天然オリフィス検体抽出による大腸癌に対する単一外科医、3ポート、腹腔鏡下切除術の臨床応用

自然オリフィス標本抽出手術(NOSES)は、腹腔鏡またはロボット技術に依存する開腹手術および従来の腹腔鏡手術に対する修正されたアプローチです。その主な利点には、入院期間の短縮、創傷合併症や術後の痛みの軽減、腸機能の回復の早さ、美容的および心理的効果の向上などがあります。NOSESの間、手術標本は、腹壁¹の補助切開を必要とせずに、自然の開口部(直腸または膣)から取り出される。「大腸腫瘍に対するNOSESに関する専門家のコンセンサス(2019年版)」では、5ポート法によるNOSESを推奨しています^2,3。

大森ら4^は、胃 がんの治療に初めて縮小ポート腹腔鏡手術(RPLS)を適用しました。2016年、Kimらは、多孔性縮小腹腔鏡手術が大腸癌の治療に技術的に実現可能かつ安全であり、術後の痛みの点で従来のマルチポート腹腔鏡手術(CMLS)に匹敵することを提案しました⁵。Ohらは、2年後、RPLSと従来のマルチポート腹腔鏡手術(MPLS)を受けたS状結腸がん患者の周術期の臨床転帰について議論しました。この結果は、1人の外科医、3ポートの腹腔鏡下根治的S状結腸摘除術が、良好な腫瘍特性を有する患者にとって実行可能で安全な外科的選択肢であることを示唆し^た6。しかし、S状結腸がんや高直腸がんの手術やNOSESによる検体採取は、術中の分離時に他の助手の助けを借りずに、主に1人の主治医によって行われていました。

現在、NOSESに関する報告はまだ少ないです。NOSESでは、主に腫瘍の位置、標本採取の方法、および外科医の能力に依存するアンビルシートの配置と固定が困難な場合があります。現在、固定押出法、逆穿刺法、スネア結紮法、手動巾着紐縫合法など、多くのアンビル固定法が提案されている。それぞれの方法には、独自の長所と短所があります。この研究では、NOSESによるS状結腸または高等直腸癌に対して単一外科医、3ポート腹腔鏡手術を受けた10人の患者の臨床データを後ろ向きに分析し、この手術の安全性と実現可能性を調査しました。外部アンビルシートのセルフトラクションと固定方法が創造的に改善され、アンビルシートの配置後に手動での巾着紐縫合糸の固定に使用できるようになりました。無腫瘍無菌の原則に従うと、吻合部の漏出や出血のリスクを効果的に回避でき、この外科的処置は一次病院で広く促進される可能性があります。

この研究におけるすべての腹腔鏡下手術および術後治療は、中国中山大学第一附属病院の腹腔鏡手術倫理委員会によって確立されたガイドラインに従って行われました。研究計画書と内容を全患者に説明し、インフォームドコンセントを得た。この研究は、病院の倫理委員会の指導の下で実施されました。

1. 症例の選択基準

1. S状結腸または高直腸腺癌(肛門から10〜15 cm)と診断された患者を含め、研究でNOSESを使用した単一外科医、3ポート腹腔鏡検査を受けました。次の選択基準を採用します。
   1. 術前の結腸内視鏡検査と病理学的検査により、S状結腸または高直腸腺癌の診断を確実にします。
   2. コンピューター断層撮影法(CT)および磁気共鳴画像法(MRI)検査を強化して、周囲組織への腫瘍浸潤、または遠隔転移による腸閉塞を明らかにしないことを確認します。
   3. 腫瘍の周囲長が<5cmであることを確認してください。
   4. T ステージが ≤T4a であることを確認します。
   5. 患者が主要な臓器疾患を患っておらず、外科的治療に耐えられることを確認してください。
   6. 患者が過度の肥満または腸間膜肥大(BMI<35 kg >2)を持っていないことを確認してください。
   7. 患者が以前に腹部手術を受けておらず、骨盤底癒着がないことを確認してください。

