CDH1遺伝子変異治療のためのロボット迷走神経温存全胃切除術

サマリー

この記事では、ロボットによる迷走神経温存胃全摘術に焦点を当てています。迷走神経保存術、縫合食道空腸吻合術、空腸嚢形成、およびステープルステープルステープル空腸吻合術によるRoux-en-Y再建術の技術と落とし穴について説明します。

要約

CDH1遺伝子の変異によって引き起こされる遺伝性びまん性胃がん(HDGC)は、びまん性胃がんのリスクを高める遺伝性がん症候群であり、胃内視鏡検査で検出することはほぼ不可能です。推奨される予防的治療は、胃全摘術です。ロボット手術は、吻合と後部迷走神経の保存のための低侵襲手術(MIS)技術の使用を促進し、機能的な悪影響を軽減する可能性があります。遺伝子検査でCDH1遺伝子変異が証明され、HDGCの胃全摘術を受けた兄弟の家族歴を持つ無症状の24歳男性をこの技術で治療した。このビデオ症例報告では、患者のポジショニングとポート留置、後方迷走温解剖、縫合食道空腸吻合術、空腸嚢形成、ステープルステープル空腸吻合術によるRoux-en-Y再建術など、ロボット手術の技術と落とし穴を示しています。これらの技術は予防的胃切除術のケースで実証されていますが、それらの多くは他の良性および肥満の前腸および一般手術のタイプに適用できます。ロボット手術は、迷走神経温存胃全摘術のこのケースで説明されているように、前腸MIS技術を容易にすることができます。

概要

遺伝性びまん性胃がん(HDGC)は、常染色体優性遺伝パターンを持つE-カドヘリン(CDH1)腫瘍抑制遺伝子の遺伝子変異を特徴としています¹。この遺伝性がん症候群は、びまん性胃がんや小葉性乳がん(LBC)のリスクを高めます。現在のガイドラインでは、HDGCおよびLBCの家族性クラスターを有する患者、特に早期発症(40歳未満)の患者におけるCDH1変異の検査を推奨しています²。CDH1変異キャリアの報告された最大のシリーズによると、胃がんの累積生涯発生率は、この変異を持つ男性で70%(95%CI、59%-80%)、女性で56%(95%CI、44%-69%)です³。しかし、最近の研究では、この変異による胃がんの浸透度は、男性で37%〜42%、女性で25%〜33%の範囲であると推定されています¹。

生検を伴う内視鏡的サーベイランスは、予防的胃切除術を遅らせることを選択した人に推奨されるサーベイランスタイプです。しかし、このコホートで早期胃がんをスクリーニング胃内視鏡検査²で発見することはほぼ不可能です。広範な白色光内視鏡検査に続いて、胃の 5 つの別々の領域から少なくとも 30 回....

プロトコル

患者は、匿名化された情報、画像、およびビデオ文書の公開についてインフォームドコンセントを提供しました。准教授のマイケル・タルボット博士(共著者)は、彼の施設で胃切除術を行うことを認定された上部消化管外科医です。この症例報告とプロトコルのリスクはごくわずかであるため、地元の施設内審査委員会のガイドラインに従って倫理審査が免除されました。症例報告の倫理申請は、地域の治験審査委員会のガイドラインに従って免除されます。

1. 患者のポジショニング

1. 全身麻酔が与えられた後、患者を逆トレンデレンブルグの位置に置きます。.
2. フットプレート、膝の上に配置されたボディストラップ、および足首ストラップで患者を所定の位置に固定します。腕を外転(<90°)し、アームボードに包帯をちりめん状にします。ネイサンソン肝臓開創器ブラケットを手術台に置き、頭蓋を左腕ボードに置きます。

2. ポートの配置 (図 1)

1. 臍の高さ以下で、右鎖骨中央位置で外科医の好みのアプローチ により 12 mm の皮膚切開を行います。8 mm、0°腹腔鏡スコープと12 mmポートを使用して、この切開部から光学エントリ....

