある。

要約

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精巣上体は、閉塞性無精子症(OA)における閉塞の一般的な部位である。血管形成異常切除術は、2000年以来、精巣上体OAの治療のための重要な方法となっている。古典的な顕微鏡的血管精巣上体切除術には2つの課題があります。まず、精管および精巣上体の吻合は、二重針縫合糸を用いて行われる。しかし、中国では高品質で費用対効果の高い二重針縫合糸が不足しているため、吻合の難易度が高まり、成功率が低下しています。第二に、精管の分離は血管系を保持しないが、精管は精管、精巣上体、および精巣への血液供給において重要な役割を果たしている。これは、吻合領域および精巣上体への血液供給に影響を及ぼす。

したがって、このチームはこれらの問題に対処するために革新的な改善を行いました。中国および他の国々で購入が容易である良質で費用対効果の高い単針縫合糸は、顕微手術縦型重積症血管上顎骨摘出術に使用された。これにより、吻合の成功率を確保しながら、手術手順を最適化し、手術時間を短縮することができます。精巣上体OAの病因が中国では主に炎症性であるため、精管遅延血管を保存する外科的方法は革新的に提案された。精管および精巣上体への血液供給の保護は、血管系を分離および保護するために顕微手術鉗子を使用して最大化される。開存性は術後フォローアップで81.7%に達し、より良い外科的治療効果を示した。

概要

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不妊症のカップルの数は毎年増加しています。OAは、生殖年齢1の男性の無精子症症例の20%〜40%で発生します。精巣上体閉塞はOA症例の約30%を占め、最も一般的な閉塞部位の1つである。しかし、この割合は中国でより高いかもしれません2,3。OAの治療は、閉塞部位によって異なります。OAの一般的な原因には、精管切除術、尿生殖路感染症、尿生殖器結核、医原性傷害、および特発性閉塞が含まれる。中国におけるOAの病因は、主に尿生殖路感染症または精巣上体炎によって引き起こされる精巣上体閉塞であり、精管切除術は西洋諸国で最も一般的な病因である2,3。2種類の閉塞は、わずかに異なる外科的アプローチを必要とする。

顕微外科的血管精巣上体切除術(MVE)は、2000年以来精巣上体OAを治療するための重要な方法となっている4。MVEは、マイクロサージカルエンドツーエンドの単一尿細管吻合、エンドツーサイド吻合、三角測量、管状浸潤、および管状腸重積症技術を含む、男性マイクロサージャリーにおいて最も困難な手術である5。縦重積性血管精巣上体切除術(LIVE)は、精巣上体尿細管6、7、8のより広い開口部のためにより有利である。中国におけるこの症例(ここに提示された)の特徴に基づいて、修正された単一アーム縫合MVE技術に基づいて、改良された、船舶を温存する、修正された、単武装縫合LIVE技術が提案された。この技術は、二重針縫合糸が容易に入手できない領域で血管形成異常切除術(VE)を行うことを可能にするだけでなく、精管の血管系を維持し、正常な生理学的構造を維持する。

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プロトコル

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この研究は、孫文大学の第一附属病院によって承認された。診断基準、外科的適応症、および禁忌は、アンドロロジーの診断および治療のためのガイドラインおよび中国アンドロロジー学会および欧州泌尿器科学会の性と生殖に関する健康のためのガイドラインの専門家のコンセンサスに従っていた。女性のパートナーが妊孕性に影響を与える病状を持っていた場合、患者はこの研究から除外されます。

1. 操作のための器械

  1. 材料表に記載されている滅菌器具およびその他の機器の可用性を確保します。

2. 運用準備

  1. 手術前に腸を準備します (排便によって).
  2. 手術前に会陰皮膚を準備します(髪を剃ることによって)。
  3. 筋肉内スコポラミン(20mg)またはアトロピン(0.5mg)およびセファゾリンナトリウム(1g)を手術の30分前に100mLの0.9%塩化ナトリウム溶液と共に静脈内注入する。
  4. 脊髄 - 硬膜外麻酔を併用した後、手術台の仰臥位で患者を置く。
  5. 手術領域を1%ヨードフォアで消毒し、手術用タオルで覆う。

