硬膜骨化と組み合わせた亜色靭帯の胸部骨化のための完全内視鏡的減圧術

サマリー

河北総合病院で、亜板靭帯の単一分節胸部骨化と硬膜骨化を組み合わせた全内視鏡システムを使用した低侵襲手術について説明します。

要約

亜層靭帯(OLF)の骨化は、脊柱管狭窄症を引き起こす可能性があります。脊柱管狭窄症による胸部脊髄圧迫は、アジア諸国における進行性胸部脊髄症の一般的な原因です。合併症の発生率は、胸部OLFの開腹減圧手術で高くなります。硬膜骨化症(DO)では、胸部OLFの合併症のリスクがさらに高くなります。胸部OLFとDOを併用した局所麻酔下での完全内視鏡的減圧術をご紹介します。血球ミン切除術は、最初に内視鏡検査の下で高速バリを使用して行われ、次に「オーバーザトップ」技術を使用して反対側の脊柱管の減圧が完了します。DO切除は卵殻技術を使用します。DOの基部を椎弓板から切り取った後、通常、鉗子または椎弓板ロンジャーを使用して除去します。切除後に残った硬膜欠損は修復の必要がありません。神経機能が改善され、血腫や首の痛みなどの合併症は発生しませんでした。画像検査では、手術後に硬膜偽嚢胞、脳脊髄液漏出、または創傷合併症は観察されませんでした。内視鏡手術は後靭帯複合体への損傷が少ないため、この研究では持続的な腰痛の訴えや二次的な内固定要件の症例は見つかりませんでした。完全内視鏡的減圧術は、DOによる胸部OLFの治療において、良好な画像診断と臨床効果を達成することができます。

概要

多味靭帯の骨化(OLF)は、アジア諸国、特に日本における胸部脊髄症または神経根症の最も一般的な原因の1つです^1,2。有病率は東アジアで3.8%から26%まで変動すると報告されています^1,3,4。胸部OLFの治療には、圧迫位置とその病因^{5に従って、}後方減圧が推奨されます。硬膜骨化(DO)は、外科手術における難しい問題です⁶。硬膜が骨化すると、脳脊髄液(CSF)の漏出や脊髄や神経根の損傷などの外科的合併症の発生率が増加します。

内視鏡手術は、腰部脊柱管狭窄症の治療に広く使用されており、満足のいく臨床結果が得られています^7,8,9。内視鏡手術には多くの利点があります。まず、後靭帯複合体の保存により、これらの手術中の腰椎の不安定性が防止されます。第二に、脳脊髄液漏出に関連する創傷治癒合併症は、筋肉の被覆が厚いため、内視鏡手術ではめったに発生しません。胸椎と腰椎は解剖学的に類似した特徴を持っているため、この技術を胸椎に移植しました。

OLFは主に下部胸椎に位置し、最大引張力¹⁰のために後靭帯複合体が特に重要です。硬膜骨化の場合、硬膜欠損による髄液漏出は避けられません^11,12。発生率は胸部^OLF11で32%です。髄液漏出による創傷問題の予防は、脊椎外科医にとって厄介な問題です。

胸部OLFとDOを併用した全内視鏡的減圧術をご紹介します。この手術では、脊柱管の両側減圧は「オーバー・ザ・トップ」技術によって達成されます。DOは、創傷を合併することなく完全に除去することができます。長期的な臨床転帰は満足のいくものです。

プロトコル

この研究は、河北総合病院の倫理委員会によって承認されました。インフォームドコンセントは、すべての個々の参加者から得られました。

1. 術前準備

1. 患者に手術位置をシミュレートしてもらいます。手術の3〜5日前に患者を病床に腹臥位で横たえてもらいます。胸部と腸骨を柔らかい枕でクッションにします。
2. 画像アーカイブ通信システム (PACS) での操作を計画します。コンピュータ断層撮影(CT)および磁気共鳴画像法(MRI)スキャンで椎弓板とOLFの厚さを測定し、骨窓の深さが大まかにサイズになるようにします。矢状CT画像の骨化距離は、外科医が窓の上限と下限を決定するのに役立ちます(図1)。

