遠隔操作ロボットシステム支援経皮的経腸骨-経仙骨スクリュー固定技術

サマリー

遠隔操作ロボットシステム支援経皮経腸骨-経仙骨スクリュー固定は実行可能な技術です。スクリューチャネルは、ロボットアームの優れた動きの自由度と安定性により、高精度で実装できます。

要約

経腸骨-経仙骨スクリュー固定は、スクリューが皮質骨の6層を突破する必要があるため、臨床診療では困難です。経腸骨-経仙ネジは、垂直垂直せん断力に耐えるために長いレバーアームを提供します。ただし、スクリューチャネルは非常に長いため、わずかな不一致が医原性神経血管損傷につながる可能性があります。医療用ロボットの開発により、手術の精度が向上しました。本プロトコルは、新しい遠隔操作ロボットシステムを使用して、経腸骨-経仙骨スクリュー固定を実行する方法を説明しています。ロボットはリモートで操作して、エントリポイントを配置し、スリーブの向きを調整しました。スクリュー位置は術後コンピュータ断層撮影(CT)を用いて評価した。術中透視法で確認したように、すべてのネジは安全に埋め込まれました。術後CTで全てのネジが海綿骨にあることを確認した.このシステムは、医師のイニシアチブとロボットの安定性を兼ね備えています。この手順のリモートコントロールが可能です。ロボット支援手術は、従来の方法と比較して高い位置保持能力を持っています。アクティブなロボットシステムとは対照的に、外科医は手術を完全に制御できます。ロボットシステムは手術室システムと完全に互換性があり、追加の機器を必要としません。

概要

整形外科手術で利用された最初のロボットアプリケーションは、1992年に採用されたROBODOCシステム^{でした1。}それ以来、ロボット支援手術システムは急速に発展してきました。ロボット支援手術は、手足のアライメントと関節の生理学的運動学を回復する外科医の能力を高めることにより、関節形成術を改善します²。脊椎手術では、ロボットを使用した椎弓根スクリューの配置は安全で正確です。また、外科医の放射線被曝も減少します³。しかし、ロボット支援手術に関する研究は、外傷性整形外科疾患の不均一性のために限られていました。整形外科外傷に対するロボット手術に関する既存の研究は、主にロボット支援仙腸関節スクリューと骨盤リング骨折の恥骨スクリュー固定4、大腿骨頸部⁵のカニューレスクリュー固定、髄内釘^6,7のエントリーポイントと遠位ロックボルト、経皮的骨折の減少^8,9、および軍事分野における重傷患者の治療に焦点を当てています¹⁰。

経皮スクリュー技術は、2Dおよび3Dナビゲーションサポートを使用して実行できます。仙腸、前柱、後柱、寛骨臼上、および魔法のネジは、骨盤および寛骨臼のファクチャーの最も一般的な経皮的技術です¹¹。経皮的経腸骨-経仙骨スクリュー技術は、外科医にとって依然として困難です。この手順には、骨盤の解剖学的構造とX線透視法の理解、正確な位置決め、および長期的な手の安定性が必要です。遠隔操作ロボットシステムは、これらの要件を十分に満たすことができます。この研究では、遠隔操作ロボットシステムを利用して、骨盤輪骨折に対する経皮的経腸骨-経仙骨スクリュー固定を完了します。このプロトコルの詳細とワークフローを以下に示します。

ロボットシステム
マスタースレーブ整形外科位置決めおよびガイダンスシステム(MSOPGS)は、主に7自由度(DOF)の手術ロボット(スレーブマニピュレータ)、フォースフィードバックを備えたマスターマニピュレータ、およびコンソールの3つの部分で構成されています。このシステムには、手動牽引、マスター/スレーブ操作、リモートモーションセンター(ROM)、および緊急時の4つの動作モードがあります。 図 1 に MSOPPG を示します。その主な構成要素を以下に簡単に説明します。

手術ロボット( 材料表を参照)は、医療製品への統合が事前に認定された7自由度マニピュレータ^です12。ロボットには、力の変化を検出できるフォースフィードバックセンサーがあります。ロボットアームは手動またはリモートで操作できます。先端にトルクセンサーを取り付けて「マスターマニピュレーター」にマッピングし、リアルタイムの力フィードバックを可能にします。ロボットアームの最大荷重は、軟部組織の力に抵抗し、手術器具の羽ばたきを減らすのに十分です。ロボットはモバイルプラットフォームに接続され、運用作業場を取得し、安定性を確保します。ベースは「マスターマニピュレータ」と操作システムに接続されており、操作システムからの指示を処理することができます。

