腹腔鏡下切開ヘルニア修復における新しいメッシュ固定法の適用

サマリー

腹腔鏡下切開ヘルニア修復におけるメッシュ留置を改善する方法を提示し、メッシュ固定に要する時間を短縮し、術後の慢性疼痛の発生を低減することができる。

要約

腹腔内オンレーメッシュ(IPOM)を使用した腹腔鏡下切開ヘルニア修復は、切開ヘルニアを修復するために最も広く使用されている低侵襲方法の1つです。腹腔鏡下IPOMは、腹壁ヘルニアを修復するために腹腔鏡検査を通して腹腔内にメッシュを埋め込むことを含む。IPOM手術では、ヘルニアリングの閉鎖後、癒着防止メッシュが腹腔鏡下に配置されます。このメッシュの正しい配置は、この方法の成功に不可欠であり、完璧な配置を達成するには外科的スキルが必要です。メッシュの配置を適切に習得しないと、手術と麻酔時間が長くなります。さらに、メッシュの不適切な配置は、腸閉塞やメッシュ感染などの深刻な結果につながる可能性があります。この研究では、メッシュの固定位置を事前にマークしてメッシュ配置の難しさを軽減する「対置と位置合わせ」メッシュ固定方法について説明します。適切に配置されたメッシュは腹膜上で完全に平らであり、縁は丸まったり包まれたりせず、メッシュは気腹圧を取り除いた後に変位がないようにしっかりと接着されている。「対置とアライメント」メッシュ固定技術は、メッシュの信頼性の高い配置と他の技術よりも複雑さが少ないという利点を提供し、習得と習得が容易です。また、切開ヘルニアの解剖学的構造に基づいてネイルガンを事前に配置することもできます。これにより、可能な限り最小限の数の爪を使用することができ、良好な固定を確保できるため、合併症の発生を減らし、手術のコストを削減できます。したがって、ここで説明するメッシュ固定方法は、前述の利点に基づく臨床応用に非常に適しています。

概要

切開ヘルニアは腹部手術後の一般的な合併症であり、手術でのみ適切に治療することができます¹。従来の開腹切開ヘルニアと比較して、腹腔鏡下ヘルニアには、外科的外傷が少なく、感染率が低く、術後の回復が速いという利点があります^2,3。現在、腹腔鏡下ヘルニアは、禁忌がない場合の切開ヘルニアの治療に最適な方法です⁴。

ただし、腹腔鏡下ヘルニアは技術的に複雑です。腹腔内オンレーメッシュ(IPOM)は、腹腔鏡下切開ヘルニア修復に一般的に使用され、これには、ヘルニア欠損をカバーするために腹腔鏡下で腹腔内にメッシュを配置することが含まれます⁵。メッシュは、内臓側⁶のヒドロゲルバリアで覆われた新しいタイプの中重量モノフィラメントポリプロピレンメッシュである。IPOM法を用いた腹腔鏡下切開ヘルニア修復術では、トロカールの配置、腹腔内癒着の分離技術、切開ヘルニアの縫合技術、腹腔内にメッシュを留置・固定する方法を習得する必要がある。特に、メッシュが適切に配置および固定されていない場合、これはヘルニアの再発、ならびに腸閉塞およびメッシュ感染などの潜在的に重篤な合併症をもたらす可能性がある^7,8。したがって、正しいメッシュ固定技術を習得することは、良好な手術結果を達成するための重要な基準です。

切開ヘルニアのメッシュ固定の伝統的な方法は、二重リングヘルニア爪でメッシュを固定することです。メッシュが腹腔内に配置された後、メッシュの端が最初にネイルガンで固定され、次にヘルニアリングの端が固定されます⁹。しかし、この方法では空間的なポジショニングが悪く、メッシュがずれやすく、ヘルニアの再発につながります。様々なメッシュ固定方法をレビューおよび分析することにより、メッシュ固定のための新しい「対次およびアライメント」方法が提案され、このプロトコル¹⁰で提示される。この方法では、切開ヘルニアのサイズと範囲を事前に測定し、その後、メッシュ固定点を事前にマークすることができます。手術中にメッシュを腹腔内に配置した場合、以前にマークされた位置に従ってネイルガン固定および縫合糸固定を行うことができます。この方法は、手術の難易度、手術時間、医療費、合併症の発生を減らすことができます。本研究では、腹腔鏡下切開ヘルニア修復手術時のメッシュ固定に従来用いられていたダブルループヘルニア爪固定法と比較した。