3. 船舶スペアリング改造シングルアームLIVE

  1. 16フレンチまたは16Frフォーリーカテーテルを挿入し、切開部位に皮膚マーカーをマークします。
  2. 3〜4cmの垂直陰嚢切開部を通して精巣を送達する。
  3. 精巣の近くの精子の横にある裾固定クランプで精管を露出させます。血管スリングを精管と精管管の間の空間に通す。血管スリングに牽引力を加え、手術顕微鏡下で微小止血鉗子で結合組織を分離し、電気ナイフで切断する。操作顕微鏡下で、微小止血鉗子で遅延血管を精管から1cm離散させます(図1)。
  4. ナイフで精管を半透明化した後(図2A)、1mLシリンジに接続した24G灌注針で希釈メチレンブルーを注射し、尿中の色素を観察し、抵抗や逆流のない0.9%塩化ナトリウム溶液を注射して、精管の開存性を確認します(図2B)。
  5. 中膜膣と精巣の接着を微小止血鉗子で分離し、中膜膣を開いた後に電気ナイフで切断する。手術顕微鏡下で精巣上体を調べ、吻合のために拡張された精巣上体尿細管の部位を選択する。この位置で眼科用はさみを使用して精巣上体チュニックの直径5mmの部分を切断する。
  6. 精巣の静脈をナイフで完全に通過させ、精巣上体近くの精管の壊れた端を絹、編組、吸収不能な縫合糸で結紮する。止血鉗子を使用して中膜膣に穿孔し、精管の孤立した部分をトンネルを通って吻合部位に到達させる(図3A)。2つの中断された8-0を使用して精管デフェレンスと精巣上体チュニックを修正ポリプロピレン縫合糸、および精管が同時にねじれていないことを確認してください。顕微鏡的バイポーラ凝固を使用して、血管遅延の出血を止め、手術野を明瞭に保ちます(図3B)。
  7. 精管デフェレンス上の4つの縫合部位にマーキングした後(精管デフェレンスのセクション上の等距離分布、 図4A)、2つのシングルアーム10−0ポリプロピレン縫合糸7を使用して、LIVE用のこの修正シングルアーム縫合技術を実行する。マイクロニードルホルダーを使用して、外側-イン方式で2本の針を別々に肛門粘膜層の下点に通し(図4A:a1、b1)、マイクロニードルホルダーを使用して胸腔内腔をわずかに拡張し、顕微鏡下で針を正確に制御する。針を内腔の後ろ壁に引っ掛けないでください(図4B)。2本の針を同じ精巣上体尿細管を通して平行かつ縦方向に動かす。
  8. 精巣上体尿細管に2本の針を置き、15°オフサルミックナイフを使用して2本の針の間を縦方向に開いた(図5A)。尿細管内の切開部から流れ出る精巣上体液を、1mLシリンジに接続された24Gの灌注針で吸引し、それを検査官に渡して精子をチェックする(図5B)。
  9. 精巣上体尿細管内の2本の針を別々に静かに引き出し、血管粘膜層の優れた点(図6A:a2、b2)をインサイドアウト方式で通過させる。精管の外耳と精巣上体チュニックを8-0で縫合する精巣上体細管から精管への精管瘤形成前の張力を低下させるポリプロピレン縫合糸を行うことができる(図6B)。
  10. 9-0ポリプロピレンの10-12の中断された縫合糸を使用して、精管の精管および精巣上体チュニックの筋肉縁を縫合する(図7)。

4. 術後ケア

  1. 患者が手術後6時間待ってから食べる前に、3日間ベッドレストを取り、立ったり歩いたりしないようにしてください。
  2. 尿生殖路感染症または精巣上体炎を避けるために、手術後に静脈内抗生物質(セファゾリンナトリウム、100mLの0.9%塩化ナトリウム溶液1g)を継続する。

