このプロトコルは、肺冷却急速回復技術と腹部正常熱局所灌流を組み合わせて、制御された心収縮期ドナーの腹部移植片調達を行い、ドナープールを拡大するための安全で有用な方法です。
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この記事について
サマリー
要約
循環器死後の管理された寄付(cDCD)は、世界中でドナー数の増加に貢献しています。過去数年間に発表された経験は、cDCDからの肺移植後の結果が脳死ドナーからのものと類似していることを確認しています。しかし、収縮期ドナーからの肺の利用率は低いままです。いくつかの理由が関係している可能性があります:異なる死前介入を持つ国やセンター間の異なる法的枠組み、調達前の不十分な肺ドナーケア、またはcDCDの手順とプロトコルの経験不足さえ。
当初、cDCDの胸部および腹部臓器の調達には迅速回復技術が一般的に採用されていましたが、過去10年間で、体外膜型人工肺装置による腹部正常熱局所灌流(ANRP)が腹部臓器への血流を回復させる有用な方法となり、移植前の品質改善と機能評価が可能になりました。これにより、寄付手順がより複雑になり、二重温度による移植片の損傷について疑問が生じます。
この記事の目的は、マーストリヒトIIIドナーとの単一のセンターの経験に基づくプロトコルを説明することです 胸部の肺冷却の急速な回復と腹部の正常熱局所灌流。生前介入と肺調達手順のテクニックに焦点を当てたヒントとコツが説明されています。これは、手順の複雑さが増しているにもかかわらず、専門家がこの組み合わせた技術を使用することへの抵抗を最小限に抑え、他のドナーセンターにそれを使用することを奨励するのに役立つ可能性があります。
概要
循環器死後の寄付(DCD)は、管理されていないドナーでスペインで始まりました。1996年、DCDに関する最初の全国コンセンサス文書が、循環器死後の管理されていない寄付の実践のガイドとして公開されました1 (uDCD)、循環死後の管理された寄付(cDCD)のモラトリアムも設定されました。2012年に、uDCDとcDCDの両方の実践の基礎と法的枠組みを確立する新しいコンセンサスが出現しました2。現在、スペインはDCDで最も活発な国の1つであり、循環器死後のドナーの割合が世界で最も高くなっています3。このタイプのドナーは、2021年の国内の総ドナーのほぼ35%を占め、uDCDは著しく減少し、ドナーはもっぱらcDCD4です。
cDCDにおける臓器調達は、超迅速回収技術5を用いて行われるのが一般的である。死亡宣言後、非接触期間が経過すると、急速な胸骨切開術および開腹術が行われる。腹部大動脈と肺動脈をカニューレ挿入し、腹部と胸部臓器を保存するために冷灌流液で洗い流し、さらに局所冷却を行ってから回収します6。この状況では、cDCDは、生命維持療法の中止後の温虚血の予測不可能な結果によって特徴付けられる。苦痛....
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プロトコル
これらの介入は、集中治療室(ICU)のベッドサイドで行われます。このプロトコルは、マルケスデバルデシージャ大学病院倫理委員会のガイドラインに従い、寄付手続きに関するスペインの法的枠組みに準拠しています。研究手順のビデオ録画について、近親者からインフォームドコンセントが得られた。cDCDは、致死性脳損傷または末期心臓または神経変性疾患の患者で考慮され、生命維持療法(WSLT)を中止する決定が下されました。除外基準と肺評価は、脳死ドナーの場合と同じです(表1)。
1.ドナーへの生前介入
- ヘパリン化:300〜500 UI / kgのヘパリンのボーラスをドナーに静脈内投与します。.