プロトコル

議定書はヘルシンキ宣言の信条に従って実施され、中山大学第六附属病院の倫理審査委員会によって承認されました。

患者と家族に手術ビデオを撮影して作成する目的を通知し、インフォームドコンセントを得た。

1.患者データとグループ化

注:2018年1月から2020年6月にかけて、中山大学第六附属病院にて、消化器・ヘルニア・腹部手術中にIPOM法を用いた腹腔鏡下切開ヘルニア修復術が行われました。インフォームドコンセントを得た後、切開ヘルニアの合計84人の患者が研究に含まれました。

1. 選択基準(切開ヘルニアと診断された成人患者)および除外基準(≤18歳または≥80歳、緊急手術、絞扼切開ヘルニア、再発性切開ヘルニア、重度の臓器機能障害の存在)に基づいて患者を登録します。
   注:患者の年齢、性別、ボディマス指数(BMI)、ヘルニアが存在していた時間の長さ、ヘルニアリング欠損の最大サイズなど、2つのグループの特徴を 表1に示します。両群間で特性に有意差は認められなかった( すべてP > 0.05)。
2. すべての手術は、標準化されたトレーニングを受け、腹腔鏡手術の豊富な経験を持つ同じ外科医グループによって行われました。

2.手術前に必要な準備と検査

1. 定期的な血液検査、血液生化学検査、定期的な尿検査、定期的な便検査、胸部X線、心電図、腹部CTなどの術前検査を実施します。
2. 巨大切開ヘルニアの場合は、術前ボツリヌス毒素A(BTA)と術前進行性肺腹膜(PPP)を手術用製剤¹¹に使用します。
3. プロポフォール投与と同時に別のポンプを使用して250 μg / minの速度でフェンタニルを4 μg / kgで投与します。.患者が麻酔された後、シサトラクリウム(0.2 mg / kg)を静脈内注射します。.
   1. その後、筋弛緩剤注射の4分後に経験豊富な麻酔科医の助けを借りて患者に挿管する。次に、以下の呼吸パラメータでセボフルラン1%吸入で患者を機械的に換気する:一回換気量、8mL / kg;呼吸数、毎分12呼吸。
      注:麻酔維持薬は、セボフルラン1%-3%、プロポフォール1-3 mg / kg / h、レミフェンタニル0.05-0.3 μg / kg / min、シサトラクリウム0.15-0.2 mg / kg、および0.5-1時間ごとの追加誘導量の1 / 5-1 / 3でした¹²。
4. 0.5%PVP-I消毒剤を使用して手術部位を消毒します。消毒範囲の上部は両側の乳首ラインに到達し、下部は恥骨結合に到達し、両側は中腋窩ラインに達する必要があります。
5. 気管内挿管後、モデル化されたトロカール配置の方法を使用してトロカールを配置します。術前のコンピュータ断層撮影(CT)画像と腹部癒着の評価に基づいて、トロカールの配置位置を決定します¹³。
   注:たとえば、このビデオのケースは下腹部切開ヘルニアであり、合計5本の穿刺チューブが必要です。12mmの穿刺装置をへその10cm上に配置し、12mmおよび5mmの穿刺チューブを左右の鎖骨正中線に配置し、5mmの穿刺チューブを左右の腋窩正中線に配置する。
6. 二酸化炭素気腹を確立し、気腹圧を13mmHgに維持します。
7. 腹腔全体を探索し、ヘルニアリング周辺の腹部癒着の程度を評価し、癒着を分離します。
8. 1-0のとげのある縫合糸で連続縫合糸によってヘルニアリングの欠陥を閉じます。

