大腸癌肝転移における腹腔鏡下肝切除術と術中マイクロ波焼灼術の併用

サマリー

このプロトコルは超音波導かれたマイクロウェーブの切除と結合されるcolorectal癌のレバー転移の腹腔鏡下切除を記述する。この技術は、難治性肝転移<3cmを安全、効果的、正確に治療し、術後の合併症を減らし、患者の術後のリハビリテーションを加速することができます。

要約

腹腔鏡下肝切除術は、大腸がん肝転移の一般的な治療法です。以前は、腹腔鏡下肝切除術中に十分な数の機能的な肝腫瘤を維持する必要があり、肝硬変患者では>40%、非肝硬変患者では>30%の残存肝容積がありました。S2やS7などの特定の肝セグメントの曝露と切除の難しさによる出血、胆汁漏出、肝不全などの合併症の発生率が高いと、肝切除の成功率が低下します。現在、マイクロ波焼灼術は主に経皮的アプローチを用いた肝転移の治療に適用されており、隠れた部分や小さな病変を特定することは困難です。一部の肝臓セグメントでは、肝臓セグメント7の経皮的穿刺(S7)が胸腔を通過する可能性が高く、横隔膜に隣接する肝臓セグメント2(S2)の経皮的穿刺は横隔膜と心臓を損傷する可能性があります。これらの問題は、結腸直腸癌肝転移における経皮的アブレーションの適用を制限します。複数の病変を考慮して、腹腔鏡下マイクロ波アブレーションと肝切除術を組み合わせたこの研究では実施されました。腹腔鏡下での造影超音波検査により病変の位置を決定し、手術前には検出が困難であった小さな病変を特定しました。直径が3cm未満で切除が困難な散在病変に対しては、肝切除術の代わりにアブレーションが採用された。この技術は、腫瘍をより明確に特定し、手術手順を簡素化し、出血や胆汁漏出などの合併症のリスクを軽減し、手術時間を短縮し、術後の回復を加速し、手術の成功率を大幅に改善し、外科的切除による大腸癌肝転移の臨床予後を高めるのに役立ちました。

概要

大腸がんは、世界で3番目に多いがん関連死の原因であり¹、大腸がんからの血行性転移の最も一般的な部位は肝臓です。この転移は大腸患者の最大50%に発生し、大腸がん患者の主要な死因です²。肝転移のない大腸がん患者では、外科的切除および術後補助化学療法、およびインターベンション技術により生存期間を延長することができる。切除可能な肝転移の場合、直径3cm未満のものは、外科的局所切除、放射線介入、凍結療法、ラジオ波焼灼術、マイクロ波焼灼術で治療することができ、患者の生存率を向上させることができます³。切除不能な大腸がん肝転移に対しては、従来の化学療法、介入療法、およびその他の治療戦略では、大多数の患者にとって生存利益は限定的である。

手術は大腸がんからの肝転移のゴールドスタンダードであり、5年生存率は40%です。結腸直腸肝転移を有する患者の20%〜30%のみが外科的治療の恩恵を受けることができ、切除不能な結腸直腸肝転移を有するほとんどの患者は、従来の保存^{的治療による}利益は限られている4。結腸直腸癌肝転移の治療における重要な方法は、マイクロ波焼灼術および高周波焼灼術を含む熱焼灼術である。これら2つの手法は、局所温熱によって引き起こされる凝固壊死を介して細胞死を誘導します。熱焼灼術の主な適応症には、(i)切除不能な肝病変が含まれます。(ii)肝切除術との併用;(iii)重度の併存疾患またはパフォーマンスステータス(PS)が低下している患者。(iv)それ以外の場合、セグメント切除術を必要とする小さな(<3cm)の孤立性病変。(v)患者の好み⁵.その中でも、マイクロ波アブレーション(MWA)は、患者の生存期間を延ばすことができる安全で効果的な治療法です。広範囲の活性加熱領域を有し、腫瘍組織内の電気伝導に依存しない。このエネルギー伝達は、組織の焦げ付きによって制限されません。高周波焼灼術と比較して、マイクロ波焼灼術は腫瘍組織の温度が高く、治療時間が短く、^{治療範囲が}広い6。