2.皮膚のマーキングと麻酔

1. 患者をジャクソン脊椎台にうつ伏せにして、心電図、血圧、酸素飽和度を監視します。
2. Cアーム透視ガイドの下で、分節病変と穿刺経路を決定します。肋骨や骨棘などの解剖学的特徴によって分節病変を確認します。穿刺対象は、上下の椎弓根と棘突起によって形成される三角形の中心点です。パスは、ヘッドの傾斜に対して10°〜15°です(図2)。
3. 局所麻酔を使用してください。
   1. マイクロポンプによる0.1〜0.5μg/ kg / hの用量での連続静脈流入には、4μg / mLの濃度でデクスメデトミジンを使用します。.局所麻酔薬の割合は、0.5% リドカインと 0.25% ロピバカインです。
   2. 処置中の患者の痛みを和らげるために、皮膚、筋膜、傍脊髄筋、および椎弓板の表面に、より多くの麻酔薬を注入します。局所麻酔薬の用量は、皮膚が5 mL、筋膜が8 mL、傍脊髄筋が5 mL、椎弓板の表面が8 mLです。

3.ワーキングシースの確立

1. 正中線から約40〜60mmのところに11番の外科用ブレードで外科的切開を行います。筋膜を鋭く切開します。パンクにはヘッドが鈍いガイドロッドを使用してください。Cアーム透視法でターゲットを確認します(図3)。
2. ガイドロッドに沿って作業シースをラミナ面に挿入します。直径2.5mmのキルシュナーワイヤーをハンマーをマーカーとして使用して、ラミナにそっと釘付けします(図4)。

4. 内視鏡手術

1. 2 Lの0.9%生理食塩水が入った灌漑バッグを患者の約1〜1.5m上に吊るします。バッグを輸血チューブで内視鏡に接続します。内視鏡検査には生理食塩水を連続的に輸血することで、内視鏡手術に明確な視力を提供することができます。
2. バイポーラ電気凝固プローブを使用して、椎骨板の表面を覆っている軟部組織を剥がし、鉗子を使用して取り出して椎骨の皮質骨を露出させます。内視鏡検査の下にキルシュナーワイヤーが残した小さな穴をマークとして探します(図5)。
3. 関節突起の横方向の境界を見つけます。切除する椎弓板の皮質骨を高速バリで削り取り、骨窓の境界をマークします。バリの直径を目盛りとして取ります(図6)。
4. ファセットジョイントの内側半分と同側椎弓板を高速バリで削り取ります。研削プロセス中に、椎弓板の層は、皮質骨、海綿骨、および内側皮質骨として観察できます。このステップの後、皮質骨とは異なる色の骨化した亜層靭帯または軟肥大性亜板靭帯が見られます(図7)。
5. 高速バリで骨化を柔らかく削り取ります。研削プロセス中は、プローブまたはフックを断続的に使用して、骨化が緩んでいないか確認してください。骨化が緩んでいる場合は、バリを押し下げるのではなく、骨化の表面にスライドさせて薄くするようにしてください。
   1. 骨化を脊髄からフックで分離し、鉗子またはロンジャーで取り除きます(図8)。
6. 「オーバー・ザ・トップ」技術を使用して対側脊柱管減圧術を行います。
   1. 棘突起の基部である脊髄の背側の下の骨の内層を挽き、バリを徐々に反対側に押します。対側の椎弓板を研磨して、対側の関節突起と椎弓根壁を達成します。
      注:脊髄の周囲の十分なスペースと脊髄の脈動は、適切な減圧の兆候です。これらの減圧操作は、脊髄の上部で実行されます(図9)。
      注:DO切除は、この手術の最も難しい部分です。
7. DOの境界を頭蓋側と尾側から露出させます。OLFを粉砕して分離するとき、硬膜と骨化の間に接着があります。付着が起こる部分がDOの境界です。
   1. 骨化を簡単に取り出すには、卵殻技術を使用して大量の骨化を細かく粉砕します。中心から粉砕を開始し、徐々に脊髄に近づくと、ブロック全体が卵殻¹³になります。
   2. 骨化と薄層の間の接合部で骨化を分離します(図10)。
      注:骨化と薄層の間の接合部は、上記のステップで壊れます。DOは脊髄に付着し、脊柱管に浮遊します。
8. 卵殻の形をした骨化をフックで分離します。鉗子または椎弓板で細かくつかみ、DOと脊髄の間の隙間から骨化を取り除きます。DOの切除後に残された硬膜欠損は修復が必要です(図11)。
9. 減圧の範囲が十分に大きいことを確認します。内視鏡検査の下には、十分な減圧を示すいくつかの兆候があります。まず、脊柱管の頭蓋側、尾側側、同側側、および反対側の脊髄と椎弓板の間にスペースがあります。第二に、脊髄は内視鏡検査下で自由に脈動することができます(図12)。
10. バイポーラ電気凝固プローブを使用して、出血点を凝固させます。止血材料はお勧めしません。手術フィールドに活発な出血がないことを確認してください。硬膜ヘルニアを引き起こす可能性のある急激な離脱によって引き起こされる陰圧を避けるために、内視鏡検査をゆっくりと取り外します。