2.手術の準備

1. 手術の3日前に経口下剤とスラグフリーの半液体または液体食品および経口化合物ポリエチレングリコール電解質粉末(137.12 g)を投与して、患者に腸手術の準備をします。.
2. 手術の前夜と早朝に浣腸を行います。
3. 患者を修正結石切開位置に置き、頭を15°〜20°下げ、体を右側に15°傾けます。

3.外科的処置

1. 3穴のトロカール挿入を行うには、臍の下に10mmの切開を行い、10mmのトロカールを挿入します。右臍と上前腸骨棘をつなぐ線の上の12mmの切開部に12mmのトロカールを挿入します。次に、右平らな臍の上の5mmの切開部に5mmのトロカールを挿入します。後者の2つの穴は、操作穴と見なされます。
2. 腹腔の定期検査後、上腹部肝と横隔膜腹膜を検査し、腹腔を反時計回りにチェックします。腫瘍と隣接する構造の位置を調べます。吻合針を使用して子宮(女性患者の場合)を腹壁の前面に吊り下げ、手術野を拡大し、単一の外科医の手術を支援し、膣からの標本の除去とホッチキスシートの挿入を容易にします。
3. S状結腸とその腸間膜を解離し、通常は最初に左側を解放するか、内側解離アプローチを使用して、トルト筋膜とゲロタ筋膜の間の解剖面を露出させます。
   注:ただし、メサンギウム肥大またはアシスタントの助けの欠如により、手術野を完全に露出させることは困難な場合があります。したがって、この研究では横方向の分離アプローチが好まれました。
4. トルトの頭側腔を拡大し、下腸間膜動脈と静脈を結紮します。S状結腸中結腸の外側を解放した後、内側アプローチを採用します。次に、胃鉗子で腸間膜を持ち上げて腸間膜接合部を露出させ、253および216グループのリンパ節の解剖を含め、十二指腸の水平セグメントに達するまで下から上に解離します。下腸間膜動脈を露出させた後、血管を結紮して膵臓の下部に達するまでトルトの空間を拡張し、次に下腸間膜静脈を高い位置で結紮します。
5. トルトのスペースを尾側に広げ、下メサンギウムを自由に引き上げます。左手の動きに注意を払います:腸鉗子の微小外旋を行い、近位結腸を後方および上方に引っ張ります。下腹部神経を適度な張力で保護しながら露出させる。腸間膜を適切に分離した後、腫瘍部位からの距離に応じて、切除のために直腸の下の腸間膜を分離し、裸の腸になります。
   注:外側腸間膜が最初に解離されるため、下腸間膜が解放されると、胃鉗子を使用してS状結腸をスムーズに持ち上げることができ、緊張を示すために適切に露出します。
6. 腸切除の範囲を決定するには、まず8〜10 cmの長さの絹糸を in vitroで準備し、腫瘍の上端にある絹糸で腸管の近位切除の位置をマークします。近位腸管を解離し、超音波メスを使用して露出させます。内視鏡的リニアカットステープラーを使用して、裸腸管の近位端と遠位端を順番に切除します。
7. ホッチキスアンビルシートの挿入と試料の取り外し
   1. 直腸から標本を取り出すときは、遠位直腸断端が洗い流されていることを確認してください。遠位直腸断端を切開し、その下に清潔な内視鏡的ガーゼを置き、術野の汚染を防ぎます。
   2. 検体が膣から取り出されたら、助手に膣を洗浄してもらい、腸圧プレートを挿入します。次に、腸圧板の指導の下で膣を3〜4cm切開します。直腸または膣をヨードフォアガーゼで繰り返し消毒します。
   3. 腫瘍の播種や直腸や膣の汚染を防ぐために、検体回収中の保護として、12mmのトロカールを介して検体バッグを腹腔に挿入します。このプロセスでは、ステープルアンビルの汚染を避けるために、最初にステープルアンビルを配置し、次に試験片を取り出します。
8. 膣壁と直腸断端の縫合
   1. 膣壁を3-0の抗菌ポリジオキサノンで直接縫合します。直腸断端を縫合した後、糸を持ち上げ、内腔切断および閉鎖装置で直腸断端を再度閉じて、汚染および吻合部漏出の可能性を回避します。
9. 近位腸へのホッチキスシートの配置
   1. 近位腸管を切開し、2〜3 cmの切開を拡大し、ヨードフォアガーゼで定期的に滅菌します。アンビルを置き、結び目のない腸管を3-0ポリグラクチンで縫合します。
10. 腸吻合と強化ステッチ
    1. 肛門を通して腸の定期的なエンドツーエンドの吻合を行います。リングステープラートリガーハンドルを肛門に挿入し、ステープラートリガーハンドルのセンターピアス装置を突き刺し、近位ステープラーのセンターロッドをネイルシートに接続し、近位端と遠位端近くの腸壁を回転させます。
    2. 吻合レンチをしっかりと押して、切断と吻合を完了します。
    3. 吻合部の全周を4-0ノットフリーパターンで縫合します。
11. 腹腔を洗い流し、ドレナージチューブを配置し、骨盤の左側または右側にゴムチューブを配置します。

