伝統的に、下肢深部静脈血栓症(DVT)は、放射線科が行う静脈二重超音波によって診断される。焦点を絞ったポイントオブケア超音波(POCUS)の適切な訓練を受けたプロバイダーは、重症患者に高感度と特異性を備えた迅速なベッドサイド検査を実行できます。焦点を絞ったPOCUS DVT下肢検査のためのスキャン技術について説明します。
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この記事について
サマリー
要約
急性下肢深部静脈血栓症(DVT)は、生命を脅かす後遺症を防ぐために正確かつ早期診断を必要とする深刻な血管障害です。色とスペクトルドップラーを備えた全脚圧迫超音波は、放射線科および血管検査室で一般的に行われますが、ポイントオブケア超音波(POCUS)は急性期医療環境でより一般的になりつつあります。焦点を絞ったPOCUSで適切に訓練されたプロバイダーは、重症患者に高い感度と特異性を備えた迅速なベッドサイド検査を実行できます。この論文では、下肢DVTPOCUS画像取得のための3ゾーンプロトコルを説明することにより、POCUSへの単純化された検証済みのアプローチについて説明します。プロトコルは、下肢の6つの圧縮ポイントで血管画像を取得する手順を説明しています。大腿部近位部から始まり、遠位から膝窩腔まで移動するプロトコルは、総大腿静脈から大腿静脈および深部大腿静脈分岐部、そして最後に膝窩静脈まで、段階的に各圧縮ポイントをガイドします。さらに、リアルタイムの画像取得中にプロバイダを支援し得る視覚補助が提供される。このプロトコルを提示する目的は、患者のベッドサイドにいるPOCUSユーザーにとって、近位下肢DVT検査をよりアクセスしやすく効率的にすることです。
概要
深部静脈血栓症(DVT)は、四肢の深部末梢静脈における血栓の形成です。これは一般的で重要な発見であり、米国では年間約300,000〜600,000万人に影響を及ぼしています1。肺塞栓症へのDVTの伝播は、患者の10%〜50%で発生する可能性があり、致命的となる可能性があり、死亡率は10%〜30%であり、心筋梗塞の院内死亡率よりも高い1,2,3。血栓形成の危険因子には、遺伝的要因(DVTの家族歴、第V因子ライデン、プロテインCまたはS欠乏症)、後天性因子(高齢、悪性腫瘍、肥満、抗リン脂質抗体など)、および状況的要因(妊娠、経口避妊薬、最近の手術、旅行、外傷、または入院を含む長期の固定)による凝固亢進状態が含まれます1。
重症患者におけるDVTの早期診断は、患者のケアを促進し、肺塞栓症、肺梗塞、心臓病変などの生命を脅かす合併症を予防する可能性があります1,2,3。Pomeroらによる系統的レビューでは、重症患者におけるDVTのプール有病率は23.1%であることが示されました4。下肢DVTのスクリーニングは、従来、グレースケール圧縮超音波とカラー/スペクトルドップラーの両方を含む包括的な全脚二重検査を実施する放射線超音波技術者によって行われてきました。しかしながら、いくつかの小規模または地域の臨床施設は、夜間または週末などの特定の時間帯に超音波検査技師の直接の利用可能性を欠いており、したがって患者ケアの遅延を生じさせる5。最近では、急性期医療提供者は、ポイントオブケア超音波(POCUS)に焦点を当てたイメージングプロトコルを使用して近位下肢DVTをスクリーニングする方法を考案しており、重症患者でも同様に高い感度と特異性を示しています3,4,6。近位下肢DVTは、大腿静脈系または膝窩静脈系内の鼠径部、大腿部、または膝の任意の場所で発生するDVTとして定義されます。このカテゴリの範囲外は、次の場所のDVTです:ふくらはぎ静脈(DVTが臨床的に重要である場合)および骨盤静脈(すなわち、共通、外部、および内腸骨静脈)、これらは、相談的下肢静脈超音波検査の色とスペクトルドップラー部分を使用して間接的にのみ検出できます2,3。
