このコンテンツを表示するには、JoVEへの購読が必要です。 または、無料トライアルをお申し込みください。

方法論記事

前方ベースの筋肉温存アプローチへの移行は、術後早期機能を改善しますが、学習曲線に関連しています

3.8K 回視聴

⸱

DOI:

10.3791/63948

⸱

2022年9月7日

1Department of Orthopaedic Surgery, König-Ludwig-Haus, University of Würzburg, 2Adventist Health Lodi Memorial

この記事について

サマリー

人工股関節全置換術(THA)のための前方ベースの筋肉温存アプローチは、学習曲線に関連しています。しかし、術後早期の臨床転帰の改善は、移行を検討する価値がある。

要約

THAの前方ベースのアプローチへの移行を検討している外科医は、学習曲線と報告された限界臨床的利益について懸念しています。したがって、前方ベースの筋肉温存アプローチ(ABMS)を使用して1人の外科医によって移植されたTHAの最初のコホートが分析されました。この研究の目的は、1)患者報告の転帰が改善したかどうか、および2)実施されたTHAの数とともに合併症率が減少するかどうかをテストすることでした。ABMSアプローチを使用した1人の外科医(2021年1月から2021年4月)の最初の30人の一次THA症例(27人の患者)に関する後ろ向きコホート研究が実施されました。これらの30人のTHAを、後部アプローチ(PA)を使用して、同じ外科医(2020年9月から2020年12月)の移行直前に行われた30人の一次THA症例(30人の患者)と比較しました。手術後6週間と6か月で得られたオックスフォードヒップスコア(OHS)、股関節障害および変形性関節症アウトカムスコア(HOOS Junior)、および忘れられた関節スコア(FJS)を比較しました。さらに、同数のTHAに基づく3つの連続したグループを、合併症の発生率と手術時間について比較しました。THA後6週間で、OHSはABMSアプローチ後に6ポイント高く(p = 0.0408)、OHSは6か月で同等でした。HOOSジュニアとFJSは、手術後6週間と6か月で類似していました。ABMSアプローチを使用した最初の10回のTHAでは、1人の患者がより大きな転子骨折を示し、1人の患者が術中に大腿骨近位部骨折を患っていました。それ以上の即時の術間または術後の合併症は発生しませんでした。手術時間は、THAの数とともに大幅に短縮されました。PAからABMSアプローチへの移行は、最初の20ケースに限定された学習曲線に関連付けられています。臨床転帰の改善の効果は、術後早期に明らかである。6か月後、THA患者はアプローチに関係なくうまくいきます。

概要

人工股関節全置換術(THA)では、外科的アプローチは、寛骨臼と大腿骨近位部を視覚化し、人工成分を安全かつ安定的に移植できるように寛骨臼と大腿骨近位部を準備するのに役立ちます1。THAの理想的な外科的アプローチは、筋肉、血管、神経の損傷のリスクと術後の不安定性のリスクを最小限に抑えながら、適切な曝露を提供します。

THAの前方ベースの筋肉温存(ABMS)アプローチは、1930年にレジナルドワトソンジョーンズ卿によって普及した筋肉間隔を利用しています2。ABMSアプローチは、股関節にアクセスするために、テンソル筋膜(TFL)と中殿筋(GM)の間の筋肉間面を利用します。外転筋は保存され、このアプローチ中に剥離しません。ABMSアプローチはGMと大転子(GT)の前部にあるため、類似しており、筋温存である直接前方アプローチ(DAA)の利点を共有しています。ABMSアプローチは患者を仰臥位にして行うことができますが、多くの外科医は、元の説明に基づいて外側褥瘡の位置を好みます3。

ABMSは、DAAと同様に、複数の手術上および術後早期の利点があります。寛骨臼の露出は優れており、寛骨臼成分の最適な位置決めを容易にする。機能回復は、筋肉の損傷が少なく、その結果、脱臼率が低いため、術後早期に速くなります4。

