議論された記事:
Seitz, A. et al. 冠状動脈血管運動障害の侵襲的診断のためのアセチルコリンとアデノシンの試験。視覚化された実験のジャーナル。(168)、E62134(2021)。
Konst, R. E. et al. 虚血および非閉塞性冠動脈疾患 (INOCA) 患者における連続熱希釈による絶対心筋の流れと抵抗の定量化。視覚化された実験のジャーナル。(170)、E62066(2021)。
Takahashi, J. et al. 冠状動脈微小血管痙攣の診断のための心筋乳酸産生の測定.視覚化された実験のジャーナル。(175)、E62558(2021)。
Ang, D. T. Y. et al. インターベンショナル診断手順: 冠状動脈血管機能の評価のための実践ガイド。視覚化された実験のジャーナル。(181)、E62265(2022)。
Feenstra, R. G. T. et al. 冠状動脈内ニトログリセリン投与後のアセチルコリン再挑戦.視覚化された実験のジャーナル。(182)、E62406(2022年)。
今日の個別化精密医療の時代において、臨床心臓専門医の目的は、患者の症状の根本的な原因を特定し、症状と予後を改善するために最も適切な治療を開始することです。これは、すべてではないにしても、多くの医学分野に当てはまりますが、エビデンスがまだ限られている分野では特に困難です。心臓病学では、これらの分野の 1 つは狭心症および閉塞のない冠動脈 (ANOCA) の患者であり、そのかなりのサブグループは、非侵襲的または侵襲的検査で明らかな心筋虚血 (INOCA) を持っている可能性がありますが、血行力学的に関連する心外膜狭窄はありません。
この分野では近年大きな進歩が見られ、ANOCA 患者は狭心症1 のメカニズムが異なり、しばしば重複する不均一なグループであることが明らかになりました。メカニズムの異なるこれらのグループは「エンドタイプ」とラベル付けされており、無作為化 CorMicA 研究では、冠動脈機能検査や患者のエンドタイプにメカニズム的に関連する治療を含む層別医療が症状と生活の質を改善できることが示されています2。ANOCA 患者の治療に関する他のいくつかの研究 (EXAMINE-CAD や ILIAS-ANOCA など) が進行中ですが、これらのエンドタイプの定義と診断プロトコルの開発は困難でした。冠動脈血管運動障害研究グループ (COVADIS) は、冠動脈血管運動障害の診断の命名法と定義を標準化するためのいくつかの提案を発表しました3,5。これらの出版物にもかかわらず、ANOCA 患者の診断アプローチは依然としてセンターによって異なります。現在の JoVE メソッド コレクションは、(a) ANOCA 患者を評価するための現在の侵襲的診断兵器を説明し、(b) 臨床研究者がこれらのプロトコルを採用するよう刺激し、(c) 臨床心臓病学における最も実用的で有用なアプローチを強調するために構成されました。
現在の ESC ガイドラインでは、ANOCA 患者の冠動脈微小循環のワイヤーベースの評価と、冠動脈けいれんの冠動脈内誘発試験を推奨しています (どちらもクラス IIa の推奨事項) 4,5。Ang et al.6 は、圧力と流量を測定した後、アセチルコリンけいれん検査を行う機能を備えた冠動脈内ワイヤーを使用して、これらの評価をどのように行うことができるかをうまく説明しています。このアプローチでは、アボットの圧力ワイヤー X を使用し、冠動脈血流予備能 (CFR) と微小血管抵抗指数 (IMR) の評価は、アセチルコリンけいれん検査の前に行われます。これには、冠微小血管機能の評価を実施すると同時に、血流予備力率 (FFR) および/または安静時全サイクル比 (RFR) を測定することによって、中間心外膜狭窄の血行動態的関連性を評価できるという利点があります。さらに、ボーラス熱希釈を使用する熱希釈技術が広く利用可能です。潜在的な欠点は、上記の冠状動脈生理学指標 (FFR、RFR、CFR、および IMR) の初期測定中に投与されたニトログリセリンの継続的な血管拡張効果により、一部の患者ではけいれん検査が陰性になる可能性があるという事実です。ただし、アセチルコリン検査の時点では、この効果はすでに無視できることがよくあります。
特に、冠動脈機能検査の診断率は、けいれん検査の約 80% と比較して、異常な CFR/IMR で約 30% の陽性結果をもたらします1。したがって、臨床的観点からは、異常な結果が得られる可能性が高く、したがって診断が見つかる可能性が高い可能性があるため、けいれん検査が最初の検査として好まれる場合があります。このアプローチは、Seitz et al.7 によるこの方法コレクションの別の論文で紹介されており、アセチルコリンけいれん検査の後に、CFR および充血性微小血管抵抗 (HMR) を評価するためのアデノシン検査が続きます。Ang ら 6 とは対照的に、彼らのプロトコルでは、熱希釈ワイヤーの代わりにドップラー ワイヤーを使用して冠動脈血流速度を測定します。どちらのワイヤも CFR を測定できますが、診断精度は同じではありません。最近の研究では、ゴールドスタンダードとして [15O]H2O 陽電子放出断層撮影法 (PET) を使用した CFR ドップラーが CFRThermo よりも正確であることが示されています8.