大腸がん肝転移では、多発性肝内転移がしばしば発生します。従来の治療では、化学療法、免疫療法、インターベンション療法、マイクロ波療法、ラジオ波焼灼術などの方法で患者の生存率を向上させることができます。5年生存率は50%ですが、生存率^{はまだ低いです}7。外科的切除は、肝転移の治療において依然として重要な方法である。多発性肝転移、残存肝容積の少なさ、術後出血、胆汁漏出、流入路閉塞などにより肝不全のリスクにつながるため、多発性肝転移の外科的切除は困難である。患者の4分の3が切除不能な肝転移と診断され^{ている8。}大腸癌肝転移の治療におけるマイクロ波アブレーションと組み合わせた腹腔鏡下肝切除術は、手術を制限する少量の残存肝を回避し、全身化学療法の副作用を軽減し、高周波焼灼術の電気伝導障壁を克服し、それによって手術の成功率を向上させ、患者の生存期間を延長し、結腸直腸癌肝転移のより良い予後を達成することができます^3、9.

このプロトコルは、腹腔鏡下超音波を使用して位置決めを伴う腫瘍<3 cm、潜伏性肝転移、および多数の肝転移に対するマイクロ波アブレーションと組み合わせた腹腔鏡下肝切除術の精密治療について説明します。

プロトコル

この研究は、中山大学第六附属病院の倫理委員会によって承認されました。診断基準と治療戦略は、結腸直腸肝転移の診断と包括的な治療に関する中国のガイドライン(2018年版)および結腸直腸肝転移の診断と包括的な治療に関する上海国際コンセンサス(2019年版)を参照しています。患者は、血腫症、腸閉塞、肝痛、体重減少などの臨床症状を呈していました。CT、MR、B超音波、肝機能、CEA、AFP、およびその他の腫瘍マーカーによって診断された切除不能な多発性肝転移を有する患者が研究に含まれた。代表患者及びそのご家族には、本規約の内容、ビデオ撮影等の内容を周知していること。署名されたインフォームドコンセントフォームと承認が患者から得られています。

1. 操作のための器械

1. 手術の前に、 材料表 に記載されている手術器具が滅菌されていること、手術材料が完全であること、手術器具が正常であることを確認してください。

2. 運用準備

1. 腹部手術のためにおへそと皮膚を準備します。おへそをきれいにし、お腹の毛を剃ります。
2. 腸の準備:手術前3日以内にお粥や流動食などの残渣のない食事を摂取し始めるように患者に依頼し、手術の1日前に2,000mLの温水に139.12gの複合ポリエチレングリコール電解質粉末などの下剤を服用するように指示します。手術前夜と手術当日の朝に、すべての糞便が排出されるまで、患者にきれいな浣腸をするように依頼します。糞便は、糞便の残留物のない水サンプルである必要があります。手術前8時間は飲食禁止です。手術前に消化管減圧用の胃管を挿入します。
3. 患者に手術台に仰臥位で横たわるように依頼し、気管内挿管で全身麻酔を行います。
4. 外科医が手術中に手を洗うようにし、手術部位を5%ヨードフェノールで2回消毒し、70%アルコールで1回脱ヨウ素し、手術用タオルを置きます。
5. 手術の30分前に、2.5 gのセフォペリジンとスルバクタムナトリウムと100 mLの0.9%塩化ナトリウム溶液を静脈内投与します。.