結果

総手術時間は 2 時間 50 分で、患者は目立たない術後の経過をたどりました。患者は手術後1日目に無料の水分ダイエットを与えられ、4日目に退院しました。1ヶ月と3ヶ月の追跡調査では、患者は健康で、下痢や吐出症状は報告されていませんでした。

この標本は病理学的検査に送られ、signet ring cell adenocarcinomaによる固有層への表在性浸潤の5つの領域を示しました。これらの領域は微視的であり、固有層に限定されており、筋粘膜を超えて侵入することはありませんでした。それらは、胃の遠位3分の1、胃の中央部、および胃の上部3分の1の噴門に存在していました。これらの領域は、早期胃癌の印環細胞癌、pT1aと一致していました。8つのリンパ節が回収されましたが、それらは目立たないものでした。手術の断端は明確でした。 ヘリコバクター・ピロリ菌 は同定されませんでした( 図2参照)。

ディスカッション

遺伝子検査で証明されたCDH1遺伝子変異と、HDGCの胃全摘術を受けた兄弟の家族歴を持つ無症状の24歳男性が選択されました。術前の内視鏡検査は目立たなかった。このケースは、その主要な側面のテクニックと落とし穴を議論するためのプラットフォームとして使用されます。これには、患者のポジショニングとポートの配置、後部迷走神経温存解剖、縫合食道空腸吻合術、空腸ポーチ形成、およびプロトコルに記載されているトリプルステープル空腸吻合術による Roux-en-Y 再建が含まれます。

CDH1変異に対するPTGの無症候性患者における病理学的リンパ節転移の割合は極めて低い¹²。この胃切除術の迷走神経の保存と予防的性質を考慮して、限定的なリンパ節郭清が行われました。切除されたリンパ節はすべて陰性(0/8)であり、病理および技術と一致していた。明らかに、より広範なリンパ節郭清が、肉眼的な疾患および症状を有する患者に採用されるであろう。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
<ストロング>腹腔鏡器具
5mm光学エントリーポート	Applied Medical	CFF03	Kii Fios ファーストエントリーアクセスシステム。
腹腔鏡下 5mm 0°; カメラ	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm, 0°
腹腔鏡下持針器	カールストルツ		腹腔鏡下持針器
経鼻胃管	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
ネイサンソン肝臓リトラクター	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	ラージ/エクストララー
<ストロング>ロボット器具
12mmポート	直感的な手術
8 mm ポート	Intuitive Surgical	470380
8 mm レデューサー	Intuitive Surgical	470381
Da Vinci Xi/X 内視鏡 カメラ付き、8 mm、0°	直感的な外科用	470026
Da Vinci Xi/X内視鏡(カメラ付き)、8mm、30°;	直感的な外科	手術 470027
フォース バイポーラ 8mm	直感的な手術	470405
メガ縫合カット ニードルドライバー	直感的な手術	470309
モノポーラフック ジアテルミー	直感的な手術	470183
SureForm 60mm ステープラー	直感的な手術	480460
チップアップフェネレートグラスパー 8 mm	直感的な外科手術	470347
血管シーラー延長8 mm	直感的な手術	用480422
ステープラーリロード
シームガードバットレス60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mmグリーンリロード	直感的な外科	48360G
SureForm 60 mm ホワイト リロード	直感型 外科	48360W
縫合
2-0 非吸収性バーブ縫合	メドトロニック	VLOCN0644	26 mm に 23 cm V-Loc ½ サークルテーパーポイントニードル
3-0 吸収性有刺鉄線縫合糸	メドトロニック/エチコン(J&J)	VLOCM0644	26 mm ½ に 23 cm V-Loc; サークルテーパーポイント針 (推奨)、STRATAFIX (代替)。カタログ番号
2-0モノクリル縫合糸	エチコン(J&J)	JJW3463	15cmにカット、先細り針
2-0 シルク縫合	エチコン (J&J)	JJ423H	15cmにカット、テーパーポイント針
1本 PDS縫合	Ethicon (J&J)	JJ75414	筋膜閉鎖
3-0 モノクリル縫合糸	Ethicon (J&J)	JJY227H	スキンクロージャー
局所皮膚接着剤	エチコン(J&J)	JJ79025	皮膚閉鎖/創傷被覆材
<ストロング>検体抽出
Alexis Oリング創傷リトラクター	Applied Medical	C8402	Medium.検体抽出用
ハンドヘルドジアテル	ミーCovidien / Valleylab	VLE2515	試料抽出用

ジ470375糸