ただし、良好なドップラー信号を取得するのは困難な場合があることに言及する必要があります。冠動脈血流速度に基づいて HMR 値を提供するドップラー技術と、冠動脈ボーラス通過時間に基づいて IMR 値を提供する熱希釈技術によって評価される微小血管抵抗指数にも大きな違いがあります9。IMR と HMR は単位が異なるため自動的に異なる閾値を持ちますが、最近のデータでは、CFRドップラーと CFRThermo にも異なる閾値が使用されていることが示唆されています9。したがって、CFRドップラーを使用すると<2.0のCFR範囲が異常と見なされるのに対し、<2.5のカットオフは、CFRThermoを使用して2.0〜2.5のグレーゾーンで異常と見なされる場合があります。これは CFR の制限ではありません。むしろ、違いは方法論の違いを反映した論理的な改良を表しています。これらのさまざまな指標の診断的および予後的意味についての理解を深めるには、さらなる研究が必要です。
アセチルコリンけいれん誘発試験への魅力的な追加は、いわゆるアセチルコリン再チャレンジであり、これはFeenstraらによってうまく要約されています10。再チャレンジアプローチは、冠動脈内ニトログリセリン注射後に冠動脈けいれんを引き起こしたのと同じ用量のアセチルコリンの再投与を含む。このアプローチは、心外膜けいれん患者の付随する微小血管けいれんに関する重要な情報、および個々の患者の冠動脈けいれんを予防するためのニトログリセリンの有効性を提供することが最近示されています11。このアセチルコリン再チャレンジ技術は、標的薬物療法に役立つ可能性があるため、冠動脈機能検査への貴重な追加となる可能性があります。
冠動脈血管運動障害の患者の中で特に困難なグループは、冠微小血管けいれんの患者です。これは、微小血管けいれんをヒトの in vivo で 視覚化できないため、間接的な証拠が必要であるためです。現在の臨床評価には、心外膜けいれんの記録なしにアセチルコリン検査中の患者の症状の再現と虚血性心電図のシフトが含まれますが5,12、診断を下すためのより客観的な証拠が役立つ場合があります。Takahashi et al.13 は、けいれん検査中の心筋乳酸産生の測定値を提示しています。微小血管けいれんの臨床基準を満たす患者では、冠状静脈洞採血により、微小血管心筋虚血のより客観的な証拠として心筋乳酸産生が明らかになります。ただし、この証拠は、冠状静脈洞の追加器具の代償を払って得られます。さらに、測定値には多少のばらつきがあり、微小血管けいれんの臨床基準を満たしている患者であっても、冠状静脈洞の血液サンプルが評価されたときにすべてが同じではない可能性があることを示しています。
最後に、Konst らによる論文 14 では、冠動脈血流と抵抗の測定における現在の開発について説明しています。前述のように、これらの測定はボーラス熱希釈法を使用して行うことができます。連続的な熱希釈由来の絶対冠動脈血流と抵抗の定量化は、現在使用されている標準的な生理学的尺度と比較して、診断の進歩を表している可能性があります。現在、連続熱希釈技術は研究目的でのみ使用されており、測定には追加のマイクロカテーテルが必要ですが、この技術は微小血管機能障害の理解を深めるのに役立ちます。興味深いことに、この設定での生理食塩水の連続注入による充血は、赤血球からの溶血とアデノシン二リン酸放出によって媒介される可能性があることが最近示されました15。
ANOCA 患者は日常の臨床診療で頻繁に遭遇します。それらは現在のガイドラインの推奨事項に従って管理されるべきであり、根底にある血管運動障害を決定する必要があります。この基礎疾患の特定により、標的薬物療法を使用して患者の生活の質と症状を改善することができます。将来の課題は、(a) 診断ツールの利用可能性、(b) 日常的な侵襲性心臓病学におけるこれらのツールの使用に必要な簡素化、および (c) 診断プロトコルの調和です。この方法の収集は、この分野の臨床研究を刺激する可能性がありますが、最終的に統一されたプロトコルを開発するためのさまざまな診断アプローチの個々の長所と短所を理解するのにも役立ちます。
ピーター・オンは、アボットとフィリップスから講演者の謝礼を受け取りました。
コリン・ベリーはグラスゴー大学に勤務しており、アボット・バスキュラー、アストラゼネカ、オーシリウス・ファーマ、ベーリンガーインゲルハイム、コーズウェイ・セラピューティクス、コロベンティス、ジェネンテック、GSK、ハートフロー、メナリーニ、ネオバスク、ノバルティス、シーメンス・ヘルスケア、ヴァロ・ヘルスとのコンサルティングおよび研究契約を結んでいます。コリン・ベリーは、英国心臓財団の助成金(RE / 18 / 6134217)、チーフサイエンティストオフィス、EPSRC(EP / R511705 / 1、EP / S030875 / 1)、欧州連合(754946-2)、医学研究評議会(MR / S018905 / 1)、およびUKRI(MC / PC / 20014)から研究資金を受け取ります。
アンドレアス・ザイツは明らかにするものは何もない。
著者は、ドイツのディツィンゲンにあるベルトルト・ライビンガー財団からの資金提供を認めています。