DAAの報告された欠点は、外側大腿骨皮膚神経(LFCN)の損傷、特別な手術台の必要性、創傷治癒の問題、および大腿骨へのより限定的な曝露です5,6。これらのデメリットを回避することで、ABMSは2004年の導入以来、欧州諸国で日常的に活用され、最近では北米でも注目が高まっています3。動機は、1)術後予防措置の必要性を否定する筋肉温存アプローチの概念7、2)外側褥瘡位で手術を行う能力、後部アプローチ(PA)を通じてTHAを行う外科医に馴染みのある安定性評価操作を可能にする、3)術中透視検査の回避8、4)DAと比較してLFCNまでの解剖学的距離の増加、および5)軟部組織の張り出しによって引き起こされる創傷治癒合併症を回避するさらなる側方切開により、外科医はABMSアプローチに移行することを決定する可能性があります。

ただし、THAのABMSアプローチへの移行を検討している外科医は、移行が最終的に患者の転帰を改善するかどうか、および移行に関連する学習曲線について懸念しています。したがって、ABMSアプローチを使用して1人の外科医によって移植された30人のTHAの最初のコホートを分析し、移行直前にPAを介して同じ外科医によって移植された30人のTHAから得られた結果と比較しました。本研究では、1)早期患者報告の結果が改善するかどうかを検証しました PAグループと比較してABMSグループで改善し、2)手術時間と合併症の発生率がTHAの数とともに減少したかどうか。

アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。

プロトコル

治験審査委員会は、匿名化された前向き収集データのこの後ろ向き研究(IRB 00060819)を承認しました。プロトコルは、アドベンチストヘルスロディメモリアルの人間施設審査委員会によって承認されたガイドラインに従いました。手順の前に患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

注:代表的な患者として、左股関節痛を有する78歳の男性の臨床経過が説明されています。彼の症状には、活動によって悪化した左鼠径部の痛みの2年間の病歴、抗炎症薬によって十分に緩和されない夜の痛み、および日常生活の制限が含まれていました。彼の最初のクリニック訪問時のオックスフォードヒップスコアは22ポイントで、股関節障害および変形性関節症の結果スコア(HOOSジュニア)は53ポイントでした。X線検査で原発性左股関節変形性関節症を認めた(図1)。

figure-protocol-1
図1:骨盤のAPX線写真は、結合に低く焦点を合わせています。 左股関節は末期の変形性関節症の典型的な特徴を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

1.診断、評価、および計画

  1. 変形性左股関節症
    注:保存的治療に失敗したため、患者はABMSアプローチを使用して左人工股関節全置換術を提供されました。
    1. 術前の計画には、AP-骨盤X線と2.5cmのX線写真校正マーカーを使用します(図2)。
    2. 転子窩から計画された大腿骨頸部切除までの距離を測定して、等しい脚の長さを復元します。適切なコンポーネントサイズを骨の輪郭に適合させて、大腿骨オフセットを復元します。

figure-protocol-2
図2:THAの計画。 左THAの計画は、X線写真を直径2.5cmの金属球に較正することから始まります。次に、術前の脚の長さの差を測定します(この例では0.7 mm)。適切なサイズの寛骨臼コンポーネント(青)は、回転中心を復元するために配置されます。理想的な大腿骨オフセット(緑色)を備えた適切なサイズの大腿骨コンポーネントは、脚の長さの違いを補正するために大腿骨近位部内に配置されます。転子窩と計画された大腿骨頸部切除術との間の距離が測定されます(この例では5.9 mm)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

