方法論記事

対側椎間板ヘルニアと組み合わせた腰椎脊柱管狭窄症に対する第3のチャネル支援片側両門内視鏡技術

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DOI：

10.3791/65262

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2023年11月17日

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1Department of Spine Surgery, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Center for Quality Control of Minimally Invasive Spine Surgery, 3Guangdong Provincial Center for Engineering and Technology Research of Minimally Invasive Spine Surgery

この記事について

サマリー

ここでは、椎間板ヘルニアの破片を垂直に除去できる第3のチャネル支援UBE技術を紹介します。この手法は、従来のUBE手法の限界に効果的に対処できます。この記事では、この手順について体系的に詳しく説明します。

要約

片側両門脈内視鏡(UBE)脊椎手術は、特に東アジアで腰部脊柱管狭窄症の治療に人気を博している新しい低侵襲手術(MIS)技術です。片側に2つのポータルを備えた従来のUBE技術は、両側減圧術(ULBD)の片側椎弓切開術を成功させることができ、したがって、良好な臨床転帰を示します。しかし、対側椎間板ヘルニアと組み合わされた腰椎脊柱管狭窄症の場合、対側椎間板ヘルニア、特に深部椎間板内のゆるい椎間板片を除去することは非常に困難です。ここでは、同側内視鏡ビジョン内で椎間板切除術を行うために、従来のUBE技術の3番目のチャネルが開発され、器具が反対側の椎間板に垂直に入ることができ、簡単な椎間板切除術が可能になります。この技術は、両側脊柱管の適切な減圧を達成するだけでなく、反対側の椎間板ヘルニアの破片を効果的に除去することもできます。この技術は、反対側で別のUBE手順を実行することを回避できるため、手術の期間を短縮し、失血と組織の損傷を最小限に抑え、十分な神経減圧を確保できる可能性があります。本稿では、脊椎外科医に対する第3チャネル支援UBE(T-UBE)技術の適用を容易にするために、適応症と外科手術手順を紹介し、古典的な症例報告とフォローアップデータを提示する。

概要

脊椎手術の分野では、近年、低侵襲脊椎手術(MISS)技術が大きく進化し、開腹手術から顕微手術、顕微内視鏡手術、内視鏡手術へと移行しています。脊椎内視鏡手術は、脊椎疾患の治療と満足のいく臨床転帰の達成に広く使用されているMISS技術の高度な形態です1。従来の開腹手術と比較して、組織の損傷が少なく、出血が少なく、回復が早く、術後の合併症が少ないという利点があります2。

脊椎内視鏡手術は、1つまたは2つのポータルを使用して行うことができます。片側両門脈内視鏡(UBE)脊椎手術は、アルゼンチンで腰椎椎間板切除術を行うために最初に報告された革新的なタイプのMISS技術です。その後、韓国でも減圧手術や固定術を行うように改良されています3。UBE法の手術手順は、従来の開腹手術と同様です。ただし、UBE技術は侵襲性が低く、従来の開腹手術と比較してより明確な視野を提供します4,5。

従来のUBE法は、片側減圧を可能とするだけでなく、脊柱管狭窄症の両側減圧も実現する6,7。2019年、Heoら8は、UBE技術が両側減圧術(ULBD)のための片側椎弓切開術を通じて狭窄性硬膜領域を大幅に拡大できることを報告しました。この技術はまた、従来の顕微鏡的減圧と比較して、内側椎間関節をアンダーカットすることにより、同側椎間関節をより多く保存しました。2021年、Kimら9は、非対称脊柱管狭窄症の場合のUBEの新しい減圧手順を対側アプローチで説明しました。対側アプローチUBE技術は、対側凹部と脊柱管狭窄症の適切な減圧を達成することができました。操作の自由度が高く、ターゲットアプローチがよりアクセスしやすく、ファセットの保存性が高いなどの利点がありました。

UBE技術の利点は、内視鏡的ULBD手順による背側および外側脊椎減圧術です。しかし、両側陥凹狭窄症や椎間板ヘルニアがある場合、腹側神経減圧術や椎間板切除術を行うことは困難です。両側UBEは実施できますが、手術時間が大幅に長くなり、術中出血が増加し、硬膜損傷のリスクが高まります。ここでは、同じ内視鏡視野内で椎間板切除術を行うために、UBE技術で第3のチャネルが開発されました。これにより、器具を反対側の椎間板に垂直に挿入することができ、椎間板切除プロセスが容易になります。この技術は、両側脊柱管の適切な減圧を達成するだけでなく、反対側の椎間板ヘルニアの破片を効果的に除去することもできます。

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プロトコル

中山大学第三附属病院の治験審査委員会は、プロトコルを承認しました(ID:[2022]02-356-01)。対象となったすべての患者は、インフォームドコンセントフォームに署名する必要がありました。