5. 術後のケア

注:患者は手術後24時間ベッドにいました。

1. 手術の24時間後に傷口を消毒し、ドレッシングを交換してください。48時間以内に下肢の筋力と感覚を監視します。セレコキシブを1週間経口投与します。.
   注:患者は手術の24時間後にブレースでベッドから出ることができます。
2. 6週間は背中の運動を避けてください。

結果

2017年6月から2020年12月にかけて、当院では46歳から72歳、平均年齢64.3歳の男性1名と女性3名の計4名に対して全内視鏡的減圧手術を実施しました。平均運転時間は185.3分でした。平均追跡期間は16カ月であった。患者は脊髄症の症状の緩和を経験しました。修正日本整形外科学会(mJOA)のスコアは、前回のフォローアップで改善されました。前回の追跡調査での患者満足度指数(PSI)¹⁴ は75%であり、これは以前の研究¹⁵ および 表1で確認できる。

血腫や首の痛みなどの合併症は発生しませんでした。手術後には、画像診断による偽硬膜嚢胞、脳脊髄液漏出、創傷合併症は認められませんでした(図13)。

ディスカッション

内視鏡的胸部外科手術は満足のいく臨床結果を達成しています^が 10,15,16、手術順序、手術器具、減圧技術など、一部の手術の詳細についてはまだ議論があります。手術の順序とDOの切除は、手術の重要なステップです。一部の外科医は、最初に対側減圧を行い、次に同側骨化¹⁷を除去することを好むが、他の外科医は最初に同側減圧を行い、次に対側減圧^15,16を行うことを好む。対側減圧を先に行うと、同側骨化により脊髄の浮遊を抑制し、対側操作に影響を与えないようにすることができます。同側の減圧を先に行えば、脊柱管が突破した後、すぐに硬膜を露出させることができ、脊髄の位置や骨化をいち早く確認することができます。同時に、脊柱管の圧力を解放すること...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
PACS(Picture Archiving and Communication System)	Neusoft株式会社	Neusoft PACS	画像要件:DICOM;実行中のシステム:Windows 7またはWindows 10
内視鏡システム	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	内径:4.3mm;外径:7.0mm;フィールド角度:80 °;視野角:30°C;作業長さ:181mm。
ワーキングシース	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2mm×178mm
穿刺針	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1.6mm×150mm
ガイドロッド	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ7.0mm×225mm
内視鏡ロン	ジャーSPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0mm×360mm
バイポーラ電気凝固プローブ	ELLIQUENCE	DTF-40	40cm
内視鏡鉗子	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5mm×330mm
内視鏡フック	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5mm×310mm
高速	バーXIYI	MQZ	Φ3.2mm×328ミリメートル