修正血管温存顕微手術精巣上体切開術

サマリー

ここでは、顕微手術精巣上体精巣切開術において血管血管を保存するためのプロトコルを提示します。外科的安全性は、逆行性-順行性解離を使用して血管血管を保存し、血管血管を固定することによって強化されます。

要約

顕微手術精巣上体切除術(MVE)は、精巣上体閉塞の主な外科的治療法です。血管血管はMVE中に結紮されます。しかし、MVE中に血管血管を保存することは、正常な生理学的構造をよりよくシミュレートし、精索静脈瘤摘出術を受けた患者にとって意味があるかもしれない。それにもかかわらず、血管血管を保存すると、吻合の緊張が高まり、開存率に影響を及ぼし、術後出血の遅延につながるリスクが高まる可能性があります。そこで、より安全にするために、船舶を節約する新しいMVEを開発しました。手順の改善点の概要を次に示します。1)近位精巣側の血管の逆行性解離を主な方法として採用し、遠位精巣側の血管の順行性解離を、保存する家臣血管を解離するための補足として採用した。この改善により、吻合に使用される輸精管への血液供給が確保され、血管血管が長くなり、吻合の緊張が低下します。2)吻合する輸精管と輸精管の壊れた端を固定することにより、自由な血管血管が固定され、精管血管への輸精管張力の伝達の問題が解決され、血管血管出血のリスクが軽減されます。3)膣中膜を開いた後の輸精管の解離は、輸精管の動員を増加させ、新しい手順を完了しやすくします。本手技のアウトカムを評価した結果,術後合併症の有意性は認められず,開存率は従来と変わらなかった。したがって、この新しい改善された手順は、術後に満足のいく結果をもたらし、安全であると見なすことができます。

概要

精巣上体閉塞は、閉塞性無精子症の最も一般的な原因です。顕微手術精巣上体切除術(MVE)は、精巣上体閉塞の主な外科的治療法です。様々なMVE技術1,2,3,4が以前に説明されているが、Chanら^5,6によって記述された2本針縦断腸重積血管上体吻切開術(LIVE)技術は、優れた開存率を達成するためのゴールドスタンダードとして認識されている⁷。.精管血管は通常、LIVEで結紮されます。血管の結紮は手順を簡素化し、吻合の緊張を軽減し、緊張のない吻合は成功した結果を達成するために重要です。

精管動脈は主に精巣上体と精管に供給します⁸。輸精管動脈の温存が術後の開存率を改善するかどうかは不明である。ただし、MVE中に血管血管を保存すると、正常な生理学的構造をより適切にシミュレートできる可能性があります。また,精索静脈瘤摘出術を受けた患者にとっては,精索静脈瘤摘出術後の血液供給や精巣の静脈還流に血管血管系の完全性が重要な役割を果たすため,血管温存MVEを行うことは有意義であると考えられる。いくつかの研究9,10,11は、MVE中に血管を保存しようと試みており、この手順には特定の利点がある可能性があることが示唆されています。しかしながら、血管血管を保存することは吻合の操作をより困難にし、そして吻合の緊張を増大させる。さらに、輸精管の緊張が血管血管に伝達され、血管の小さな枝の術後出血を引き起こす可能性があります。その上、既存の血管温存手順は、輸精管の血液供給に影響を与える可能性があります。そこで、血管温存MVEの手術技術を改善し、より安全なものにしました。この新しい手順を、逆行性順行性解離を使用して血管血管を保存することにより、顕微手術精巣上体吻合術と名付けました。

プロトコル

この研究は、ノースウェストウィメンズアンドチルドレンズホスピタルの倫理委員会(No.2021002)によって承認されました。

1. 事前準備

1. 患者を手術台に仰臥位に置き、麻酔科医の推奨に従って麻酔を行います。
2. フィールドを消毒し、外科用ドレープで覆った後、切開部位の周りに16Frフォーリーカテーテルを挿入します。