回腸遠位予防的ストーマを有する患者はいなかった。6例の検体を直腸から、4例の検体を膣から採取した。平均手術時間は169.5±35.6分、平均出血量は40±13.3mL、術後平均排気時間は43.2±22.1時間、平均リンパ節切開数は13.1±8.6、平均入院日数は13.2±3.6日であった。手術後に吻合部の漏出や肺・腹部感染症は発生しませんでした。中央群で合計5.0±4.0リンパ節、中群で3.8±2.9リンパ節を解剖した。中分化型腺がんの症例は9例で、低分化型腺がんの患者はいなかった。平均腫瘍の大きさは3.6cm±1.3cmであった(表1)。

この研究では、単一外科医、3ポート腹腔鏡検査のトロカールの挿入は比較的固定されていましたが、非常に重要です。トロカール間の距離が近すぎると、操作の実行が困難になりました(図1A)。観察穴には10mmのトロカールを選択し、観察のために臍の上または下に配置しました。主操作穴の大きさは12mm、補助操作穴の大きさは5mmで、2つの穴の間隔はこぶしほどの大きさが理想的でした。外科医長は患者の右側に立ち、鏡ホルダーは患者の頭の右側に、器具看護師は患者の左端に立ちました(図1B)。

単一外科医、3ポート、腹腔鏡手術の限界と治療の根治性を考えると、主な論争は、根治の要件を満たすことができるかどうかです。適切な腸切除とリンパ節完全郭清は、根治手術の基本要件です(図2A、B)。S状結腸癌や高等直腸癌に対する単一外科医、3ポート腹腔鏡下根治的切除術では、リンパ節郭清は難しくないと考えています。画像と動画から、(1)リンパ節郭清は技術的に可能であり、腹腔鏡下技術に熟練した外科医は、重要な血管の表面であっても、解剖学的グループ216および253のリンパ節を簡単に解剖できると結論付けました。 図3 はまた、この腹腔鏡下手術がリンパ節郭清の基準を満たしていることを示唆しています。(2)第216群と第253群のリンパ節を腹部大動脈より上に切開した。筋弛緩剤、適切な体位、ガーゼの使用の助けを借りて、1回の手術でも露出しました。

1人の外科医、3ポートの腹腔鏡手術には、助手の不足や緊張など、いくつかの制限があります。さらに、膜解剖層の優先順位付けを達成できるかどうか、または神経機能を保護することができるかどうかは不明です。この研究の外科医は、従来のマルチポート腹腔鏡手術(CMLS)の層優先の原則に従い、助手の助けを借りて手術を行いました。しかし、助手の助けが足りず、1人の外科医、3ポート、腹腔鏡手術では緊張が不十分であったため、側方(左)アプローチが優先されました。まず、左腸間膜とS状結腸の腹壁の接合部を分離し、尿管を露出させた後、ガイドとして尿管の外側にガーゼを留置した(図3A)。その後、内側および外側のアプローチを使用して、トルトの空間を開き、尿管を露出させました(図3B)。この過程で、S状結腸と骨盤側壁の間の癒着または接続が優先的に解放され、特に肥満患者の場合、S状結腸間膜を認識することの困難さが軽減されました。内側アプローチを使用すると、過剰なS状結腸メソコロンが沈み込み、層の操作が困難になる可能性があります。