- カニューレ挿入
注:カニューレ挿入は心臓血管外科医によって行われ、無菌の手順です。- 必要なすべての機器(ECMOキットと手術器具)、電気焼灼および吸引システムを備えた滅菌計装テーブルを準備します。
- 選択した鼠径部に消毒液と滅菌ドレープで手術野を準備します。
- 23番の刃で8〜10 cmの縦方向の切開を行い、電気焼灼とLigaクリップで出血を制御します。開創器で創傷縁を分離し、解剖を進めて大腿動脈と静脈を露出させます。出血制御のために血管ループで両方の血管を受け入れます。
- 血管のサイズに応じて適切なカニューレの直径を選....
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結果
マルケス・デ・バルデシージャ大学病院で行われた30件の肺移植について、過去2年間、2020年と2021年にcDCDドナーから得られた肺を用いて記述分析を行った。ドナーとレシピエントの人口統計学的特徴、技術データ、術後転帰、および短期的な結果がここに提示されています。これらの結果は、カテゴリ変数の絶対数とパーセンテージとして、連続変数の中心傾向と分散の尺度として表示されます。コルモゴロフ-スミルノフ検定は、データの正規分布を検定するために使用されました。
ドナーの特徴と技術データ
表2 は、ドナーの人口統計学的特性と技術データを示しています。ドナーの半数は男性で、年齢の中央値は56.5歳でした。喫煙歴のある人はわずか16.7%でした。脳損傷はほとんどの場合、出血(53.3%)によって引き起こされ、次に無酸素症(23.3%)、および外傷(3.35%)が続きました。その他の原因には、筋萎縮性側索硬化症患者における生命維持療法の中止が含まれていました。ドナーのICU滞在と人工呼吸器の期間の中央値は6日でした。動脈血中.......
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ディスカッション
cDCDにおけるARNPとの同時肺冷灌流の使用は2014年に最初に発表されましたが、この経験はほとんど説明されていません25,26,29。さらに、使用される技術に関係なく、cDCD肺の利用率はほとんどの国で低いままです。
このプロトコル内の重要なステップは、生前介入の使用です。冠状動脈および脳灌流がANRPで回復しないようにするための特定の方法論。二重温度による移植片への傷害の最小化;腹部臓器灌流を確実にするためにECMO装置内の適切な流れを維持するという目標。
生前の介入はスペイン語のプロトコルで考慮されています。必須ではありませんが、死前のヘパリン化とカニュレーションは、腹部臓器の機能的な温虚血時間を短縮するだけでなく、死亡宣言後のカニューレ挿入のために大動脈にアクセスする必要性を回避することもできます。生前の操作がある場合は、適切に説明.......
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開示事項
著者は、利益相反はないと宣言しています。
謝辞
著者らは、マルケス・デ・バルデシージャ大学病院の肺移植プログラムに関与しているすべてのメンバーを認めています。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| バイアル 5 mL ヘパリン 1000 UI/mL | ROVI | ドナーヘパリン化 | |
| 用<ストロング> ECMOキット(カニューレ挿入用材料) | |||
| 動脈圧ライン | BEXEN MEDICAL | 137.15 | 動脈圧ライン ポル橈骨動脈および大腿カニューレ |
| 包帯ハサミ | SURGIMEDIC | BC-881R | ECMOライン |
| を切断するためのせん断バイオメディカス静脈カニューレ 21 Fr (7.0 mm) x 27.5 in (69.9 cm) | MEDTRONIC | 96670-121 | 静脈カニューレ |
| Clhorhexidine solution 2% | 消毒液 | ||
| ECMOデバイス Maquet Rotaflow | Maquet, Rasttat, Germany | ECMOシステム | |
| 電気焼灼ハンドル | DEXTRO | SW12200 | |
| EndoReturn 動脈カニューレキット 21-23F | Edwards Lifesciences | ER21B、ER23B | ECMO接続へのドブレルーメンを備えた動脈カニューレと大動脈閉塞バルーンの導入 |
| Ethicon LigaClip med/short 20チタン中 | ETHICON | MCS30 | 鼠径部解剖中の出血を制御するためのLigaclips |
