ここでは、顕微鏡下で行われる精子静脈表在性腹部静脈シャントによって精索の静脈ドレナージを再構築することを目的としたグレードIII精索静脈瘤外科治療のプロトコルを紹介します。
この記事について
サマリー
要約
顕微手術用精索静脈瘤切除術は、近年精索静脈瘤(VC)の治療に最も一般的に使用されている方法です。ただし、パンピニフォーム神経叢結紮中に、火葬筋、精巣動脈、輸精管などの精索の正常な解剖学的構造を損傷するリスクがあり、技術的に要求が厳しいです。また、従来の静脈瘤切除術は、罹患した睾丸の停滞した静脈血の排出を妨げ、その結果、静脈瘤の持続的な陰嚢の出現と、グレードIIIのVCの術後患者の腫れ感覚の寛解が遅くなります。そこで、腹壁バイパス術の顕微鏡的精子静脈表在静脈を用いた後腹膜精索静脈瘤切除術を開発した。精子静脈は、後腹膜腔を介して近位に横断および結紮されました。その後、遠位精子静脈が解放され、内部リングを通過しました。鼠径部の皮膚の下で、遠位精子静脈と近位下上腹部静脈のバイパスを構築するために、顕微鏡的血管吻合が行われました。高い結紮により、精索の正常な解剖学的構造の保護が促進され、静脈バイパスにより精巣血の迅速な排出が可能になり、精索静脈瘤、精巣痛、さらには精子形成機能の程度を効果的に改善できます。結論として、本プロトコルは、精子静脈の高後腹膜結紮と精子静脈-下上腹部静脈の吻合を通じて精子還還を再構築する有望な方法を説明しています。
概要
精索静脈瘤(VC)の発生率は、成人男性では11.7%であり、精液の質が異常な男性では、発生率は最大25.4%です1。臨床症状には、同側の精巣成長の症状や、痛み、不快感、低受胎症、性腺機能低下症を伴う発達障害などがあります。臨床専門医の検査では、精索静脈瘤2型を検出して等級付けすることができます。VC IIIグレードは、臨床触診および超音波精索静脈瘤の内径≥3.1 mm、還流時間≥6秒で陽性を示し、多くの場合、より激しい睾丸痛または腫れの不快感を伴います3,4。
最近の研究では、VC顕微手術精索静脈瘤切除術は、合併症が少なく、再発率が低いという利点があるため、VC修復の最も効果的な方法であると考えられています5,6,7。しかし、この手順にはいくつかの欠点があります:過去と同様に、陰嚢切開、鼠径切開、または鼠径下切開がよく使用され、火葬筋、精巣動脈、輸精管動脈およびリンパ管を容易に損傷します。特にグレードIIIのVCでは、パンピニフォーム神経叢の多くの枝のために誤って損傷する可能性が高く、精索の正常な解剖学的構造の損傷は、精巣痛、腫れ、萎縮などの術後合併症を引き起こします8。さらに、精子静脈の単純な結紮による従来の静脈瘤切除術は、罹患した睾丸の停滞した静脈血の排出を妨げ、その結果、静脈瘤の持続的な陰嚢の出現と腫れの寛解が遅くなります グレードIIIの術後患者の患者 VCおよび精巣の痛みや腫れの不快感の緩和は遅いか、明らかではありません。 効能が悪い9.これは、単純な精索静脈瘤の修復ではなく、精索静脈瘤の修復によって精巣の生理学的血行動態を回復するのに役立ちます10。例えば、微視的内精子静脈-下上腹部静脈吻合も精索静脈瘤の治療に適用されることが報告されています11。ここでは、高後腹膜レベルで精子静脈を結紮し、精子静脈-表在性腹部静脈(表在性上皮静脈または表在性大静脈とも呼ばれる)シャントによって精索の静脈ドレナージを再構築することを目的としたグレードIII精索静脈瘤外科治療のプロトコルについて説明します。