1.外科的適応症

  1. 対側凹部狭窄症または椎間板ヘルニアを有する腰椎脊柱管狭窄症の患者、または対側神経圧迫を有する患者を含める。

2.手術方法

  1. UBE-ULBD技術による両側内視鏡的脊柱管減圧術とT-UBEによる内視鏡的椎間板切除術を行います。

3.術前手順

  1. 麻酔と手術位置:
    1. 全身麻酔下で、患者を脊椎骨にうつ伏せに置き、不快感を避けます。腰椎を少し曲げて、層間空間を開きます。
      注:気管内挿管または脊椎と硬膜外麻酔を組み合わせた全身麻酔は、術中の痛みを最小限に抑えるための外科的処置に使用されます。
  2. 希望のポータル位置(L4-5など):
    1. 標準的な前後(AP)X線図を取得し、手術台を調整して、X線側面図でターゲットの椎間腔を地面に対して垂直にします。
    2. L5の両側椎弓根とL4の同側椎弓根に印を付けます。L4/5椎間板の正中線と脊椎の後正中線に沿って線を引きます。
    3. 同側では、椎間板の正中線の上下1.5 cmの2つの切開にそれぞれマークを付け、操作と内視鏡ポータルを行います。L4/5椎間板腔の反対側正中線に3番目のチャンネル切開部を見つけます。

4.手術手順(L4-5など)

  1. 手術部位をヨウ素チンキと75%アルコールで滅菌し、防水ドレープで部位を準備します。
  2. UBE内視鏡チャンネルと同側作業チャンネルを確立します。
    1. 同側椎弓根影の線の内側端から、15 mmの頭蓋と15 mmの尾側にある2本の注射針をL4 / 5椎間板の正中線に挿入します。挿入された針は三角形を形成し、L4 / 5層間で合流します。
    2. 次に、前述の針の位置に基づいて、内視鏡および操作されたポータル用に8〜10mmの縦方向の皮膚切開を2回行います。
    3. 層状外軟部組織を掻爬器で解剖した後、連続拡張器を挿入して術野を拡大します。次に、内視鏡チャネルと作業チャネルを確立し、層下縁に沿って収束します。
  3. 内視鏡手術室の確立(図1A-C)
    1. 30度の内視鏡を覗きチャンネルから挿入し、患者の上50〜60cmの高さに配置された連続重力生理食塩水洗浄に接続します。
    2. その後、手術器具と高周波焼灼ブレードを作業チャネルを介して挿入し、L4層の下端、靭帯フラブム、および同側L4 / 5椎間関節の内側縁が露出するまで、層状表面の軟部組織を除去します。内視鏡手術室を確立します。
  4. 同側椎弓切開術および神経減圧術(図2A-D、図3A-D)
    1. 靭帯が完全に動員されるまで、3.5mmの高速ドリル(8000回転/秒)とケリソンパンチで、L4椎弓の同側下部、L5椎弓の上部、および内側下面を除去します。
    2. 次に、硬膜嚢から靭帯を分離し、ケリソンパンチまたは鉗子を使用して頭蓋から尾端まで徐々に取り除きます。
    3. その後、L4/5の内側椎間関節と過形成性椎間関節骨を軟部組織保護ドリルまたはパンチで慎重に除去し、横断する神経根が完全に減圧されるまで除去します。
    4. 内側面の50%以上が保存されていることを確認し、脊椎が不安定になる可能性を回避します。
  5. 対側背側神経減圧術(図4A-E)
    1. ドリル(8000回転/秒)でL4棘突起の基部を取り外し、作業チャネルを対側脊柱管に向かって斜めに調整します。
    2. 対側のL4下面の内側部分をアンダーカットし、硬膜嚢から分離した反対側の靭帯を完全に露出させ、適切な背側神経減圧までケリソンパンチ(4 mm)を使用して除去します。
  6. 対側第3チャネル支援椎間板切除術(図5A-C、図6A-E)
    1. 対側椎間板の正中線で棘突起に隣接(5 mm)に8mmの縦方向の皮膚切開を行います。Kワイヤーを挿入し、続いて内視鏡下でシリアルダイレーターを挿入し、反対側の作業チャネルを確立します。
    2. 髄膜嚢と対側横断神経根(L5)が引っ込んで十分に保護された後、対側ヘルニア椎間板断片を露出させます。次に、鉗子または他の器具を反対側の椎間板腔に垂直に挿入し、ヘルニア化した椎間板組織を3番目のチャネルから除去します。
    3. 最後に、鈍い神経フックを使用して硬膜嚢と両側の神経根を探索し、十分な脊椎減圧を確保します。
  7. ドレナージチューブを椎弓の外側に置き、各切開部を縫合して手術を完了します。
    注:T-UBE法で使用される手術器具は、従来のUBE法および従来の開腹脊椎手術で使用されるものと基本的に同じです。専用の機器を購入する必要はありません。T-UBEの器械は30度、4つのmmの直径の関節鏡、内視鏡の外装、Kerrisonの穿孔器、鉗子および神経のホックのような標準的な椎弓切除術の器械、また両極適用範囲が広い無線周波プローブおよび3.5 mmの高周波電極を含んでいる。