3.大腸癌肝転移に対する腹腔鏡下肝切除術と術中マイクロ波焼灼術の併用

1. 12cmのトロカールをへそと腹腔に挿入して通気します。腹圧を12〜15mmHgに維持し、剣状突起の下に12cmのトロカールを置き、右鎖骨中鎖骨線の肋骨縁から15cm下に置き、左右にさらに5cmのトロカールを2つ配置します(図1)。
2. 腹腔鏡をへそトロカールにセットして、腸などの空洞内臓器や、腹腔内の肝臓などの実質性器官を探索します(図2A)。超音波ナイフを使用して、肝臓の腹壁と横隔膜に関連する円形靭帯と靭帯を分離します(図2B)。
3. 手術中に造影剤を静脈内注射し、腹腔鏡下超音波プローブを2つのトロカールから12cmの腹腔に配置して肝臓全体を探索します(図3B)。
4. 造影剤の効果下で、超音波によって肝臓のS5およびS7セグメントの転移性腫瘍を特定し、肝臓表面に局在マーカーを作成します(図3A)。
5. 肝転移が3つ未満の肝セグメントまたは肝葉の場合は、門脈ドレナージに従って超音波ナイフで解剖学的葉または肝セグメント切除を行います(図4)。左側葉の肝実質を解剖し(図4A)、臍帯裂静脈の枝を切断します(図4B)。セグメントIIとセグメントIIIの間の肝椎弓根を露出させ(図4C)、ネイルガンで肝臓の左側葉を切断します(図4D)。
6. 腹腔鏡下超音波を使用して、腫瘍の境界を特定し、肝臓の表面に印を付けます(図5A)。切除縁を腫瘍から>1cm離し、超音波メスで局所肝実質切除を行う(図5B)。
7. 腹腔鏡下超音波を肝表面に押し当てて肝転移を検出します(図6A)。マイクロ波アブレーション針を経皮穿刺から腹腔内に挿入します。これにより、腹腔鏡穿刺経路が胸部と周囲の臓器を回避し、超音波を使用してマイクロ波アブレーション針を腫瘍中心に誘導してアブレーションを行うことができます。同時に、腹部超音波下でのマイクロ波焼灼術は、肝臓の重要な血管や胆管を回避することができます(図6B)。
8. 手術前にCTまたはB超音波でマイクロ波アブレーションの転移病変と穿刺部位を決定し、表面穿刺に印を付けます。転移の局在化後、直接腹腔鏡検査下でマイクロ波アブレーション針を腹腔に挿入します。
9. 直径3cm未満の転移性腫瘍の場合、腹腔鏡下超音波プローブのガイド下で転移性腫瘍の中心にマイクロ波アブレーション針を挿入し、55Wの電力で5分間マイクロ波アブレーションを行います。
   注:大腸がん肝転移は主に多発性肝転移であり、転移病変ごとに異なる治療を行うことができます。左外側葉の転移性病変に対しては、肝臓の残存量が十分であれば外科的切除を行うことができる。マイクロ波アブレーションは、切除が困難または切除できない潜伏部位の転移性病変に使用できます。肝臓のS7セグメントの転移性腫瘍の焼灼術を例にとると、腹腔鏡下超音波検査で病変が見つけにくい場合、または経皮的穿刺経路が胸部または臓器を通過する必要がある場合は、肝周囲のタフバンドを解放し(図7A)、肝臓を下向きに回転させて(図7B)、肝臓のS7セグメントを露出させる必要があります。この研究では、肝臓のセグメントS7の転移性腫瘍を超音波で再配置し(図7C)、開胸術は回避されました。転移性腫瘍の中心にマイクロ波アブレーション針を挿入し、特定出力のマイクロ波アブレーション装置でアブレーションを行った。アブレーションの成功は、腫瘍中心から 3 cm 離れた肝組織壊死と定義されました (このビデオは肝臓 S7 セグメント アブレーションです。 図7D)。
10. 超音波メスで肝実質切片を電気凝固し、止血ガーゼを留置します(図8A)。腹腔を清掃し、ドレナージチューブを配置します(図8D)。トロカールのピンホールを2-0ポリグラクチン910縫合糸で閉じます。