2.手術の準備

  1. 手術の5日前から、クロルヘキシジン洗浄液を使用して毎日皮膚洗浄を行うように患者に依頼します。手術の前に、術前の保持領域で患者に会い、皮膚マーカーで正しい股関節側に印を付けます。
  2. 吸入麻酔薬による全身麻酔の導入と安定したバイタルサインの維持による成功の確認後、手術した股関節を上に向けて患者を外側褥瘡位置に配置します。滅菌準備とドレープを実行します。露出した皮膚をヨウ素含浸接着剤で覆います。
  3. アシスタント1の腰に滅菌弾性包帯を巻き付けてベルトを作成します。ベルトは、2つの非貫通クランプ(=カンガルーバッグ)でベルトに取り付けられた滅菌マヨスタンドカバーを保持するのに役立ちます。カンガルーバッグは、脚を患者の後ろに落としたときに無菌環境を維持します。
  4. 外科医を患者の前に、アシスタント1とアシスタント2を患者の後ろに配置します。アシスタント1をアシスタント2よりも遠位に配置して、手術中に脚を操作します。
  5. 切開部をマークします。
    1. 大腿骨近位縁または大転子(GT)および近位大腿骨の前縁を触診してマークします。中殿筋膜(GM)の前縁を触診し、これはテンソル筋膜腋筋の上にある筋膜よりもタイトです。
    2. GTの遠位2 cmから始めて、大腿骨近位部の前方境界に沿って線を引き、次にGM筋膜の前縁に沿ってわずかに前方に向きを変え、GTの近位6 cmを停止します。切開の長さは8 cmです。

3.外科的処置

  1. アシスタント1に股関節の外転を指示します。以前に作成したスキンマークに続いて、#10ブレードで皮膚を鋭く切開します。ナイフで筋膜まで切り落とし、きれいなラップスポンジを使用して筋膜を露出させます。
  2. 筋膜は血管の束(=穿孔血管)によって突き刺されています。これらの穿孔血管が筋膜を貫通するときに識別します。これらの血管は、GMとテンソル筋膜(TFL)の間の間隔を見つけます。筋膜線維の配向と平行に筋膜を遠位に開き、切開の中央部で前方に湾曲し、穿孔血管の後方にとどまる。
  3. 大転子で指触診を使用して、前方のTFLと後方の大臀筋の間の筋面を解剖します。GMに沿ってGTに向かって指を走らせます。次に、指をGMとTFLの間のスペースに前方に落とします。指が空間に入ったら、中殿筋と極小筋を後方に持ち上げて、大腿骨頸部と大腿骨頸部の後部を触診します。
  4. アシスタント1が股関節外転を保持している間に、湾曲したホーマンリトラクター(Nr.17)をカプセルの外側の後頸部の上に置き、グルテイ筋を引っ込めます。次に、TFLの下のカプセルの外側の前頸部と大腿直筋腱の反射した頭の上にまっすぐなホーマンリトラクター(Nr.7)を置きます。
  5. アシスタント1に、股関節をわずかに外側に回転させ、大腿骨頸部に沿って長手方向にHのバーを使用した電気焼灼を使用してH字型の嚢切開を行うように指示します。Hの遠位線がGTの先端と首の内側をつなぐはるか横方向にあることを確認して、カプセルを解放し、転子窩と転子間隆起をきれいにします。
  6. 電気焼灼を使用して、電気焼灼先端を持つステップとして感じられる頭と寛骨臼の縁に向かってカプセル全体を近位に通過します。寛骨臼リムで、電気焼灼を90°回転させ、寛骨臼リムに沿ってカプセルを内側および横方向に放出します。
  7. 開創器をカプセルの下に再配置し、アシスタントが脚を外転させます。アシスタント1は外旋と伸展を増加させますが、カットが完了したら遠位大腿骨の持ち上げを容易にするために、大腿骨下頸部を近位から遠位に斜めにカットします。