DVTの典型的な解剖学的分布を理解することで、これらのベッドサイド検査を迅速かつ簡単に行うことができます。まず、近位下肢DVTの70%〜99%は、大腿骨または膝窩領域7,8,9を含みます。第二に、グレースケール圧縮超音波は、DVTを評価するための簡単で正確な方法です。隣接する動脈をインデントするのに十分な圧力がかかると、正常な静脈は完全に崩壊するはずですが、DVTを宿した静脈は崩壊しません。これらの原理を組み合わせて、2ゾーンまたは3ゾーンの下肢DVT POCUS検査は、鼠径部、大腿部、および膝窩領域の静脈の圧迫超音波に焦点を当てています。これらの技術は、以前の集中治療および救急医学の研究で臨床的に検証されており、高い感度(96.1%、95%信頼区間(CI)90.6%-98.5%)と特異度(96.8%、95%CI94.6%-98.1%)、高い全体的な診断精度(95%)を示しています3,4,6。しかし、著者らの経験では、おそらく臨床医が画像取得シーケンスに精通していないため、DVT POCUS検査は重症患者のケアにおいて大幅に活用されていないままです。関連する視覚補助を使用したこの物語レビューでは、POCUS検査を実行して近位下肢DVTをスクリーニングするための画像取得プロトコルについて説明し、医療提供者が臨床ケア中に適切に迅速な画像取得を行うのを支援します。
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プロトコル
人間の参加者を含む研究で実施されたすべての手順は、デューク大学保健システム制度研究委員会の倫理基準、および1964年のヘルシンキ宣言とその後の修正または同等の倫理基準に準拠していました。プロトコルは、以下の刊行物3、10からの入力を用いて実施した。画像は、通常の画像について著者自身に対して実行され、ポジティブ画像の教育目的で行われた定期的な教育用超音波スキャンの一部として、制度的基準に従って事前に口頭で同意しました。患者は以下の基準に基づいて選択された:包含基準:下肢の痛み、腫れ、またはDVTを疑う他の臨床的理由を有する患者;除外基準: 膝窩または遠位大腿骨のビューが欠落している可能性のある下肢切断の患者。
1. 探触子の選択
- DVTスキャン用の高周波リニアトランスデューサ(5〜13 MHz)を選択して、静脈の高解像度画像を確保します。
注:肥満患者、または場合によっては膝窩静脈の場合、適切な浸透と深さを得るために、低周波曲線(2〜5 MHz)トランスデューサーによるDVTスキャンが必要です。ただし、低周波トランスデューサーを必要とするほど困難な患者は、通常、ポイントオブケア超音波トレーニングの範囲外であり、通常は包括的な放射線超音波を必要とします。
2.マシン設定
- 深度、ゲイン、フォーカスの設定
- 上または下の深さボタン(3〜6 cm)を押して、ターゲット血管が超音波スクリーンの中央1/3に表示されるように深さを設定します。
- 右または左のゲインボタンを押して、血管に灰色のスポットがいくつかあるが、それ以外の場合は黒になるようにゲインを設定します(MISは0.6〜0.8、TIS 0.1)。
- 機械に能力がある場合は、画面上のボックスをクリックし、ボタンを押しながら動かしてから離し、フォーカスビームをターゲット船舶のレベルまたはその少し下に向けます。
- マシンモードを設定します。2次元(2D)グレースケール超音波検査である Bモードをクリックします。Bモードを使用して、非圧縮画像と圧縮画像の両方を取得します。
注:Bモード画像があいまいな場合、カラードップラーとスペクトルドップラーのトレーニングを受けたプロバイダーはこれらの手法を追加することを検討できますが、古典的には下肢POCUS DVTプロトコルには含まれません。 - 人間工学を最適にスキャンするには、超音波スクリーンを備えた機械を超音波プローブで直接視線に配置します。
3.患者の位置
- スキャンする前に、鼠径部から膝まで患者の脚全体を露出させます。
- これは、一般的な大腿静脈および大腿静脈のDVT検査に理想的なビューであるため、患者を仰臥位に置きます。患者をカエル脚の位置(膝を少し曲げた状態で股関節の外旋)に配置して、遠位静脈のより良い視覚化とスキャンを可能にします。
注:膝窩静脈は、カエルの脚の位置または膝のわずかな屈曲のいずれかで評価することもできます。側方褥瘡と腹臥位は視覚化を改善する可能性がありますが(特にボディマス指数が高い患者の場合)、すべての状況(例:.、重症患者または術中)で実行可能とは限りません。.