「マスターマニピュレータ」は、ヘルスケア業界向けに設計されており、ロボットを正確に制御できます。このデバイスは、高精度のフォースフィードバック把持機能を含む7つのアクティブDOFを提供します。そのエンドエフェクタは、人間の手の自然な可動域をカバーします。インクリメンタル制御戦略は、ロボットアームの直感的な制御を実現するために使用されます。

操作システムは、手動牽引、マスタースレーブ操作モード、リモートモーションセンター(RCM)、および緊急の4つのロボットアームを制御する方法を提供します。手術システムは外科医とロボットをリンクし、安全アラームを提供します。手動トラクションモードでは、マニピュレータを特定の動作範囲内で自由にドラッグできます。ロボットは5秒間停止すると自動的にロックされます。マスタースレーブモードでは、外科医は「マスターマニピュレータ」を使用してロボットアームの動きを制御できます。RCMモードでは、手術器具が器具の端を中心に回転することができます。RCMモードは、寛骨臼上チャネルのX線写真のティアドロップサインや経腸骨-経仙骨骨経路の真の仙骨ビューなど、チャネルの軸方向透視ビューでの向きを変えるのに最適です。マニピュレータは、任意の位置での緊急ブレーキに使用できます。 図 2 に、システムのワークフローを示します。

プロトコル

このロボット技術の適用は、華中科技大学同済医科大学同済病院の倫理委員会によって承認され、2013年に改訂された1975年のヘルシンキ宣言に準拠しています。

1.術前計画

1. 大腿骨に2本のシャンツピンを挿入することにより、透視プレートベース( 材料の表を参照)を使用して死体骨盤を仰臥位に固定します。仰臥位では、後上腸骨棘の両方を厚板と腰椎の両方に同時に床に平行に置きます。
   注:寄贈された死体は、華中科技大学同済医科大学解剖学研究部によって防腐処理されました。骨盤標本は、腰椎5椎骨のレベルおよび大腿骨の小転子より下での切断によって得られた。骨盤腔内の臓器を切除した。筋肉、関節包、靭帯構造は無傷のままでした。
2. スパイラルCTを使用して、L5椎骨の上端から遠位大腿骨転子までの骨盤の画像を取得します( 資料表を参照)。ワークステーションを使用してすべての死体のコンピュータ断層撮影(CT)画像を処理し、DICOM形式で保存します。
   注:CTパラメータ:スライス厚さ0.5mm、電流63mA、電圧140kV。
3. CTスキャンデータをDICOM形式でこのシステムの術前計画ソフトウェア( 材料表を参照)にインポートして、骨盤の軸方向、冠状、矢状画像を取得します。
   注:DICOMファイルにはCTスキャンからの情報が含まれており、再構築された画像は自動インポートによって取得できます。
4. ソフトウェアのMedCADモジュールを使用して円柱を作成し、直径と長さを入力して円柱のサイズを定義します。S1またはS2椎体に置き、軸画像と冠状画像で円柱正中線の向きを調整します。各画像で円柱のエッジと皮質骨の関係を確認してください。
   注意: 海綿骨内のシリンダー全体(皮質骨との接触を除く)は、S1またはS2に対応するスクリューチャネルがあると見なされます。シリンダーの中央線の長さはネジの長さです。

2.手術設定

1. 骨盤を仰臥位の透視手術台に固定します(図1)。
2. ロボット( 材料表を参照)を同側を手術台に対して45°で配置し、Cアームを反対側の手術台に垂直にします。Cアームのモニターは、外科医が手術室を観察できるように手術室に面している必要があります(図1)。
3. MSOPGSとスレーブマニピュレータのワークステーションを手術室の外に置きます。外科医は、スレーブマニピュレーターで遠隔操作しながら、手術野とCアームモニターを観察できる必要があります(図1)。