  8. 前部開創器(Nr.7リトラクター)を保持し、骨切り部位に配置されたキーエレベータを使用して、大腿骨頸部を手術野に水平にし、アシスタント1が股関節を過度に伸ばして骨切り術を「外す」ようにします。アシスタント1に、脚をカンガルーバッグに入れ、膝蓋骨が上を向き、脛骨が床に垂直になるように腰を外部回転させるように指示します。
  9. Nr. 17リトラクターをGTの上に再配置し、電気焼灼を使用して軟部組織から転子窩をクリーンアップします。
  10. 助手1に、大腿骨頸部が創傷からより高くなるように股関節を内転させるように指示する。転子窩の遠位の計画レベルで大腿骨頸部カットを特定します。理想的には、テンプレートを使用して、電気焼灼を使用してネックカットをマークします。次に、振動のこぎりを使用してネックカットを行います。
  11. 最初に内側の首を切り、次にGTに違反しないように注意しながら外側の首に進みます。 骨切りと把持器で大腿骨頸部の自由な骨片を取り除きます。
  12. ホーマンリトラクターを取り外し、アシスタント1に、股関節の外転とわずかな屈曲を可能にするために、マヨネーズスタンドの中立位置に脚をバッグから出すように指示します。
  13. Nr.15またはNr.17のリトラクターを後部寛骨臼の上に置きます。Nr. 15リトラクターはNr. 17リトラクターよりも幅が広いですが、形状と曲率は同等です。次に、Nr.7リトラクターを前寛骨臼の上に置きます。スパイクでカプセルを押し込みます。
  14. ホーマンリトラクターとグラスパーで大腿骨頭を取り外します。頭の下部分を押して、上から取り除きます。次に、把持器を使用してヘッドを取り外します。長いナイフを使用して唇を取り除き、寛骨臼の半球にある場合は下嚢を切開します。
  15. 寛骨臼を適切なサイズにリームし、計画されたカップの直径より1mm小さくします。次に、最終的な寛骨臼コンポーネントを40°の外転と10°-15°の前方転に挿入します。最終的なポリエチレンライナーを手動で寛骨臼コンポーネント内に配置し、次にライナーを寛骨臼コンポーネントに衝突させてロック機構にかみ合わせて挿入します。
  16. アシスタント1が脚をカンガルーバッグに入れ、股関節を外側から90°回転させている間に、大腿骨頸部の後内側側面の下に2本爪のリトラクターを置き、GTの上にNr.17リトラクターを置きます。次に、アシスタント1に股関節を伸ばして内転させるように指示します。
  17. 必要に応じて、GTの前部に沿って放出を行い、大腿骨を創傷から排出します。次に、カッターナイフと運河ファインダーで大腿骨近位部を開きます。
  18. 適切なサイズと長さにブローチし、テンプレート化されたオフセットで最終的なステムを配置します。
  19. トライアルヘッドでトライアルリダクションを実行します。股関節を減らすには、アシスタント1にわずかな牽引力を加え、外科医がヘッドプッシャーを使用してボールをソケットに誘導している間、股関節を内部で回転させるように指示します。股関節の前後の安定性を確認します。Nr.17リトラクターを後寛骨臼の上に置いて、股関節を視覚化します。縦方向および横方向の牽引力でシャックテストを実行します。
  20. 股関節を脱臼させるには、首に骨フックを置き、アシスタント1に牽引と外旋をかけるように指示します。トライアルヘッドを取り外します。カップを灌漑し、最後の頭を挿入し、腰を減らします。
  21. カプセルの外側にあるNr.17リトラクターを交換してください。非吸収性縫合糸でカプセルを再近似します。
  22. 脚がわずかに外転して外旋している間に、合成編組吸収性縫合糸で臀筋膜を修復します。皮下組織を2-0編組吸収性縫合糸で閉じ、皮膚を滅菌皮膚ステープルで閉じます。

アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。

結果

THA後6週間の時点で、平均OHSはABMSアプローチ後に35ポイント、PA後に29ポイントでした(p = 0.0408)。HOOSとFJSは、THAの6週間後、ABMSアプローチとPAの間で有意差はありませんでした。THA後6カ月時点で、アウトカムスコアに差は認められなかった(表1)。

ABMSアプローチを使用した最初の10回のTHAでは、1人の患者がテンションバンド縫合糸で治療された大転子骨折を、1人の患者が修正コーン大腿骨ステムで治療された術中近位大腿骨骨折を持っていました。それ以上の即時の術間または術後の合併症は発生しませんでした。手術時間は、実施されたTHAの数とともに、最初の10人の患者の平均113分からTHA21〜30の平均67分に大幅に短縮されました(表2)。

6週間の時点で、提示された患者のOHSは42、HOOSジュニアは85、FJSは100でした。患者は最初の4日間は歩行補助具を使用し、手術後3週間で制限なく希望の活動に戻ることができました...

アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。

ディスカッション

低侵襲手術(MIS)は、回復の速さ、失血の減少、周術期の疼痛管理の改善により、手術のすべての分野で関心を集めています。THAは、股関節の安定性を高め、術後のモビライゼーションを強化するためにMISを採用しています。ABMSアプローチは、腱筋膜と中殿筋の間の筋肉間隔を利用しますが、筋肉や腱を切開したり切り離したりすることはありません。ABMSアプローチへの移行を検討している外科医は、死体コースに参加し、理想的には最初の助手を同伴することをお勧めします。これは、彼らが重要な外科的ステップに精通するのに役立ちます 9.いくつかの重要なステップを概説する必要があります:1)不必要な筋肉の解剖を避けるために、GMとTFLの筋肉間面のすぐ後方にあるGMを覆う筋膜を切開します。2)寛骨臼と大腿骨を露出させるのに役立つ最初の嚢切開術中の適切な莢膜放出;3)大腿骨骨折のリスクを減らすために、股関節を脱臼する代わりに その場 骨切り術を行う10。

外科的技術の特定のステップは、外科医の好...

アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。

開示事項

著者は開示するものは何もありません。

謝辞

著者には謝辞がありません。

アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
30°C;オフセットマスターロックブローチハンドルLメダクタ01.10.10.461
30°オフセットマスターロックブローチハンドルRMedacta01.10.10.460
3Dプリント寛骨臼コンポーネントMedacta01.38.058DH
ACEラップ6 in140700
骨臼ライナーMedacta01.32.4048HCT
AMIS 2.0 GeneraMedacta01.15.10.0294湾曲カップインパ
クターAMIS 2.0一般トレイMedacta01.15.10.0293カップ インパクター用ドライバー
前方補助MedactaALAUX
Biolox セラミック ヘッドMedacta01.29.214
クロラプレップ 26 mLBD301185
ドレープ マヨスタンドCardianal7999
エチボンド サイズ 5エチコン103831
大腿骨ネックエレベーター3006
腿骨ネックエレベーター01.15.10.0037
オバン3M15808
ケトロラック30 mg / mLSNMED00575
Masterloc Inst(MLOCINS)メダクタ01.39S.301US
マスターロック大腿骨ステムメダクタ01.39.408
Mpactジェネラル(MPACT)メダクタ01.32S.300US
Mpactライナートライアル面変更/オフセットメダクタ01.325.305
Mpactライナートライアル面変更/オフセットメダクタ01.325.305
Mpactライナートライアルフラット/フード付きメダクタ01.32S.301
Mpactライナートライアルフラット/フード付きメダクタ01.32S.301
Mpactリーマー(MPACTの)Medacta01.32S.101USレギュラー ヘミ リーマーをハーフムーン リーマーに交換
シングル プロング 寛骨臼リトラクター、エクストラ ディープ6570-01
シングル プロング 寛骨臼リトラクター、標準6570
シングル プロング ブロード 寛骨臼リトラクター6320
ステープラー キイン プロキシメイト プラス 35 Wエチコン52686
トラネキサム酸 1 gSNMED01071
Unger Narrow Hohmann3002
Vicryl 1 CTXEthicon143836
Vicryl 2-0 CT2Ethicon9174
寛トレイ 大アイ

