胸腰椎後弯変形症に対する修正後脊柱切除術

サマリー

胸腰椎後弯変形症の患者に対して,修正トレフィンに基づいて後椎柱を一方的に切除する修正技術について述べる.

要約

脊椎に侵入する異常な椎体の発達やその他の疾患を伴う古い圧迫椎骨骨折または先天性脊柱側弯症は、重度の胸腰椎後弯症を引き起こし、しばしば難治性の腰痛または脊髄の圧迫を伴い、重度の神経学的症状または麻痺さえも引き起こす。保存的治療で症状を緩和したり変形を矯正したりできない場合は、通常、外科的治療が必要です。重度の後弯変形の場合、生理学的湾曲の再構築と堅固な固定が患者の予後を決定します。骨切り術と整形外科は、前柱と中央柱の重度の圧迫を伴う変形の標準的な手順ですが、患者への外傷は高く、手術時間が長く、大量の失血があります。これらの欠点を回避するために、我々は罹患椎を一方的に除去する修正技術を開発しました。この技術では、椎弓根スクリュー法のように、骨切りのリスクを低下させ、手術時間と失血を短縮するためにトレフィンを制限できるロック器具を追加することで、修正トレフィンを使用して脊柱を切除します。

概要

胸腰椎後弯変形は、一般的に椎骨骨折、椎体の発達、強直性脊椎炎、および脊髄結核によって引き起こされる原発性または二次性疾患です1,2,3,4。重度の脊柱後弯変形は、脊髄圧迫または重度の腰痛を引き起こすことがよくあります。保存的治療が効果がなくなると、変形によって引き起こされる合併症のために外科的アプローチが必要です。しかし、適切な外科的治療は依然として物議を醸しています。

重度の脊柱後弯変形を治療するための外科的アプローチには、通常、グレード3以上の骨切り^術5が必要です。椎弓根減算骨切り術(PSO)は、30°から40°⁶の間の矯正で報告される3列の骨切り術を達成できる技術です。脊柱後弯変形が40°を超える場合は、脊柱切除術が推奨されますが、脊椎が短くなり、脊髄バルクを誘発する可能性があります⁷。体と椎間板の部分切除(BDBO;グレード4)および後脊柱切除術(PVCR;グレード5)は、脊椎の前柱と中柱の完全な遮断を必要とし、手術または術後のインプラント沈降における脊椎の不安定性による重度の神経学的合併症を伴う脊椎に大きな損傷を引き起こす可能性があります^7,8.一般のオペレーターにとって、この技術は習得するのが難しく、患者にとって外科的損傷は甚大です。したがって、より少ない損傷でより簡単に実行できる方法が必要です。

本報告では,胸腰椎後弯症を片側から除去し,自家骨を有するチタンメッシュを同じ側に配置することで,トレフィンを修飾した洗練された手術手技を紹介する.この技術は、良好な結果を達成しながら、患者への損傷を最小限に抑えることを目的としています。私たちの以前の研究では、洗練された外科的処置は有意に大きな結果を示し、対側茎と椎体の一部を温存することにより脊椎への損傷を減らしました⁹。

プロトコル

プロトコルは、河北医科大学第3病院の倫理委員会のガイドラインに従います。インフォームドコンセントは、患者とこの研究の一部として生成されたデータを含めるために患者から得られました。

1.術前の準備

1. 以下の選択基準および除外基準に従って患者を選択する。手術を受ける患者については、1)胸腰後弯症による神経圧迫、2)脊柱後弯症による重度の腰痛、3)クンメル病患者、4)治癒した感染症によって残る脊柱後弯変形の患者の選択基準です。除外基準は以下の通りです:1)脊椎腫瘍による骨破壊、2)活動期の脊椎の感染症。
2. 気管内挿管を伴う全身麻酔の投与後、患者を腹臥位の手術台に置く。
3. Cアームを使用して、病変部位を局在化します。病変と隣接する上下の椎体を示す位置に印を付けてラベルを付け、切開跡を作ります。次に、手術部位をヨウ素とアルコールで消毒し、滅菌シートで覆います。