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結果

T-UBE法を典型的なケースで実演します。65歳の男性は、下肢の両側のしびれを伴う腰痛を10か月間訴えました。しびれは右側でより顕著であり、50 m歩いた後に起こる断続的な跛行を伴います。左側の症状は鎮痛剤と神経栄養薬の治療で緩和されましたが、右側の症状は持続しました。身体検査では、棘突起の軽度の圧痛と、腰椎L4-5レベルでの打楽器時の痛みが明らかになりました。腰椎の屈曲と伸展にはわずかな制限がありました。患者はまた、右足の背部に軽度の感覚鈍麻を示し、両方の外反母趾でグレード5の伸筋強度を示しました。右ストレートレッグレイズテスト(SLR)は陰性で、左SLRは60°で陽性でした。腰痛と下肢痛の術前視覚アナログ尺度(VAS)10スコアはともに5であり、オスウェストリー障害指数(ODI)11スコアは42%でした(図7)。術前のX線検査では腰椎変性を認めたが、不安定性は認められなかった(図8A-D...

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ディスカッション

UBE技術は、脊椎疾患の治療のために近年急速に進歩している革新的な内視鏡手術です12。PELDとは対照的に、UBEは特殊な器具を必要とせず、従来の外科手術と同様です。これにより、コストが削減され、特に関節鏡視下手術の経験がある外科医にとって、広範なトレーニングの必要性がなくなる可能性があります13。そのため、UBE法は、特に東アジアにおいて、椎間板切除術、脊柱管減圧術、椎間固定術に広く用いられてきた。この手順の利点には、傍脊椎筋組織への損傷の軽減、出血の減少、明確な外科的視野、迅速な回復、および術後の合併症の減少が含まれます14。

UBE法には、脊柱管を減圧するという明確な利点があります。最近、2つのランダム化比較試験(RCT)で、UBE法は、椎間板切除術および脊柱管減圧術の手順において、従来の顕微鏡的開腹手術と同等の臨床転帰を有することが報告された。2020年、Parkら15 は、UBE減圧...

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開示事項

著者らは、競合する金銭的利害関係はないと宣言しています。

謝辞

本研究は、中山大学第三附属病院臨床研究プログラム(助成金番号:YHJH202203)の支援を受けて行われました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
骨解剖Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-BLQ001軟部組織の拡張と層流骨表面の軟部組織ストリッピングに使用されます。湾曲した流線型のデザイン、より良い手持ち、1つのデバイスと2つの使用、一方の端を軟組織の拡張として、もう一方の端を骨組織の解剖として、椎弓板とファセット軟組織を完全に拡張して解剖します。
骨組織用電動手術器ViewallVP7110椎骨や部分的な椎間骨の研削に使用され、デバイスチャネルでは、骨組織の処理に使用され、神経血管などの軟部組織に損傷を与えることなく、骨組織を高速で研削し、神経根の近くでも神経に損傷を与えることなく、より安全で高速に研削することができます。
拡張可能なチャネルHengsheng Medical Instrument Co.、Ltd.PMT-KZG001チャネル拡張ハンドルを実行します
Hengsheng Medical Instrument Co.、Ltd.PMT-DB001の取り付けに使用
Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-KKQ001椎間板神経フックの前の輪状骨折を処理するために使用されます
Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-LG001手術における神経根の牽引に使用され、内視鏡手術野の下で、器具チャネル内の神経根を引き離して保護し、椎間板を処理するために他の器具を同時に入力することができます。
髄核鉗子Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-SHQ003手術中に椎間板の軟部組織と髄核組織をクランプするために使用されます。角度やサイズが異なるため、手術中の様々な部位の軟部組織を掴みやすく、フィンガーループのデザインは人間工学に基づいており、銃弾鉗子も簡単に行えます。
オステオトームHengsheng医療器具有限公司PMT-GZ001手術中、椎弓板とファセットを扱い、異なる角度とサイズの骨切り子は、ファセットと層流骨を効率的かつ柔軟に彫ることができます
高周波電極GAOTONGDZX-T2430-A160手術中の内視鏡下の止血アブレーション、切断、洗浄に使用されます
RongeurHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-YGQ002手術中、層状骨と椎間骨を噛んで切断し、骨窓を拡大し、サイズや角度が異なっていました。大きい切開のbitewing口は容易に異なった骨のティッシュおよび石灰化したティッシュを離れて、操作時間、銃の設計、よりよい手の持ち味および操作中の骨ティッシュのより強い噛
メスHengshengの医療機器Co.、株式会社。PMT-SSD001輪線維症の切断に使用
組織解放者Hengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-BLQ002手術における軟部組織の剥離に使用し、異なる角度で双方向に、器具チャネルの下の粘膜組織の剥離と分離に使用します。
メスのメス口ギャグむことを救う

参考文献

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