参考文献

  1. Melman, W. P., Mollen, B. P., Kollen, B. J., Verheyen, C. C. First experiences with the direct anterior approach in lateral decubitus position: Learning curve and 1 year complication rate. Hip International. 25 (3), 251-257 (2015).
  2. Rottinger, H. The MIS anterolateral approach for THA. Orthopade. 35 (7), 708-715 (2006).
  3. Bertin, K. C., Röttinger, H. Anterolateral mini-incision hip replacement surgery: A modified Watson-Jones approach. Clinical Orthopaedics and Related Research. 429, 248-255 (2004).
  4. Civinini, R., et al. The anterior-based muscle-sparing approach to the hip: The "other" anterior approach to the hip. International Orthopaedics. 43 (1), 47-53 (2019).
  5. De Geest, T., Fennema, P., Lenaerts, G., De Loore, G. Adverse effects associated with the direct anterior approach for total hip arthroplasty: A Bayesian meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 135 (8), 1183-1192 (2015).
  6. Christensen, C. P., Karthikeyan, T., Jacobs, C. A. Greater prevalence of wound complications requiring reoperation with direct anterior approach total hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 29 (9), 1839-1841 (2014).
  7. Leiberman, J. R., Berry, D. J. Advanced Reconstruction: Hip 2. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. (2018).
  8. Delanois, R. E., et al. The Rottinger approach for total hip arthroplasty: Technique, comparison to the direct lateral approach and review of literature. Annals of Translational Medicine. 5, Suppl 3 31(2017).
  9. Martin, R., Clayson, P. E., Troussel, S., Fraser, B. P., Docquier, P. L. Anterolateral minimally invasive total hip arthroplasty: A prospective randomized controlled study with a follow-up of 1 year. The Journal of Arthroplasty. 26 (8), 1362-1372 (2011).
  10. Laffosse, J., et al. Learning curve for a modified Watson-Jones minimally invasive approach in primary total hip replacement: Analysis of complications and early results versus the standard-incision posterior approach. Acta Orthopaedica Belgica. 72 (6), 693(2006).
  11. Chen, D., Berger, R. A. Outpatient minimally invasive total hip arthroplasty via a modified Watson-Jones approach: Technique and results. Instructional Course Lectures. 62, 229-236 (2013).
  12. Rottinger, H. Minimally invasive anterolateral surgical approach for total hip arthroplasty: early clinical results. Hip International. 16, Suppl 4 42-47 (2006).
  13. de Jong, L., Klem, T. M., Kuijper, T. M., Roukema, G. R. The minimally invasive anterolateral approach versus the traditional anterolateral approach (Watson-Jones) for hip hemiarthroplasty after a femoral neck fracture: an analysis of clinical outcomes. International Orthopaedics. 42 (8), 1943-1948 (2018).
  14. Müller, M., Tohtz, S., Dewey, M., Springer, I., Perka, C. Evidence of reduced muscle trauma through a minimally invasive anterolateral approach by means of MRI. Clinical Orthopaedics and Related Research. 468 (12), 3192-3200 (2010).
  15. Kawarai, Y., et al. Does the surgical approach influence the implant alignment in total hip arthroplasty? Comparative study between the direct anterior and the anterolateral approaches in the supine position. International Orthopaedics. 41 (12), 2487-2493 (2017).
  16. Batailler, C., et al. Total hip arthroplasty using direct anterior approach and dual mobility cup: safe and efficient strategy against post-operative dislocation. International Orthopaedics. 41 (3), 499-506 (2017).
  17. D'Arrigo, C., Speranza, A., Monaco, E., Carcangiu, A., Ferretti, A. Learning curve in tissue sparing total hip replacement: Comparison between different approaches. Journal of Orthopaedics and Traumatology. 10 (1), 47-54 (2009).
  18. Rothwell, A. G., Hooper, G. J., Hobbs, A., Frampton, C. M. An analysis of the Oxford hip and knee scores and their relationship to early joint revision in the New Zealand Joint Registry. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 92 (3), 413-418 (2010).
  19. Devane, P., Horne, G., Gehling, D. J. Oxford hip scores at 6 months and 5 years are associated with total hip revision within the subsequent 2 years. Clinical Orthopaedics and Related Research. 471 (12), 3870-3874 (2013).
  20. Alexander, C., et al. Augmented reality for acetabular component placement in direct anterior total hip arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 35 (6), 1636-1641 (2020).

アクセスが制限されています。このコンテンツを表示するにはログインするか、トライアルを開始してください。

再版と許可

タグ

人工股関節全置換術後方アプローチ外科的学習曲線患者報告アウトカム股関節機能障害スコア変形性関節症アウトカムスコアフォーゴットンジョイントスコア関節包リリース大腿骨頸部骨切り
前方ベースの筋肉温存アプローチへの移行は、術後早期機能を改善しますが、学習曲線に関連しています
お問い合わせ
図書館に推薦する

プライバシー

利用規約

ポリシー

著作権 © 2026 MyJoVE Corporation. 無断転載を禁じます。