本研究では、2018年6月から2021年8月までに入院した、グレードIIIのVCで精巣痛や膨満性不快感を訴えた患者、精子静脈結紮術を受けた患者、完全な追跡データを持つ患者96人の臨床データについて、レトロスペクティブ解析を行った。疼痛スコアは、ビジュアルスコアリング(VAS)によって評価されました。手術方法により、研究グループAは顕微鏡下で精子静脈を高度に結紮し、精子施設-表在性腹部静脈を移植した治療(49例)、研究グループBは顕微鏡下で精子静脈の低結紮を治療した(47例)の2つのグループに分けられました。
プロトコル
本試験は、臨床試験開始に先立ち、中山大学第一附属病院の倫理委員会(第2020-478号)で承認されました。すべての被験者は、研究前にインフォームドコンセントを提供しました。症例の選択基準は、(1) 臨床触診および超音波検査によって確認されたグレード III 精索静脈瘤 内径 ≥ 3.1 mm および還流時間 6 秒≥。(2)陰嚢の痛みと不快感の組み合わせ。(3) 病院で精索静脈瘤の外科的治療を完了している。除外基準: (1) 次の骨盤関連の病歴のいずれか: 骨盤手術、骨盤放射線療法、または骨盤外傷;(2)会陰性皮膚疾患;または(3)外科的禁忌。
1.精子静脈の高結紮
- 静脈内吸入麻酔を投与し、患者の意識と痛みの反応、および骨格筋の弛緩の消失によって深さを評価します。
- 長さ3cmの内部リングを通して鼠径部と平行な外部斜め切開を行います。メスで皮膚と皮下組織を切開し、単極電気メスと鈍分離を組み合わせて、外斜筋と内斜筋の腱膜を分離します。次に、切開部の外側に、鉗子が内部斜筋を通して後腹膜に適用されます。
- 生理食塩水の湿ったガーゼで腹膜組織を押し開き、動脈の保護に注意しながら、大腰筋の前と腹膜の後ろに屈曲して肥厚した精子静脈を見つけます。
- 精索鞘は、血管クランプで鈍く開き、近位端までの長さ約6〜8cmの精子静脈を慎重に解放しました。血管スリングを持ち上げ、近位端を非吸収性の2-0縫合糸で結紮し、切断します。遠位端の結び目を持ち上げ、腹膜接合部の近くまで解放します。その後の精子静脈-下腹部上腹部シャントには、より大きな直径の精子静脈を使用します(図1)。
- 精子静脈の他の枝を非吸収性の2-0縫合糸で結紮します。
2.下腹部静脈の解放
- 切開部の内側面で、精索を特定して引っ込めます。下心窩静脈は、内輪に残された精索を囲む筋膜の下にありました。
- 血管スリングを持ち上げ、その遠位端に向かって約3cmの十分な長さの下腹部静脈を解放し、血流の方向を観察します。非吸収性の3-0縫合糸による結紮後、遠位端を切除し、近位端をその後の吻合のために解剖し、精子静脈の遠位端を血管クランプで切断しました(図2)。
3.精子静脈の吻合 - 下上腹部静脈
- 屈曲鉗子の操作に頼って、精子静脈は内側のリング開口部を通して腹部切開部まで慎重に導かれ、その後の下腹部静脈による吻合に備えて血管クランプで固定されました。
- 腹壁のフリースペア表在静脈に関連して張力がないことを確認し、8-0で6-8ステッチを縫合しますポリプロピレン縫合糸(図3)。
- 血管クランプを離して、静脈がいっぱいになり、血流がスムーズになり、睾丸を押すときに血液が漏れないことを確認します。
4.切開部を閉じる
- 切開部を層ごとに閉じるには、2-0吸収性縫合糸を使用して、外部斜め腱膜と皮下組織を縫合します。3-0吸収性縫合糸を使用して皮膚を縫合します。
5. 術後管理
- 患者に休息に注意を払い、激しい運動を避けるように依頼してください。手術後、40 mgのエノキサパリンナトリウムの皮下注射を投与し、翌日、10 mgを1日10 mgの経口リバロキサバンに切り替えて1か月間。.