2.病変曝露

1. メスで病気の椎骨を中心とした中央背側切開を行い、上下の2つの椎体を覆います。椎弓根スクリューを確実に配置できるようにするには、切開の長さを両側の病変に隣接する2つの椎骨よりも長く保ちます。
2. メスを使用して、皮膚と皮下組織をマークに沿って垂直に切断します。出血を止めるために双極性凝固を使用してください。次に、電気凝固エレクトロトームを使用して、後棘突起と椎板が明らかになるまで、筋肉の付着点に沿って広背筋と多線維筋を分離します。
3. 骨鉗子を使用して、関節表面が完全に露出するまで、病変の上下にある2つの椎骨の椎間関節の一部を取り除きます。次に、位置決め針を使用して、Cアームガイダンスの下で椎弓根ネジの正しい位置を確認します。
4. 胸椎¹⁰の横突起の接合部への3mmの尾側のエントリポイントを選択します。腰椎の入り口は、横突起の中点の水平線と上関節突起の垂直線の交点です。
5. リーマプローブを使用して、上部と下部のセグメントに8本の椎弓根ネジを両側に挿入し、パスを拡張します。病気に応じて、病変セグメントの片側に別の椎弓根ネジを挿入します。患者が骨粗鬆症を患っている場合は、骨セメント注射可能なカニューレ付き椎弓根スクリューを使用して椎体を強化します。
6. 骨切り側の反対側の仮固定棒を椎弓根スクリューキャップに置き、ナットをねじ込んで固定します。次に、ロンジャーを使用して、病変部位の棘突起を切除します。
7. 次に、椎弓切除術ロンジャーを使用して、骨切り側の棘突起と下関節突起に隣接する椎弓板を取り除きます。これらの手順に従って、ロンジャーを使用して同じ側の横突起を切り取ります。
   注:胸椎の露出を改善するには、肋骨頭の除去が必要です。

3.変形補正

1. 修正トレフィン(図1)を使用して、手術^9,11で骨切り術を行います。
   1. まず、椎弓根プローブを病変椎骨に挿入します。次に、修正されたトレフィンを使用して、ハンドルを椎骨にねじって骨を取り除きます。トレフィンの上部がプローブの先端に達すると、ロック器具はその動きを制限し、鋸歯状の上部が前部組織を傷つけるのを防ぎます。
2. トレフィンとプローブを握り、ゆっくりと引き出します。後で使用するためにトレフィンの海綿骨を集めます。次に、同じ手順を繰り返して骨をすばやく取り除きます。時々、骨がトレフィンで出てこないかもしれません。髄核クランプを使用して取り外します。
3. プローブの角度を変更し、トレフィンが神経を傷つけないようにすることで、反対側の骨を取り除き、椎骨弓と骨の一部を保存します。
4. 骨の大部分を大まかに除去した後、椎弓切除術のロンジュールと髄核クランプを使用して、残りの小さな海綿骨の断片と椎間板を取り除きます。次に、掻爬器を使用して上下の端板軟骨を削り取ります。チタンメッシュを埋め込むのに十分なスペースがあれば、骨切り術は完了です。
5. 神経ディスセクターによる硬膜の隔離下で、逆掻爬器と骨切りを使用して椎骨の後壁を取り除きます。脊髄への圧迫が緩和されたら、チタンケージを安全に移植できる位置に脊髄をそっと引っ張ります。脳脊髄液漏れを防ぐために、脊髄硬膜を傷つけないように注意してください。
6. 一時的な固定バーを取り外し、整形外科用ロッド(適切な曲率に事前に修正済み)に変更し、骨切り術の反対側にナットをねじ込んで固定します。
7. 切断された自家骨で適切なサイズのチタンケージを満たし、脊椎の前方屈曲を防ぐために正しい位置に置きます。自家断片化した骨を末梢に移植します。
8. 骨切り側に以前に配置したロッドと同じ曲率の別の固定ロッドを配置し、ナットをねじ込んで固定します。

