方法論記事

挿管されていないビデオ支援胸腔鏡手術

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DOI：

10.3791/65235

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2023年5月26日

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Anesthesia, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Ningbo University, 3Health Science Center, Ningbo University

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

ここでは、自律呼吸を維持しながらビデオ支援胸腔鏡手術を行うための非挿管プロトコルを紹介します。

要約

全身麻酔下での二重管腔挿管は、現在、肺摘出術、肺のくさび切除術、および葉切除術で最も一般的に行われている挿管技術です。しかし、気管挿管による全身麻酔に起因する肺合併症の発生率は高い。自発呼吸の維持を伴う非挿管は、麻酔に代わるものです。挿管以外の処置は、挿管関連の気道外傷、換気誘発性肺損傷、残存神経筋遮断、術後の悪心および嘔吐など、気管挿管および全身麻酔の悪影響を最小限に抑えます。ただし、挿管以外の手順の手順は、多くの研究では詳しく説明されていません。ここでは、自律呼吸を維持したビデオ支援胸腔鏡手術を行うための簡潔な非挿管プロトコルを紹介します。この記事では、挿管されていない麻酔から挿管された麻酔に変換するために必要な条件を特定し、挿管されていない麻酔の利点と制限についても説明します。この研究では、この介入は58人の患者に対して行われました。さらに、後ろ向き研究の結果が提示されます。挿管された全身麻酔と比較して、挿管されていないビデオ支援胸部手術群の患者は、術後肺合併症の発生率が低く、手術時間が短く、術中の失血が少なく、PACU滞在が短く、胸腔ドレーン除去までの日数が少なく、術後ドレナージが少なく、入院期間が短かった。

概要

過去10年間で、挿管されていないビデオ支援胸部手術(NIVATS)麻酔は、臨床診療で徐々に受け入れられてきました1,2,3。この新しい戦略は、患者の迅速な回復を促進し、全身麻酔(GA)と片肺換気4の合併症を回避しますが、多くの外科医は、このアプローチを従来の肺隔離技術よりも望ましくないと考えています。

血中酸素濃度は年齢とともに低下し、一部の患者は肺機能が低下しているか、境界化している可能性があります。GAは、麻酔からの出芽の遅れ、気道合併症、嗄声、低酸素症、披裂脱臼など、そのような患者の合併症のリスクの増加と関連している可能性があります5,6,7,8,9。対照的に、複数の研究では、NIVATSで管理されている患者の入院期間が短く、低リスク患者の全身麻酔と比較して呼吸器合併症が減少していることが記録されています10;さらに、肺機能が非常に悪い高リスク患者でも手術の成功が報告されています11,12,13。

手術中の自発換気は、慎重に投与された局所麻酔または鎮静を補った局所神経ブロックによって達成されますが、予期しない肺の動きを伴う咳反射は、NIVATS中に問題になる可能性があります。縦隔粗動、刺激性咳、または頻呼吸に対する標準的な治療法はほとんど強調されておらず、外科的処置を混乱させる可能性があります。予備観察では、結果は、セボフルランが自発呼吸を維持しながら、NIVATS中の呼吸数と縦隔フラッターの発生を減少させる可能性があることを示しました14。したがって、セボフルラン吸入は咳を防ぎ、機械的換気の必要性を減らし、それによって術後肺合併症(PPC)を減らす可能性があるという仮説を立てることができます。

まず、このレポートは、挿管されていないビデオ支援胸腔鏡手術の実行を詳述する段階的なプロトコルを提示します。第二に、術後転帰に対する挿管されていない麻酔の潜在的な利益を調査するために後ろ向き研究が実施されました。

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プロトコル

この研究は、2018年12月10日に寧波大学医学部(KY20181215)の関連病院の倫理委員会によって承認されました。

1.選択基準

  1. 肺水疱切除術、肺ウェッジ切除術、または葉切除術を受けているすべての患者(>18歳)が含まれます。

2. 除外基準

  1. 米国麻酔科学会(ASA)の身体的状態分類に基づいて患者を除外します >315。
  2. ボディマス指数(BMI)16 >30 kg/ m 2の患者を除外します。
  3. 食道がん、肺全摘出術、および肋骨切除を伴う開心術の患者を除外します。
  4. 気管支拡張症、肺の破壊、または慢性閉塞性肺疾患(COPD)の既往歴のある患者を除外します。
  5. 手術前に明確な複数の肺感染症または炎症、およびその他の重度の全身性疾患のある患者を除外します。
  6. 凝固障害および重度の精神障害または神経障害のある患者を除外します。