結果
この研究では、96人の患者を2つのグループに分けました:顕微鏡下での精子静脈の高結紮と精子静脈-下腹部静脈の移植で治療された研究グループA(49例)と、低結紮で治療された研究グループB9,12,13,14,15 顕微鏡下での精子静脈の(47例)。基本データ、手術時間、入院期間、術後陰嚢浮腫、精巣痛または腫れ不快感スコア、精索静脈瘤の寛解を、手術後1ヶ月間の両群間で比較した。測定データは平均±標準偏差として表され、比較には独立したサンプルのt検定が使用されました。カウントデータはパーセンテージ(%)で表され、カイ二乗検定とp <0.05を使用して比較され、統計的に有意な差があることを示します。
2つのグループ間で、年齢、BMI、静脈瘤の程度、および精巣疼痛スコアに有意差はありませんでした（p>0.05; 表 1)。グループAとグループBの間で入院期間に有意差はなく、0.42日±5.32日対0.28日±5.16日(p>0.05; 表2)。しかし、A群の運転時間はB群よりも有意に長く、146.26分±14.33分対92.27分±8.66分であり、その差は統計的に有意であった(p<0.01; 表2)。術後陰嚢浮腫または精巣水腫、および急性精巣上体炎の発生率は、グループBのものよりも低かった(それぞれ0% vs.5.1%、0% vs.6.0%、0.9% vs.7.7%; p<0.05; 表2)。手術後1ヵ月後のグループAおよびグループBにおける精巣痛または膨満性不快感の緩和率は、それぞれ91.8%および61.78%であった(表2)。精索静脈瘤の減少は、グループAおよびグループBでそれぞれ0.16 ± 0.06 mmであったのに対し、グループAおよびグループBで0.08 ± 0.04 mmであり、その差は統計的に有意でした(p<0.05; 表2)。
図1:十分な長さの精子静脈の解離。 その後の精子静脈-表在性腹部静脈シャントのためのより大きな直径を有する精子静脈の選択。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2: 十分な長さの下腹部静脈の解離。 長さと直径が予約された精子静脈にあることを確認してください。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:バイパスの再構築。 顕微鏡下で精子静脈と表在性腹壁静脈の間のバイパスを再構築しました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| アイテム | グループA | グループB | T値 | P値 |
| ケース数 | 47 | 49 | ||
| 年齢(年) | 32. 6±5.4 | 30. 8±5.1 | 1.16 | 0.14 |
| BMIの | 20.64±3.34 | 91年09月20±3日 | 0.83 | 0.38 |
| 病気の経過(年) | 3.8±1.3 | 4.3±1.4 | -1.682 | 0.078 |
| 精子静脈の幅(cm) | 3.62±0.41 | 3.67±0.35 | - 0.665 | 0.512 |
| 精巣痛VASスコア | 3.6±1.5 | 3.4±1.7 | 0.186 | 0.398 |
表 1: 患者の術前ベースライン データの比較。 測定データは平均±標準偏差として表され、比較には独立したサンプルのt検定が使用されます。カウントデータはパーセンテージ(%)で表され、カイ二乗検定とp <0.05を使用して比較され、統計的に有意な差があることを示します。
| アイテム | グループA | グループB | T値 | P値 | |
| 稼働時間 | 146.26±14.33 | 92円27±8銭66分 | 6.5 | 0.015 | |
| 滞在期間 | 5.32±0.42 | 5.16±0.28 | 1.7 | 0.093 | |
| 精子静脈の幅を狭くするための手術後1ヶ月(cm) | 0.16±0.06 | 0.08±0.04 | -1.7 | 0<0.01 | |
| 精巣の痛みや不快感の緩和率 | 91.80% | 61.78% | 0.047 | ||
| 錯綜 | 陰嚢浮腫 | 1 | 3 | ||
| (件数) | 精巣上体炎 | 0 | 1 | ||
| 水腫 | 0 | 1 | |||
| 精巣の萎縮 | 0 | 0 | |||