4.切開を閉じる

1. 大量の生理食塩水を使用して術野を洗い流し、バイポーラ電気凝固で活発な出血を止めます。次に、ゼラチンスポンジを使用して空隙を埋め、術後血腫を防ぐために1つまたは2つの閉じた吸引ドレーンを挿入します。
2. 切開部を層ごとに閉じ、各層がドレーンに縫合されていないことを確認します。中断縫合糸を使用して筋肉を縫合し、連続縫合糸を使用して筋膜を閉じます(筋肉と深部筋膜の場合はサイズ1-0、表在性筋膜の場合はサイズ2-0)。皮膚ホッチキスを使用して皮膚を縫合します。

5.術後のケア

1. ドレナージボトル内の血液を毎日観察することにより、ドレーンからの失血を測定します。外科医はまた、患者が迅速な回復を得ることができることを確認するために、隠れた失血を評価する必要があります¹²。失血量が1日あたり50mL未満の場合は、ドレーンを取り外します。.
2. 深部静脈超音波スキャンで静脈血栓塞栓症が検出されない場合は、患者が胸腰仙装具で歩くことができます。装具は通常3ヶ月以上使用されます。

結果

片側PVCR技術を使用することで、約330°の減圧を実現できます。横突起と肋骨頭を取り外して、外転角度が反対側の骨を取り除くのに十分であることを確認する必要があります。

修飾トレフィンを使用することにより、病気の椎骨の骨は、穏やかなストレスで回転させることで簡単に取り除くことができます。トレフィンがロックされたら、トレフィンとプローブを一緒に引き抜くと、海綿骨の円柱が得られます(図2)。

すべての患者が骨切り術セグメントに椎弓根スクリュー移植を必要とするわけではありません。椎弓根スクリューを移植するのに十分なスペースがあることを示す軽度の椎骨圧迫および術前のコンピューター断層撮影の一部の患者の場合、スクリューは骨切り術セグメントの反対側に埋め込むことができます。ネジを固定しないと不安定になる可能性があるため、埋め込まれたネジを取り出す必要はありません。患者が移植の対象となる場合、それは骨切り術を必要とする患者のセグメントに十分な骨があることを意味します。骨切り術の範囲...

ディスカッション

仮固定棒を配置する手順とプロトコルに記載されている変形矯正は、手術中の重要なステップです。椎弓根の片側を保存し、一時的な固定バーをロードすることにより、骨切り術中の安定性が維持されます。変形矯正の外科的進行中、重篤な術後神経学的合併症を防ぐために神経根を保護する必要があります。外科医が神経根の位置について不確かな場合は、椎骨板と関節突起を切除した後の神経根の露出が必要です。脊柱管の壁を取り除くとき、静脈叢のために失血は巨大になる可能性があります。ゼラチンスポンジと脳綿片を層ごとに伴って出血を止めるためにバイポーラ電気凝固を使用して失血を減らすことができますが、長い手術時間は大きな問題です。外科医は事前に輸血を準備し、手術時間が長く、失血が大きいため、自家輸血システムを使用することができます。手術中に硬膜質の裂傷が発生した場合、外科医は硬膜縫合糸を使用して損傷を修正できます。ペディクルマルチフィズス筋皮弁も、以前の研究によると有用です¹⁵。腹部大動脈または胸部大動脈の損傷を防ぐために、外科医は前縦靭帯近くの骨を慎重に除去する必要があります。さらに、Cアームを使用して椎弓根プローブの位置を検出...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
接着剤	Biatain	3420	12.5 cm x 12.5 cm
バイポーラ電気凝固ピンセット	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
ボーンワックス	ETHICON	W810T	2.5g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5&�;
二重関節鉗子	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
高周波アクティブ電極	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
椎弓切除術 rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
椎弓切除術 rongeur	Qingniu	2058.03	220 x 5.0 x 130°
椎弓根ねじ	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
弓根ねじ	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
下垂体 rongeur	Qingniu	2028.01	220 mm x 3.0 mm
下垂体 rongeur	Qingniu	2028.02	220 mm x 3.0 mm
ロッド	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm
外科用ドレナージカテーテルセット	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
外科用フィルム	3L	SP4530	45 cm x 30 cm
チタン ケージ	WEGO		9051228 19 mm x 80 mm
Trephine	NATON MEDICAL GROUP		DJD04130 12 mm/10 mm