2.変更された船舶節約LIVEの

1. 陰嚢の真ん中に3cmの垂直切開を作成し、切開部から精巣を届けます。
2. 膣中膜を開きます。輸精管と隣接する血管を慎重に解離します。解離した長さは~5cmです(図1)。
3. 手術用顕微鏡を置き、マイクロニードルホルダー、マイクロハサミ、マイクロ鉗子などのマイクロ機器を準備します。手術用顕微鏡を使用して次の手順を実行します。
4. マイクロハサミを使用して、精巣上体の尾部に直径5 mmのボタンホールを作成します。拡張した精巣上体尿細管を特定し、微小鉗子を使用して慎重に解離します。その後、吻合のためにそれを保管してください。
5. 選択した精巣上体細管に両腕11-0マイクロ縫合糸の針を2本縦方向に配置し、15°眼科用ナイフを使用して2本の針の間に精巣上体細管を縦方向に開きます。開口部の長さが精巣上体細管の縫合糸の入口点と出口点の間の長さを超えないようにしてください(図2)。
6. 細管の切開部から流れる精巣上体をスライドガラスでサンプリングし、検査官に渡して精子をチェックします。精子が見つかった場合は、精巣上体尿細管の2本の針を別々にゆっくりと引き出します。
7. 鉗子を分離する輸精管を使用して、輸精管と隣接する血管との間の隙間に穴を開けます。穿刺部位は、精巣上体尾と精管の接合部から約1cm離れています。鉗子を分離する精管の上の精管を完全に切断し、鉗子を分離する精管の下にある血管を保存します(図3)。
8. 24Gの血管カテーテルシースを遠位精巣側の輸精管内腔にカニューレ挿入し、続いて希釈メチレンブルーのボーラス注射を行います。尿の色を観察します。尿の青い染色は遠位開存性を示します。
9. マイクロハサミを使用して近位精巣側の輸精管を解離し、血管血管から分離します。血管血管への損傷を避けるために、解離が輸精管側に沿って実行されることを確認してください。解離した長さは~2-3cmである。次に、解離した輸精管を取り外し、輸精管の壊れた端を結紮します。解離中は、バイポーラ電気凝固を使用するか、または5-0絹糸を使用していくつかの小さな枝血管を結紮することによって出血を止める。この操作は逆行性解離と呼ばれます(図4 および 図5)。
10. マイクロハサミと組み合わせた鉗子を分離するデフェレンを使用して、遠位精巣側の精管を精管血管から慎重に分離します。解離した長さは~0.5 cmです。輸精管または血管血管を損傷することなく、輸精管と血管血管を分離します。この操作は順行性解離と呼ばれます(図4 および 図6)。
11. 8-0を使用して膣中膜に吻合されるように輸精管を固定します精管と隣接する血管との間の含まれる角度での微小縫合糸。固定後、輸精管の内腔が大きな張力なしに吻合部位に到達することを確認します。これは、第1段階の張力低下と見なされます。
12. 精管と精巣上体中隔の筋肉端を3-4中断8-0を使用して固定します微小縫合糸。これは、第2段階の張力低下と見なされます。
13. 精巣上体尿細管の11-0微小縫合糸の4本の針を、輸精管の切断面の4点(図7)に裏返しに通します。次いで、精管⁸への精巣上体尿細管の腸重積化を行う。
14. 精管の筋肉端と精巣上体中膜を、8-0の10-12の中断縫合糸を使用して縫合します微小縫合糸。
15. 8-0の3-4の中断された縫合糸を使用して膣中膜の輸精管の壊れた端を固定します微小縫合糸(図4 および 図8)。自由な血管血管が固定されていて動かないことを確認してください。この手術は血管血管の固定と呼ばれます。
16. 輸精管に緊張があるかどうか、保存された血管に緊張と出血があるかどうかを確認します。その後、組織の各層を順次縫合し、操作を終了する。