4.術後のケア

1. 患者に絶食し、非経口栄養を摂取し、手術後48時間で早期歩行を行うように依頼します。
2. 心電図モニタリングを行い、患者の血圧、脈拍、血中酸素、その他のバイタルサインに注意を払い、日常的な血液、肝機能、凝固機能、電解質などを確認します。
3. 出血は手術後48時間以内に発生する可能性があります。腹痛、腹部膨満、圧痛、リバウンド圧痛の有無を注意深く観察し、腹部ドレナージチューブからのドレナージ液の量、色、性質に注意してください。患者に排便排気があるかどうかに注意してください。
4. 手術後1週間で退院し、1ヶ月後に化学療法と腹部超音波検査のために病院に戻り、必要に応じて再度マイクロ波アブレーションを受けるように指示します。

結果

過去の大腸癌による肝転移のある患者さん、片側性肝転移のある患者さん、または肝転移が少ない患者さんは、外科的切除を受け、予後が良好です。それにもかかわらず、両葉に多発性肝転移を有する切除不能な大腸癌患者では、保存的治療は予後不良であり、5年生存率が低い。しかし、肝切除術とマイクロ波焼灼術を組み合わせることで、外科的切除後の結腸直腸癌からの単独または片側性肝転移と比較して、患者の生存率をさらに改善し、良好な予後を達成することができます。Tanakaらは、予後が類似した患者を対象に、肝切除術およびマイクロ波焼灼術を受けた大腸癌肝多発性転移患者16人と、肝切除術、マイクロ波焼灼術、外科的切除術を受けた大腸癌片側性または孤立性肝転移患者37人を比較した。研究結果は、切除不能な結腸直腸癌の肝転移に対するマイクロ波焼灼術と組み合わせた肝切除が患者の生存期間を延長できることを示しました¹⁰。

この場合、手術技術は成功しました。手術時間は130分でした。手術中、肝転移のマイクロ波焼灼術は、55Wの電力で5分間成功しました。術中の出血量は約50mLと低か...

ディスカッション

結腸直腸癌転移の主な転移部位は肝臓です。肝切除は大腸がんの肝転移の治療法であり、肝切除は患者の生存率を向上させることができます¹¹。大腸がんは血液を介して肝臓に転移し、両葉に複数の肝転移を生じ、肝臓の残存量も少ないため、大腸がん患者の肝転移の約75%は外科的に切除できません¹²。全身化学療法、インターベンション療法、免疫療法は、大腸がんによる肝転移の患者さんの生存率を向上させることができますが、短時間で吐き気や嘔吐、脱毛、骨髄抑制、さらには腫瘍の再発などの副作用を起こしやすいです。高周波焼灼術およびマイクロ波焼灼術は、肝転移を有する患者の良好な制御性、高い再現性、合併症の減少、および生存期間の延長を有する。⁵ Gavriilidisらは、3cm未満の結腸直腸癌肝転移の治療における高周波焼灼術とマイクロ波焼灼術を遡及的に解析し、両者の治療効果に有意差がないことを示しました¹³。過去10年間で、熱焼灼技術(高周波またはマイクロ波焼灼術)は、治癒の可能性...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
0.9%塩化ナトリウム溶液	佛山双河商業有限公司	H20013095	希釈抗生物質、灌漑。
2-0ポリグラクチン910縫合糸ジョンソン	&ジョンソンメディカルデバイセズ	W8400	カールの穴を閉じます。
3D腹腔鏡下	STORZ	26605BA	直視下での外科的治療、低侵襲
吸収性止血	ETHICON	1962	創傷止血
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	術中創血止血
セフォペラゾン スルバクタムナトリウム	ファイザー・ファーマシューティカルズ・リミテッド	H20020597	感染予防
腹腔鏡超音波プローブ	日立	ALOKA-UST5418	術中肝転移の局在
LIGACLIP マルチプルクリップアプライヤーとライゲーティングクリップ	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320
マイクロ波アブレーションシステム	南京 Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China	ECO-100A110	肝臓転移のマイクロ波アブレーション
ポリマーライゲーションクリップ	Teleflex Medical, USA	Hem-lock544233	血管や胆管の折れた端のクリッピング
シリカゲルドレナージチューブ	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	腹水のドレナージ
超音波ナイフ	ジョンソン&ジョンソンメディカルデバイセズ	HAR36	組織切断、微小血管止血