3.麻酔前の準備

  1. 手術前に8時間患者を断食する。
  2. 手術室の温度を24°Cから26°Cの間に調整します。
  3. 20 Gの上翼注入針を手の非外科的背静脈に挿入します。
  4. 患者の心電図、血圧、脈拍酸素飽和度(SpO2)、および呼吸数を監視します。
  5. バイスペクトラルインデックス(BIS)クアトロセンサーを各患者の額に適用します。
    注意: 必要に応じて、橈骨動脈圧と中心静脈圧を継続的に監視します。

4.超音波ガイド下胸部傍脊椎遮断

  1. 患者を外側の褥瘡の位置に置きます。
  2. 超音波プローブを第3胸椎と第7胸椎の棘突起の真上に置き、棘突起の断面画像を取得します。
    注:画像の中央には、後部音響影を伴う高エコー性棘突起があり、棘突起の両側に後部音響影がある骨構造は、順番に椎板と横突起です。
  3. 超音波プローブを横方向に動かして、横方向のプロセス全体を表示します。
  4. 超音波プローブを外側に動かして、横突起、横肋骨関節、および肋骨を視覚化します。
  5. 横突起、胸膜、およびそれらの間の胸部傍脊椎腔が画像で検出されるまで、超音波プローブを尾側に動かします。
  6. 2 mLの1%リドカインを注射して皮膚を局所麻酔します。.
  7. 超音波ガイダンスの下で面内アプローチでブロック針を外側から内側に挿入します。
  8. 注射前に慎重に吸引を上げてください。血液の逆流が観察されないことを確認してください。
    注:このステップの目的は、局所麻酔薬による全身毒性を防ぐことです。
  9. 生理食塩水を2mL注入し、胸膜の前方変位と胸部傍脊椎腔の拡大を超音波で視覚化します。
  10. T3およびT7のレベルで15mLの0.375%ロピバカインを注射する。

5.麻酔導入

  1. 1%レボブピバカイン(3 mL)を喉にスプレーします。.
  2. 1.5 μg / kgのフェンタニルと1〜1.5 mg / kgのプロポフォールを注射します。.
  3. 継続的な酸素投与のために、フェイシャルマスクを置くか、または喉頭マスク気道を挿入します(ダブルチューブマスク;30-50 kgの場合は#3、50-70 kgの場合は#4、70-100 kgの場合は#5)。酸素は、フェイシャルマスクまたは喉頭マスク を介して 患者の気道に入ります。
    注:注射用量を調整して、BIS値を40〜6016にします。

6.麻酔の維持

  1. 0.5〜1リットル/分の酸素流量を維持します。
  2. 人工気胸後にセボフルランの濃度を1.5%〜2.0%に維持する。
    注:術中の自発呼吸数が20呼吸/分を超える場合、または縦隔の羽ばたきや咳がある場合は、0.5μg/ kgのフェンタニルを注射します。.セボフルランは、フェイシャルマスクまたは喉頭マスク を介して 患者の気道に入る。
  3. 吸入酸素濃度と潮汐終末二酸化炭素(ETCO2 < 60 mmHg)を監視します。
  4. 体温を監視します。意識のレベルを監視し、BIS値を40-6016,17に維持します。
  5. 患者が洞性徐脈を発症した場合は、20μg / kgのアトロピンを注射します(HR ≤ 50拍/分)。
  6. 収縮期血圧が30%または90mmHg未満の場合は、輸液ポンプを使用して2μg / kg / hのノルエピネフリンを継続的に灌流します。.
  7. 手術終了の15分前に動脈血ガス分析を行います。
  8. 手術終了の30分前に1 mg / kgのフルルビプロフェンを注射します。.

7.胸腔鏡下迷走神経ブロック技術と胸膜浸潤麻酔

  1. 24 Gの上翼注入針を使用して、右側の手順を実行するときに、迷走神経の近くの下部気管レベルで0.375%ロピバカイン(3 mL)の浸潤を生成します。
  2. 24 Gの上翼注入針を使用して、左側の手順を実行するときに、大動脈肺窓のレベルで迷走神経の近くに0.5%ロピバカイン(3 mL)の浸潤を生成します。
  3. 10 mLの注射器を使用して、内臓胸膜の表面に10 mLの2%リドカインをスプレーします。.