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結果

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ある研究には、中国広州市の孫文大学第一附属病院で精巣上体閉塞に続発する無精子症と診断され、2017年1月から2018年12月の間に手術を受けた92人の男性が含まれていました。92人の男性の平均年齢は30.77歳±5.38歳(範囲:20-47歳)であった(表1)。すべての男性はLIVEのために二国間の船舶を撹榴し、改造された、単武装の技術を受け、平均操作時間は223.59±31.73分でした。術後の合併症または重篤な有害事象は認められなかった。定期的なフォローアップ計画が確立され、術後6週間で最初の精液分析が行われ、その後3ヶ月ごとに検査された。

この研究では、手術後18ヶ月までの自然な妊娠またはフォローアップがフォローアップのエンドポイントであった。82例(89.1%、82/92例)の追跡調査日が最終統計分析に含まれた。開存率は81.7%(67/82)であった。開存性の平均時間は4.63±3.29ヶ月(範囲:1〜12ヶ月)であり、精液は最初の開存時に精子減少症または精子無力症を明らかにした。患者の一人は未婚でした。他の配偶者の平均年齢は28.83歳...

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ディスカッション

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尿生殖路感染症および精巣上体炎は、精巣上体OAの一般的な原因である。VEは精巣上体OAを治療するための重要な方法となっており、2000年以来診療所で適用されている4。精管および精巣上体の吻合は、古典的なMVE 6,8,9の精管の血管を保存することなく、二重針縫合糸を用いて行われる。二本針縫合糸は高価で容易に入手できず、中国のほとんどの患者の病因が西洋諸国のそれと異なるため、血管保存技術の単針縫合糸が提案された。安全でより効果的なVEは、精管の血管を分離して保護し、容易に入手可能な単針縫合糸を使用し、吻合を張力フリーに保つことによって達成することができる。

古典的なMVEでは、針は精管の粘膜層を介して裏返しに配置され、これは精管の粘膜層に一定の保護効果を有する。しかし、輸入された二重針縫合糸の価格は、中国および他の多くの国で高い。国内の二重針縫合糸の品...

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開示事項

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著者らは、開示する利益相反はありません。

謝辞

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本研究は、臨床研究研修プログラム、孫文大学第一附属病院東課(No.2019002、No.2019008)、中華人民共和国国家衛生委員会財団の男性生殖遺伝学主要研究所(No.KF202001)の支援を受けた。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
0.9%塩化ナトリウム溶液広東大塚製薬有限公司21M1204希釈抗生物質、灌漑。
1mLシリンジに医療、上海K20210826希釈メチレンブルーまたは0.9%塩化ナトリウム溶液を注入
1%ヨードフォア州清風消毒製品有限公司Q / QFXD2手術領域を消毒します。
10-0ポリプロピレン縫合糸Ethicon, LLCREBBES吻合時に使用されます。
3-0ポリグラクチン910縫合糸Ethicon、LLCRGMCLH縫合術の最後に皮膚切開
5-0ポリグラクチン910縫合糸Ethicon、LLCRBMMPQ手術終了時の皮膚切開
8-0ポリプロピレン縫合糸Ethicon, LLCRDBBLS吻合時に使用されます。
9-0ポリプロピレン縫合糸Ethicon, LLCRABDTE吻合時に使用します。
F16尿道カテーテルWell Lead Medical, Guangzhou20190612手術時間が長いため、尿の排出が可能です。
マイクロ止血鉗子上海外科用器具工場W40350外科手術で使用される
マイクロはさみCheng-He、NingBoHC-A008外科手術で使用される
マイクロピンセットCheng-He、NingBoHC-A002外科手術で使用される
マイクロニードルホルダーCheng-He、NingBoHC-GN006外科手術で使用される
眼科用ハサミ上海外科用器具工場Y00040外科手術で使用される
ポリグラクチン910縫合糸Ethicon, LLCRBMMPQ手術終了時の皮膚切開。
絹編み非吸収性縫合Ethicon、LLCSB84G精管の壊れた端を結紮する
マーカーMedplusInc.21120206外科的切開部と縫合部位に印を付けます。
手術顕微鏡 Carl Zeiss S88Carl ZeissCarl Zeiss S88手術中の視界を広げます。
血管固定クランプ外科用器具工場JCZ220手術で使用される
親切します 広。。糸輸皮膚上海外科

参考文献

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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