3.ヘルニアリング欠損のサイズ測定と癒着防止メッシュマーキング

1. ヘルニアリングの欠陥のサイズに応じて適切なサイズの癒着防止メッシュ( 材料の表を参照)を選択し、以下に説明するように滅菌マーキングペンでメッシュにマークを付けます。
   注:ここでは市販の癒着防止メッシュが使用され、腹腔鏡下ヘルニア修復のために前側にポリプロピレンメッシュがあり、後側に吸収性ヒドロゲルバリアが含まれています。メッシュ上のヒドロゲルバリアは接着を防ぎ、こちら側のメッシュは内臓に面している必要があります。
   1. 腹壁表面の切開ヘルニアのおおよその範囲を測定し、滅菌定規とマーキングペンでマークします(図1A)。ヘルニアリング欠損の大きさは、術前のCT検査によっても測定することができる。
   2. 定規をヘルニア欠損部の縦軸に平行に置き、欠損部の最大長手方向の長さを測定します(図1B)。
   3. ヘルニアリング欠損のサイズに応じて適切なサイズの癒着防止メッシュを選択してください。メッシュのカバレッジが欠陥の端を少なくとも5 cm超えていることを確認してください。たとえば、サイズ7 cm x 5 cmの切開ヘルニア欠損症の場合、サイズが約20 cm x 15 cmのメッシュを使用します(図1C)。
   4. メッシュ上の欠陥の縦方向の長さをマークし、縦軸上に5 cmの間隔でネイルガンの固定点をマークします。次に、マークされた線に沿って「位置合わせ」に関連するメッシュの端まで固定点を5 cm以上延長します(図1D)。
   5. 「対置」に関連するメッシュの端に沿って2〜3 cmごとにネイルガンの固定ポイントを均等にマークします(図1E)。
   6. 最後に、ネイルガンの固定点が両側の欠陥の縦軸から2 cmの間隔で3 cmの間隔で均一にマークされていることを確認します(図1F)。

4. メッシュ配置方法

1. 癒着防止面が腹壁に面するようにメッシュを転がします。丸めたメッシュを12 mmの穿刺穴から腹腔内に置き、腹腔鏡ガイドの下でメッシュを広げます(材料表を参照(図2B)。
2. 気腹圧を8〜10 mmHgに下げます。
3. 展開されたメッシュのマークされた線がヘルニアリング欠損の縦軸と重なっていることを確認します(図2C)。
4. メッシュの縦軸上のマークされたポイントを、ネイルガンを使用して非吸収性の釘で腹壁に固定します( 材料の表を参照)。(図2D)。
5. ネイルガンを使用して、メッシュの端のマークされたポイントに沿って、メッシュの端を非吸収性の釘で腹壁に固定します(図2E)。
6. ネイルガンを使用して、メッシュの縦軸の両側のマークされたポイントに沿って腹壁のメッシュを吸収性釘で固定します(図2F)。
7. 対照群については、腹壁欠損を覆うようにメッシュを平らにし、ダブルループメッシュ固定法^9,14を使用してメッシュを固定する。
8. 二重リング固定方法では、メッシュに印を付けないでください。
   1. まず、固定釘をメッシュの端に沿って配置し、爪とメッシュの端の間の距離が約2〜4 mm、爪の間の距離が約2〜3 cmになるようにします。
   2. 次に、ヘルニアリング欠損の外縁に沿ってメッシュを約2 cm離して、爪の間の距離を3〜5 cmに固定します。
      メモ: この方法については、図 3A-D を参照してください。