8.挿管されていない麻酔から挿管された全身麻酔への変換

  1. 患者が次のいずれかの条件を満たしている場合は、挿管されていない麻酔を挿管された全身麻酔に変換します。
    -重度の低酸素血症(パルスオキシメトリ<80%)
    -重度の高炭酸ガス血症(PaCO2 > 80 mmHg)
    -血行力学的不安定性:難治性不整脈および右心室不全
    -持続的な咳により、手術が困難または不可能になる
    -開胸術を必要とする術中出血

9.術後ケア

  1. 完全に目覚めた後、患者に深呼吸と咳をして、虚脱した肺を再拡張するように依頼します。
  2. 患者が管理する静脈内鎮痛(PCA)ポンプを、PCAリザーバーバッグ(1 μg / kgのスフェンタニルと0.9%塩化ナトリウム注射を含む)に100 mLの溶液を入れて静脈内カテーテルに接続し、2 mL / hのPCA溶液を滴定します。.
  3. 咳で空気漏れがなく、胸部X線のレビューで明らかな液体気胸がなく、24時間<300mLのドレナージがない場合は、胸腔ドレーンを取り外します。

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結果

臨床データは、2016年1月から2022年12月までに挿管されていないビデオ支援胸腔鏡手術を受けた58人の連続した患者について遡及的に収集されました。麻酔科医による術前訪問を受け,麻酔前に麻酔インフォームドコンセント書の内容について詳細な説明を受けた.患者は麻酔の2つのグループ(NIVATSグループまたはGAグループ)のいずれかを選択することを許可され、インフォームドコンセントフォームに署名しました。

GA群の患者は、0.04 mg / kgのミダゾラム、2.5 mg / kgのプロポフォール、0.3 mg / kgのエトミデート、0.5 μg / kgのスフェンタニル、および1.2 mg / kgのロクロニウムで誘発されました。.変力薬が完全に効果を発揮した後、視覚喉頭鏡を使用して、気管支閉塞器を備えた二重管腔気管支チューブまたは単一管腔気管管管の経口腔挿入をガイドしました。術前胸部X線撮影を施行し,胸鎖関節の高さで気管内径を測定した.気管内径が≥19mmの場合は41Fr、気管内径≥17mmの場合は39Fr、気管内径≥15mmの場合は37Fr、気管内径≥13mmの場合は35Fr、...

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ディスカッション

このプロトコルの利点は次のとおりです:(i)胸腔鏡手術中の咳反射を軽減するためのセボフルラン吸入麻酔レジメンの提供;(ii)胸部手術を受ける患者に安全で痛みのない手術環境を提供しながら、過剰鎮静を最小限に抑える。(iii)関連する技術的課題を考慮して、手順中の患者の自発呼吸および縦隔振動を最小限に抑える。これは、先制的な術中局所麻酔を提供することによって達成されました。

2004年、Pompeoらは、気管挿管なしで胸腔鏡下肺結節切除を完了し、自発呼吸麻酔を維持することを初めて報告しました19。随意呼吸を温存した非挿管麻酔も、近年胸部麻酔の分野で研究の話題となっています。従来の気管挿管と比較して、この技術は挿管によって引き起こされる気道損傷の可能性を回避し、気管内および気管支粘膜上皮繊毛クリアランスをよりよく保存します。また、術中麻酔の量を減らし、筋弛緩薬の残留効果を回避します20,21、そして術後低酸素症のリスクを減ら...

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開示事項

著者は開示するものは何もありません。

謝辞

この作業は、寧波健康青年技術幹部プログラムの第3バッチ(ビンビン・チュー博士)と浙江医師会臨床研究基金プロジェクト(ビン・ガオ博士)(2018ZYC-A66)によってサポートされました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
20G上翼点滴針BDインティマII38301220G上翼点滴針を手の非手術側の背側静脈に穿刺します。
24Gトップウィング注入針BDインティマII383033胸腔鏡下迷走神経ブロック技術
麻酔 機械DrägerA300呼吸機能の維持;吸入麻酔;心電図、血圧、脈拍酸素飽和度(SpO2)、呼気終末二酸化炭素、呼吸数のモニター
アトロピン酒泉 ダデリ ファーマH62020772心拍数の制御
BISCOVIDIENB277243意識レベルをモニター
使い捨て神経ブロック針Tuoren Medical Device 202303007神経ブロック
フェイシャルマスクEmedicaEM01-105S効果的な非侵襲的呼吸回路フェン
タニルを提供します。Renfu Pharma21D04021鎮痛剤
フルルビプロフェンDaan PharmaH20183054鎮痛剤
喉頭マスク Ambu Aura-i2012-2664652自発的な呼吸を維持するための気道管理
レボブピバカインRundu PharmaH20050403局所麻酔
リドカインKelun PharmaF221129C局所皮膚浸潤
ノルエピネフリンLijun PharmaH61021666血圧の制御
ポータブル カラー ドップラー超音波SonoSiteM-ターボガイド神経ブロック
プロポフォールGuorui PharmaH20030114鎮静と催眠
ロピバカインアスペン ファーマ6091403219940傍脊椎神経ブロック
生理食塩水Kelun Pharmac221201E1補助亜音速局在化
セボフルラン 上海Hengruiの薬剤Co.、株式会社9081931麻酔の導入および維持
Sufentanil江蘇Enhuaの薬剤Co.、株式会社H20203650術後鎮痛

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