| Ethicon LigaClip med/short 20チタン小型 | ETHICON | MCS20 | Ligaclips 鼠径部解剖 |
| 中の出血を制御するための挿入キット Bio-medicus 180cm | MEDTRONIC | 96551 | ECMOカニューレ用挿入キット、カテーテル、金属ワイヤーガイド、拡張器付き |
| 灌漑梨 | MEDLINE | DYNDE 20125 | 生理食塩水とパージECMOラインを充填する梨 カニューレとの接続部位で |
| ルアーコーンシリンジ 50cc | CARDIONATUR | 60ML | 生理食塩水入りシリンジで閉塞バルーン |
| を充填Mersilk no 1, LR-60 CONV, 75 cm | ETHICON | W562H | ECMOカニューレ固定用シルクカーブ縫合 |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | 大腿骨血管または血管縫合糸の財布紐用ポリプロピレン縫合 |
| Prolene 5/0, 60 cm | ETHICON | 8325 | 血管縫合用ポリプロピレン縫合 |
| Prolene 5/0, 90 cm | ETHICON | 8720 | 血管縫合用ポリプロピレン縫合糸 |
| リライアントステントグラフトバルーンカテーテル 12F | メドトロニック、アイルランド | AB46 | 大腿動脈から導入された大動脈閉塞バルーン。それはendoclamp |
| メスの刃として使用される 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Scapelの刃 no 23 | INTRAVEN | 150023 | |
| シリコーンチューブ | IBERHOSPITEX | 0027224-P | 吸引システムを接続するシリコーンチューブ |
| Sofsilk 編組シルク no 1 ストランド | COVIDIEN | L-12 | 結紮または出血制御のためのシルクストランド |
| Sofsilk 編組シルク no 3ストランド | COVIDIEN | L-115 | 結紮または出血制御用シルクストランド |
| ストレートコネクタ 3/8インチ x3/8インチ ルアーロック付き | ANDOCOR | 04CS0022 | 動脈カニューレをECMOラインと接続するピースと、圧力ラインおよび採血用の3ウェイストップコック |
| サージカルパッドパック | TEXPOL | 146500 | |
| サージカルステープラー | COVIDIEN | 8886803712 | 手術創を閉じるためのステープラー |
| 三方ストップコック | BD CONNECTA | 394501 | 遠眼カニューレと圧迫ラインを接続する三方ストップコック |
| 血管ループ 大 | のMEDLINE | VLMAXR | 出血抑制のための血管ループ。 |
| 血管ループ 小さな | MEDLINE | VLMINR | 大腿動脈と静脈を包み込み、出血をコントロールするための血管ループ。 |
| ヤンカウアー 吸引端子 50 V | DEXTROMEDICA | 349701 | 手術中の吸引用吸引端子 解剖 |
| カニューレ挿入用手術用ツール | |||
| Adson retractor 20 cm and 33 cm | |||
| 大動脈クランプ | |||
| ボイドはさみ 18 cm | |||
| 解剖鉗子顎なし 21 cm | |||
| ファラボフ リトラクター 小さな | |||
| メイヨーはさみ ストレート 14 cm と 16 cm | |||
| Metzembaum はさみ 18 cm、20 cm と 23 cm | |||
| 蚊の鉗子 straigth と湾曲 | |||
| ニードルホルダー 18 cm と 23 cm | |||
| ラス解剖鉗子 15cm | |||
| メス ハンドル No 23 および No 21, 21 cm | |||
| 外科用ディスセクター 23 cm | |||
| MATERIALS FOR LUNG PROCUREMENT | |||
| 10 cc syringe | BD DISCARDIT | 309110 | |
| Alprostadil 500 mcgs 注射液 | PFIZER | 肺保存液を注入したプロスタグランジン | |
| ディスポーザブルGIAカートリッジ Steril 6/Ca | MEDTRONIC | 1141634 | |
| ディスポーザブルGIAステープラー 60/3.8 3/Ca | MEDTRONIC | 2802122 | 気管・気管支分裂用ステープラー |