3.術後管理

1. 手術後1ヶ月間は性交を避けてください。
2. 手術後1週間は陰嚢サポーターまたはタイトなパンツを着用し、長時間立ったり歩いたりしないでください。
3. 感染を防ぐために抗生物質を1週間服用してください。

結果

2018年2月から2020年11月までに当センターで精巣上体切除術を施行した計51例を後方視的に解析した。吻合部張力を考慮して、修正手順は、コーパスまたは尾部精巣上体に閉塞のある患者でのみ実行され、これらの患者は現在の研究に含まれていました。術後1.5カ月で精液検査を行い,1年以上経過観察を行った.術後のフォローアップ中に少なくとも1回の精液検査の結果が出た患者の関連データが現在の研究に含まれていました。精子濃度>1 x 10⁴ 精子/ mLは、開存性が成功したと定義されました。術後合併症,特に術後1週間以内の陰嚢血腫,術後1ヶ月の運動後の陰嚢領域の痛みや不快感,術後の精巣萎縮を記録した.開存率も評価した。

51例中22例が新法で治療され,19例で術後精液中に精子が検出された.術後開存率は86.4%であった。従来の手技を施行した29例のうち,25例で精子が検出され,術後開存率は86.2%であった。両群間で術後開存率に統計学的有意差は認められなかった(P = 0.997、カイ二乗検定を使用)。両群とも回復は良好で,術後陰嚢血腫,陰嚢痛,精...

ディスカッション

血管温存顕微手術精巣上体切除術は、臨床的に重要である可能性があります。このアプローチが開存率を改善できるかどうかは確認されていませんが、正常な生理学的構造をよりよくシミュレートする可能性があり、精索静脈瘤摘出術を受けた患者にとって一定の意味があります。これは、精索静脈および輸精管静脈の保存が、精索静脈瘤摘出術後の精巣への血液供給および精巣の静脈還流にそれぞれプラスの効果をもたらすという事実に起因し得る。しかし、血管血管温存のリスクがあり、吻合の緊張を高め、術後出血のリスクを高め、動脈が輸精管から分離するため、輸精管への血液供給に影響を与える可能性があります。そこで、血管温存MVEの手術技術を改善し、より安全なものにしました。

血管血管の逆行性順行性解離を用いた血管温存精巣上体吻合術を再設計し,血管血管の固定方法を革新的に採用することで,手術の安全性を高め,吻合の緊張を緩和した。具体的な外科的改善点は以下の通りであった。まず,近位精巣側の血管の逆行性解離を主法とし,遠位精巣側の血管の順行性解離を補足として保存すべき血管を解離させた。この改善により、吻合に使用される輸精管への血液供給が...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
11-0マイクロ縫合糸寧	波医療針有限公司	211115	ダブルアームマイクロサージカルナイロン縫合糸の長さ:5 cm
15°眼科用ナイフ	pearsalls限定	72-1501	精巣上体尿細管を開く
2-0 絹編み非吸収性縫合	コーティング	1604-51	輸精管の結紮
24-Gangiocatheter シース	Melsungen AG	4253523-03	注射
5-0 絹編み非吸収性縫合	Johnson &ジョンソン	SA82G	血管の結紮
8-0微小縫合ジョンソン	&ジョンソン	W2908	アームマイクロサージェリーナイロン縫合糸の長さ:13 cm
鉗子を分離するデフェレンス	上海医療機器有限公司	JCZ210	輸精管の分離マイクロ
ハサミ	上海医療機器株式会社	WA1040	マイクロメス手術
鉗子	上海医療機器株式会社	WA3090	マイクロサージェリー手術
マイクロニードルホルダー	Shanghai Medical Instrument Co., Ltd	WA2040	マイクロサージェリー手術
手術顕微鏡	Leica Microsystems(Sch weiz) AG	M525MS3	マイクロサージェリー手術