表2:周術期指数の比較。 測定データは平均±標準偏差として表され、比較には独立したサンプルのt検定が使用されます。カウントデータはパーセンテージ(%)で表され、カイ二乗検定とp <0.05を使用して比較され、統計的に有意な差があることを示します。
ディスカッション
VC 5,6 の外科的管理において、顕微手術用精索静脈瘤切除術には、開腹または腹腔鏡下精索静脈瘤切除術よりも多くの利点があることが示されている証拠が増えています。手術用顕微鏡は、明確な視野で解剖学的詳細を拡大することができ、動静脈、リンパ管、神経をより容易に識別することができます。対照的に、他の外科的処置では動脈と静脈を明確に区別することは困難です。結紮のために静脈血管を見逃したり、付随するリンパ管や神経を誤って損傷したりして、陰嚢痛、精巣浮腫、再発などの術後合併症を引き起こす可能性があります。さらに、舌下切開または舌内切開は通常、顕微手術用精索静脈瘤切除術で採用され、精子静脈を露出させるのに便利です12,13。しかし、鼠径管の内部精子静脈は、パンピニフォーム神経叢の形をしており、下部レベルにはより複雑な枝があります14,15。精索の解剖学的構造への潜在的な損傷を避けることは依然として困難です。無視できない別の事実は、精索静脈瘤切除術が精索の正常な静脈ドレナージを回復させず、これが持続的な精巣浮腫を引き起こすことです10。
最近では、精索静脈瘤の治療に内精子静脈-下上腹部吻合術を用いた顕微鏡的精索静脈瘤修復も適用されている11。しかし、その主な焦点は、腎臓への負担を軽減するために腎静脈逆流から血液を迂回させることであり、私たちの目的は睾丸への正常な血流を回復することです。同様に、グレードIIIの精索静脈瘤患者を研究対象として選択し、枝の少ない精子静脈の高結紮を採用し、精子静脈から下上腹部静脈へのバイパスを顕微鏡下で構築しました。これにより、精索静脈瘤の利点の一部を保持しただけでなく、精索の静脈ドレナージを回復して精巣静脈逆流を回復しました。このようにして、精巣内の停滞した静脈血を手術後に排出することができるため、陰嚢の表面の静脈瘤が消失します。
手術を成功させるためには、十分な自由長の静脈を分離し、張力のない吻合を確保する必要があります。さらに、下上腹部静脈の探索は困難であり、広範な解剖学的知識が必要です。
対処する必要があるいくつかの制限があります。外科的プロトコルは、より多くの外科的ステップを追加しますが、時間が経つにつれて、私たちの外科的技術は成熟し続け、手術時間は短縮され続けます。これらの手順は、吻合中に出血や閉塞などの潜在的な合併症を引き起こす可能性があります。そのため、マイクロサージェリー技術や、抗凝固薬の適用を含む術後管理に対する要求が高くなります。さらに、このプロトコルは、最も一般的な再発経路として推測される外部精子静脈と結節静脈を結紮することを非現実的にします。また、追跡期間が短いため、精液の質や妊娠率などの長期的なアウトカムの評価をさらに理解する必要があることに注意することが重要です。また、A群の手術時間は比較的長かったため、このことが、麻酔リスク16のような、長い手術時間に伴うリスクをもたらす可能性がある。さらに、精子静脈の長期開存性を検証し、確保することもまた、フォローアップが必要なテーマです。
開示事項
著者には、開示すべき利益相反はありません。
謝辞
この研究は、広東省科学技術局が資金提供する広東省科学技術計画プロジェクトからの助成金によって支援されました(助成金番号:2021A1515410004)。国家衛生健康委員会医学・保健科学技術研究センター(認可番号:HDSL202001007)。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| クレクサン(エノキサパリンナトリウム注射液) | サノフィ(北京)製薬有限公司 | ||
| クラウンジュン(ナイロン縫合糸) | 河野製作所 | ||
| ドップラー超音波検査 | Mindray、深セン、中国 | Resona R9 | |
| 顕微鏡 | Zeiss、イエナ、ドイツ | OPMI PENTERO 800 | |
| 非吸収性縫合糸 | ジョンソン(上海)医療機器有限公司 | ||
| バーロキサバン | バイエルヘルスケアGMBHVICRYL | ||
| (吸収性外科用縫合糸) | ジョンソン(上海)医療機器有限公司 |
参考文献
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