5. フォローアップ

1. 外来受診や電話相談などの術後フォローアップを3か月から24か月間実行します。
   注:この研究では、追跡期間の中央値は12か月でした。術後1ヶ月目に身体検査と腹壁色超音波検査,術後3カ月,12カ月,24カ月に腹部CTを施行した.経過観察期間は術後24カ月であった。すべてのフォローアップの後、症例データが収集され、比較された。
2. 漿液腫、ヘルニア再発、慢性疼痛、メッシュ感染の発生を記録します。
   血清腫は腹壁カラー超音波、ヘルニア再発とメッシュ感染は腹部CT、慢性疼痛は疼痛評価尺度で診断できます。特に、術後3ヶ月の患者を対象に腹部CT検査を行い、術前の腹部CT画像と比較して、外科的治療効果や切開ヘルニアの再発の有無を評価します(図4A-F)。

6.統計分析

1. メッシュの配置、漿液腫の形成、メッシュ感染、ヘルニアの再発、慢性的な痛み、入院期間、および入院費用に必要な時間を2つのグループ間で比較します。
   注:本研究では、測定データ(年齢、BMI、病時、メッシュ配置時間、入院期間、入院費)を平均値±標準偏差で表し、カウントデータ(性別、ヘルニアリングの最大欠損、血清腫、メッシュ感染、ヘルニア再発、慢性疼痛)をカウントとパーセンテージで表しました。
2. t検定を使用してグループ間の測定データを比較し、カイ2乗検定を使用してカウントデータを比較します。 P < 0.05の値は、この研究における統計的に有意な差を示すと考えられた。

結果

「対置とアライメント」メッシュ固定(実験群)または従来の二重ループヘルニア爪固定(対照群)のいずれかが、各グループの患者に対して実施され、各グループに42人の患者がいました。

本研究で実施したヘルニア修復手術では、ヘルニアリングを縫合した後に癒着防止メッシュを配置した。実験群では、「対置と位置合わせ」法を使用してメッシュを配置し、従来のダブルループ固定法を使用してメッシュを対照群に配置しました。

プロトコルのセクション3では、特定のメッシュ配置方法について詳しく説明します(図1、図 2、 および図3)。メッシュ配置時間,漿液腫形成頻度,メッシュ感染,ヘルニア再発,慢性疼痛,入院期間,入院費用を実験群と対照群で比較した。 図4 に、操作前後の比較画像を示します。実験群の平均メッシュ配置時間は3...

ディスカッション

腹腔鏡下切開ヘルニア修復は、主にIPOM法⁵を使用して行われ、メッシュの配置と固定が良好な結果を達成するための鍵となります。メッシュの配置と固定が不適切な場合、メッシュは腹壁にしっかりと付着せず、しわやずれが生じる可能性があります。不適切なメッシュ固定は、漿液腫の形成、腹部感染症、慢性疼痛、およびヘルニアの再発に関連しています。具体的には、メッシュ感染症の治療には、穿刺とドレナージが含まれます。メッシュ感染に関連する術後疼痛は、しばしば保存的に治療され、不十分な治療は、メッシュ^15、16の一部または全部を除去するためにさらなる手術を必要とする可能性がある。これらの複雑さを回避するには、正しいメッシュの配置と固定技術を習得することが重要です。腹腔鏡下切開ヘルニア修復において一般的に使用されるメッシュ固定方法には、ヘルニア爪固定、縫合糸固定、および医療用接着固定が含まれる¹⁷、

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
1-0 Stratafix 対称型 PDS プラス バイオレット 45cm PS-1	エチコン	sxpp1a401	STRATAFIX 対称 PDS プラス
3-0 VICRYL 縫合糸	エチコン	VCP316	吸収性縫合
アブソーバタック固定	Covidien llc	ABSTACK15	吸収性ネイルガン
腹腔鏡下ニードルホルダー	カールストルツ	26173KL	ニードルホルダー
腹腔鏡分離鉗子	カールストルツ	38651ON	分離鉗子
腹腔鏡システム(OTV-S400)	オリンパス	CLV-S400_WA4KL530	4K HD画像大画面手術腹腔鏡
ProTack Fixation	Covidien llc	174005	非吸収性ネイルガン
VENTRALIGHT ST	BARD		生物学的抗接着メッシュ