S状結腸がんまたは直腸がんの患者を治療する際の手術では、神経機能の保護が手術の焦点となります(図4A)。明瞭な腹腔鏡下ビューの下で、オペレーターは近位腸管を可能な限り高く持ち上げて、左手の腹腔鏡下腸鉗子を合理的に使用して緊張を広げ、それによって下腹神経を保護しました。

吻合部の補強は、吻合部の漏出を減らすための重要なステップです。従来の5ポート腹腔鏡手術では、外科医は軽度および超低温の直腸がん患者にのみ予防的瘻孔を行った。吻合部ストーマは、典型的にはS状結腸および高等直腸癌の患者で補強された(図4B)。右遠位腸の「角」は、前吻合部が縫合されたときに埋め込まれる可能性があります。主な吻合部漏出は、主に吻合部ストーマの背後で発生しました。また、1人の外科医による3穴手術では、吻合部ストーマの前面と背面に補強縫合糸を挿入することで、吻合部の漏出を効果的に防ぎました(図5)。

アンビルシートの配置と固定は、この腹腔鏡手術で最も困難なポイントでした。従来の留置および固定方法には、固定押出、逆穿刺、スネア結紮、および手動の巾着紐縫合が含まれます。逆穿刺法は、通常の2人5穴腹腔鏡手術では比較的容易であったが、アンビルシートが近位腸管に滑り込む可能性があり、穿刺を押し戻すことが困難であった。1人の外科医による3穴の手術でも同じことが起こったため、外科医は手動で巾着の紐を縫合しました。しかし、近位腸管は切断後に揺れやすいため、アンビルシートを留置した後の縫合や固定が困難でした。以前は、この操作には多くの時間がかかりました。しかし、近位アンビル留置後の縫合糸固定に用いた in vitro アンビルの自己牽引・固定法を創造的に改良した(図6A、B)。

手術後、患者はすぐに回復し、従来の5穴手術と比較して、通過ガスや排便時間に差はありませんでした。手術中は無腫瘍不妊の原則に従い、手術後の腹部感染症の明らかな増加はありませんでした。患者は、 図7に示すように、3つの穴に術後の腹部創傷しかありませんでした。したがって、この外科的治療は真に低侵襲でした。

図1:3穴トロカール挿入と外科医の位置。 (A)3穴トロカール挿入。(B)ミラーホルダー(1)、主任外科医(2)、助手、器具看護師(3、4)の位置。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図2:腸切除とリンパ節郭清。 (A)216群のリンパ節の解剖。(B)下腸間膜動脈の結紮。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図3:トルトの空間の拡張。 (A)側方アプローチを優先し、尿管を露出させた。(B)内側アプローチを使用して、トルトの空間を開き、尿管を露出させました。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図4:吻合部ストーマの神経保護と補強。 (A)神経保護。(B)吻合部ストーマと右遠位腸の「角」の補強を埋め込むことができます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図5:吻合部ストーマの裏側にある補強縫合糸。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図6: In vitro アンビルの自己牽引と固定。 (A)絹糸は12mmのトロカールから引き出され、近位腸管は外部牽引によって安定します。(B) in vitro の絹糸の外部牽引の後で金敷の座席を固定するための巾着紐。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図7:手術後の患者の傷口。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

表1:患者の臨床病理学的データ。 略語:F =女性;M =男性;差別化度:W =十分に分化されています。M =中程度に分化している。P =低分化;標本抽出:R =直腸;V =膣;腫瘍の位置:S =S状結腸;R =直腸。

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