4. Bモードスキャン
- 鼠径部と太もも:超音波トランスデューサーの予想される経路をトレースする直線経路で患者の皮膚にゲルを塗布し、この部分の検査を実行するための動きの効率を高めます。
- 膝:ゲルをたっぷりと塗布するとスキャン効率が向上するため、トランスデューサー自体にゲルを塗布します。
- トランスデューサーの向き:トランスデューサーを横位置に置き、オリエンテーションマーカーを患者の右側に向けて、スキャン中にキャプチャされた画像が構造の解剖学的方向に対応するようにします。
- プローブを静脈の経路に垂直に配置して、短軸ビューで静脈を視覚化します。静脈構造を画面の中央に配置します。マーカーが患者の頭を向くようにプローブを90°回転させることにより、あいまいなケースで長軸イメージングを追加します。
5.スキャンおよび圧縮技術
- 圧縮シーケンス:鼠径部のしわまですぐに尾側のスキャンを開始し、下向きの圧迫で遠位方向に順次進行し、図1に示すように各ポイントで解放します3,10。
- 動脈が拍動したまま、前壁が後壁に接触して静脈全体が崩壊するように圧縮する。静脈の視覚化を不明瞭にする可能性があるため、各圧縮の間に静止面圧力を適用しないでください。隣接する動脈をインデントするのに十分な圧力がトランスデューサーで加えられると、静脈は完全に崩壊するはずです。
- [ クリップを保存] をクリックして圧縮し、鼠径靭帯のすぐ下の総大腿静脈(CFV)と大腿動脈(FA)で解放します。
- プローブを遠位方向に約1 cmスライドさせ、大伏在静脈(GSV)の吸気時にCFVとFAで同じ圧縮および放出技術を記録します。
- [ クリップを保存]をクリックし、FAが表在性大腿動脈(SFA)と深部大腿動脈(DFA)に分岐するCFVでプローブを圧縮して解放します。SFAとDFAの間には、通常、外側から内側にCFVに排出される側方穿孔静脈があります。外側穿孔静脈とGSVの両方が圧縮可能であることを確認してください。
注:これらは表在静脈ですが、これらの場所の血栓は塞栓する可能性があり、DVTによって引き起こされるのと同じ生命を脅かす合併症を引き起こします。 - 「 クリップを保存」をクリックして圧縮し、CFVが大腿静脈(FV)と大腿静脈深部(DFV)に分岐するCFVでプローブを解放します。
- [ クリップを保存]をクリックし、膝の後ろの膝窩静脈のCFVでプローブを圧縮して解放します。
- ポイント1〜5( 図1のように)がすべて完全に圧縮可能になったら、内転筋管で静脈が消えるまで、大腿部に沿って近位から遠位までFVをスキャンします。このスキャンプロセス中は、約1〜2 cmごとに静脈を圧迫してみてください。
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結果
最初のDVTが疑われる患者における近位下肢DVTPOCUSの解釈について説明します。
添付の図2は、図1に示すように、近位静脈から遠位静脈(大腿部から膝まで)を多点圧迫した、左右の下肢のDVTの陰性POCUS超音波画像を示しています。陰性DVT研究では、静脈は完全に崩壊可能であり、すべてのゾーンでの圧縮超音波中に前壁が後壁に接触します。血餅の臨床検査前確率が低い患者では、この研究は近位DVTを除外するための高感度(>95%)と高い陰性的中率を示し、静脈血栓塞栓症の3か月の追跡率は0.5%11,12です。DVT POCUS検査が陰性のDVTの中等度から高リスクの患者の場合、1週間後に再検査すると約2%が近位DVT陽性であり、これは全腿圧迫超音波(POCUSおよび全下肢圧迫超音波の両方で1%〜2%の割合)と比較して類似しています
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ディスカッション
静脈血栓塞栓症は一般的な病気であり、米国では毎年約30万人から60万人が罹患しており、肺塞栓症などの重篤な合併症を伴います。これらの患者の死亡率は10%〜30%2,3,4の範囲です。研究によると、DVTの診断には一貫して有意な遅延が見られ、70の医療センターの1,152人の患者を対象としたある前向き研究では、急性DVTと診断された患者の21%で13週間を超える遅延が確認されています。近位DVTの76人の連続した患者を対象とした別の前向き観察研究では、症状の発症から抗凝固の開始までの平均遅延は12.9日であり、再開通を完了するまでの時間の増加と不完全な再開通率の増加と相関していました14。したがって、迅速な診断および治療につながるプロトコルは、重大な臨床的意味を有する可能性がある4,15
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開示事項
ロバートジョーンズは www.emsono.com の教材ライターです。他のすべての著者は開示するものは何もありません。
謝辞
著者には謝辞がありません。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| Edge 1 超音波診断装置 | SonoSite | 該当なし | 画像/クリップの取得に使用 |
| SPARQ 超音波診断装置 | フィリップス | 該当なし | 画像/クリップの取得に使用 |
参考文献
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