3.外科的処置

注: システムを起動して検査すると、マニピュレータは自動的に動作状態に展開されます。

1. グリッドポジションメーカーを同側を粘着テープで固定します。仙骨の真の側面図上のグリッド位置マーカーでターゲット領域を選択します。コンソールの手動トラクションモードが選択され、開始されていることを確認します。ロボットアームをS1またはS2の経腸骨-経仙骨ネジエントリポイントの一般領域にドラッグします(図3A、B)。
   注:ターゲット領域は、仙骨、仙骨神経管、および脊柱管の前縁で囲まれています。
2. 仙骨の真の側面図を視覚化し、マスターマニピュレータを操作し、マスタースレーブ動作モードでガイドワイヤ入力領域に配置されるように遠位スリーブの先端を調整します(図3C)。
3. RCMモードを選択した後、側面仙骨ビューのためにCアーム透視を続行します。ガイドワイヤスリーブの中心を同心円に調整して、ネジチャネルと一致します(図3D)。
4. ロボットアームをロックし、電気ドリルを使用して反対側の腸骨にガイドワイヤー(2.5 mm Kワイヤー、 材料表を参照)を挿入します。次に、手動牽引モードでロボットを取り外します(図3E)。
   注意: この手順では、透視検査は実行しないでください。
5. Cアームを入口角と出口角(骨盤が異なれば角度も異なります)に回して、ガイドワイヤーが前仙骨皮質と後仙骨皮質と仙骨神経管を突破したか、接触したかを判断します(図3F、G)。
6. ガイドワイヤーに沿って7.3mmの半ねじネジ( 材料表を参照)を反対側の腸骨皮質に挿入します。
7. 骨盤の入口と出口のビューと側面図のネジの位置を評価します(図4)。

4.術後評価

1. 手順 1.2-1.3 を実行します。
   注:CTパラメータ:スライス厚さ0.5mm、電流63mA、電圧140kV。
2. 各軸方向、冠状状、および矢状画像のネジの位置を確認してください。
   注:ネジの位置は、Grasの方法を使用して評価されました。具体的には、海綿骨のネジはグレードI、皮質骨に接触するネジはグレードII、皮質骨を貫通するネジはグレードIIIです。グレードIIIはネジの置き忘れを表し、血管および神経損傷のリスクを示します¹³。

結果

上級整形外科医は、説明されている手順を使用して手術を完了しました。すべてのネジ(S1に3本、S2に2本)が固定されました。5本のネジをそれぞれ挿入するのにかかった時間(最初のX線透視からネジの挿入まで)は、それぞれ32分、28分、26分、20分、および23分でした。各スクリューの透視時間は約5分であった。すべてのネジは術中の透視画像の正しい位置にあったが、いくつかの記事では、スクリューの配置を評価するための術後CTスキャンの必要性が強調されている。術後のCTスキャンでは皮質骨にネジが貫通していませんでした。すべてのネジは完全に海綿骨にありました(図4)。

図1:手術環境のセットアップ。

ディスカッション

ロボットの種類に関係なく、整形外科におけるロボットのコアアプリケーションは、外科医が手術の精度を向上させるための高度なツールを提供します。しかし、手術ロボットの出現は医師に代わるものではありません。ロボット手術を行う外科医は、手術室にいる場合といない場合があります。外科用ロボットは、一般に、コンピュータ制御システム、操作を担当するロボットアーム、および追跡を担当するナビゲーションシステムを含む。ロボットシステムには、ロボットと外科医がどのように相互作用するかに応じて、セミアクティブ、パッシブ、アクティブシステム¹⁴の3つのカテゴリがあります。ロボット支援は、主に関節形成術と脊椎計装術に限定され、手術の精度を向上させます2,15,16。外傷整形外科でのロボットの使用は比較的まれです。トラウマポッド¹⁰は戦場で重傷を負った患者の命を救い、ロボット支援骨折手術(R...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
160スライスCT	United Imaging Healthcare Surgical Technology Co. Ltd	uCT780	精密画像とDICOMデータを取得
電動ボーンドリル	YUTONG Medical	なし	電源システム
透視プレートベース	なし なし		体骨盤を手術台に固定
Kワイヤー	なし	2.5mm	ガイドワイヤー
マスタースレーブ整形外科用ポジショニング&ガイダンスシステム	United Imaging Healthcare Surgical Technology Co. Ltd	なし	整形外科用ネジを位置決めする遠隔操作ロボットシステム
Mimics Innovation Suite	Materialise	Mimics Medical 21	術前計画ソフトウェア
モバイルCアーム	United Imaging Healthcare Surgical Technology Co. Ltd	uMC560i	低線量CMOSモバイルCアーム
手術台	ケリング	DL·C-I	X透視手術台
Schanz ピン	Tianjin ZhengTian Medical Instrument Co.,Ltd.	5.0mm	は死体の骨盤を固定
ねじ	Tianjin ZhengTian医療機器有限公司	7.3mm	経腸骨-経仙骨スクリュー
7自由度マニピュレーター	KUKA、ドイツ	LBR Med 7 R800	外科手術用装置

死します半