| フォーリーカテーテル 18 Ch Folysil | Folysil, Coloplast | AA6118 | 尿道カテーテルを逆行性灌流 |
| のためのカニューレ肺静脈に使用肺保存液 Perfadex 1000 mL | Medisan, Uppsala, Sweeden | 19811 ( 10 ユニットの箱) | 肺保存液 |
| Mersilk no 1, LR-60 CONV , 75 cm | ETHICON | W562H | 心膜縫合糸用絹湾曲縫合 |
| 小児静脈カニュー | SORIN GROUP | V132-12 | 肺動脈カニューレ挿入用カニューレ |
| Prolene 4/0 | ETHICON | W8355 | 肺動脈の財布紐用ポリプロピレン縫合 |
| メスブレード no 11 | INTRAVEN | 150011 | |
| Sofsilk編組シルク no 1 ストランド | COVIDIEN | L-12 | 止血帯で動脈カニューレを固定するためのシルクストランド |
| Sofsilk 編組シルク no 3 ストランド | COVIDIEN | L-115 | 血管結紮用シルクストランド |
| 滅菌バッグ | 肺を保管および保管します。 | ||
| Straigthコネクタ1,4インチ/1,4インチルアーロック付き | ANDOCOR | 04CS0032 | 肺動脈動脈カニューレと保存ラインとプロスタグランジン用三方ストップコックを接続するピース |
| 三方ストップコック | BD CONNECTA | 394501 | ファルテリアカニューレを圧力ラインで接続する三方ストップコック |
| 灌漑用ウロマチックセット ダブルリード | メディセーブ | TRC4007N | 肺保存液用灌漑システム |
| 灌漑用ウロマティックセット シングルリード | メディセーブ | TRC4002 | 肺保存液用灌漑システム |
| <ストロング> 肺調達用手術用ツール | |||
| 大動脈クロスクランプ | |||
| 電池式手術用鋸 | |||
| クーリー血管 | |||
| 解剖鉗子 18 cm と 27,9 cm | |||
| フィノキエット 胸骨リトラクター | |||
| Metzembaum はさみ 20 cm と 23 cm | |||
| 蚊の鉗子は湾曲 12,5 cm | |||
| 血管クランプ | |||
| <ストロング> 腹部臓器用手術器具調達 | |||
| Adson関節式リトラクター | |||
| アリス鉗子 16cm | |||
| 大動脈クロスクランプ | |||
| ボイドハサミ 17cm | |||
| カストロビエホ ニードルホルダー | |||
| クーリー 血管クランプ | |||
| クリール鉗子湾曲 18cm | |||
| デイビス開創器 24.5cm | |||
| DeBakey解剖鉗子 19.7cmおよび24.1cm | |||
| DeBakey血管クランプ | |||
| 解剖鉗子18cmおよび27.9cm | |||
| デュバル鉗子23cm | |||
| ファラベウフ開創器 | |||
| 腎臓トレイ300ccと500cc | |||
| ッヘル鉗子straigth 18 cm | |||
| ランゲンベックリトラクター21 cmと23 cm | |||
| メイヨーはさみstraigthと湾曲、17 cm | |||
| 蚊鉗子straigthと湾曲、12.5 cm | |||
| ドルホルダー15 cm、18 cm、23 cmそして23センチ。 | |||
| ピーン鉗子16cm | |||
| ポッツはさみ19cm | |||
| チェスター鉗子湾曲24cm | |||
| ロチェスター鉗子straigth24cm | |||
| ラス解剖鉗子15cmと20cm | |||
| メスハンドル | |||
| Senn-muellerリトラクター16 cm |
参考文献
- Matesanz, R. Spanish National Consensus Document on the recovery of organs from non-heart beating donors. Nefrología. 16, 48-53 (1996).
- Donation after circulatory death in Spain: State of the art and recommendations. Consensus Document 2012, Organización Nacional de Trasplantes. , Available from:
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