この記事では、ロボットによる迷走神経温存胃全摘術に焦点を当てています。迷走神経保存術、縫合食道空腸吻合術、空腸嚢形成、およびステープルステープルステープル空腸吻合術によるRoux-en-Y再建術の技術と落とし穴について説明します。
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この記事について
サマリー
要約
CDH1遺伝子の変異によって引き起こされる遺伝性びまん性胃がん(HDGC)は、びまん性胃がんのリスクを高める遺伝性がん症候群であり、胃内視鏡検査で検出することはほぼ不可能です。推奨される予防的治療は、胃全摘術です。ロボット手術は、吻合と後部迷走神経の保存のための低侵襲手術(MIS)技術の使用を促進し、機能的な悪影響を軽減する可能性があります。遺伝子検査でCDH1遺伝子変異が証明され、HDGCの胃全摘術を受けた兄弟の家族歴を持つ無症状の24歳男性をこの技術で治療した。このビデオ症例報告では、患者のポジショニングとポート留置、後方迷走温解剖、縫合食道空腸吻合術、空腸嚢形成、ステープルステープル空腸吻合術によるRoux-en-Y再建術など、ロボット手術の技術と落とし穴を示しています。これらの技術は予防的胃切除術のケースで実証されていますが、それらの多くは他の良性および肥満の前腸および一般手術のタイプに適用できます。ロボット手術は、迷走神経温存胃全摘術のこのケースで説明されているように、前腸MIS技術を容易にすることができます。
概要
遺伝性びまん性胃がん(HDGC)は、常染色体優性遺伝パターンを持つE-カドヘリン(CDH1)腫瘍抑制遺伝子の遺伝子変異を特徴としています1。この遺伝性がん症候群は、びまん性胃がんや小葉性乳がん(LBC)のリスクを高めます。現在のガイドラインでは、HDGCおよびLBCの家族性クラスターを有する患者、特に早期発症(40歳未満)の患者におけるCDH1変異の検査を推奨しています2。CDH1変異キャリアの報告された最大のシリーズによると、胃がんの累積生涯発生率は、この変異を持つ男性で70%(95%CI、59%-80%)、女性で56%(95%CI、44%-69%)です3。しかし、最近の研究では、この変異による胃がんの浸透度は、男性で37%〜42%、女性で25%〜33%の範囲であると推定されています1。
生検を伴う内視鏡的サーベイランスは、予防的胃切除術を遅らせることを選択した人に推奨されるサーベイランスタイプです。しかし、このコホートで早期胃がんをスクリーニング胃内視鏡検査2で発見することはほぼ不可能です。広範な白色光内視鏡検査に続いて、胃の 5 つの別々の領域から少なくとも 30 回の非標的胃生検が行われます。しかし、このサーベイランス法は偽陰性率が高く、オカルトシグネットリング細胞病巣の20%〜63%しか検出しません4,5。
予防的胃全摘術(PTG)は、20歳から始まるあらゆる病原性CDH1変異体キャリアまたは病原性可能性が高い患者に対して推奨される予防的治療法であるが、70歳を超えると推奨されるものではない1,2。胃周囲リンパ節転移は、通常、T1aまたはin situ印環細胞を有する無症候性患者ではまれな所見です。周術期の罹患率は一般的に低く、患者の満足度は高い6.手術後の全体的な生活の質は高いですが、体幹迷走神経切開術は一般的に胃全摘術で行われます 7,8。腹腔および肝臓の枝のレベルより上の迷走神経の切除は、肝胆道樹および小腸および大腸の副交感神経除神経をもたらす。迷走神経切開術後の下痢とダンピング症候群は、PTG8 後の長期的な合併症としてよく認識されています。
ロボット手術は、外科医に術野の3次元、10倍の拡大ビューを提供し、関節式手術器具9で高い自由度を提供します。この技術を実施する目的は、潜在的に有害な機能的転帰を減らすことです 後部迷走神経の保存を通じて、これは低侵襲手術 (MIS) 技術によって促進されます。
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プロトコル
患者は、匿名化された情報、画像、およびビデオ文書の公開についてインフォームドコンセントを提供しました。准教授のマイケル・タルボット博士(共著者)は、彼の施設で胃切除術を行うことを認定された上部消化管外科医です。この症例報告とプロトコルのリスクはごくわずかであるため、地元の施設内審査委員会のガイドラインに従って倫理審査が免除されました。症例報告の倫理申請は、地域の治験審査委員会のガイドラインに従って免除されます。
1. 患者のポジショニング
- 全身麻酔が与えられた後、患者を逆トレンデレンブルグの位置に置きます。.
- フットプレート、膝の上に配置されたボディストラップ、および足首ストラップで患者を所定の位置に固定します。腕を外転(<90°)し、アームボードに包帯をちりめん状にします。ネイサンソン肝臓開創器ブラケットを手術台に置き、頭蓋を左腕ボードに置きます。
2. ポートの配置 (図 1)
- 臍の高さ以下で、右鎖骨中央位置で外科医の好みのアプローチ により 12 mm の皮膚切開を行います。8 mm、0°腹腔鏡スコープと12 mmポートを使用して、この切開部から光学エントリーを行います。カメラポートは、ターゲットの解剖学的構造から10〜20cm離れている必要があります。
- ポートを12-8mmのレデューサーを備えた12mmのロボット(ホチキス止め)ポートに交換し、腹腔鏡を8mm、30°の腹腔鏡と交換します。45 mmHgの流れで15 mmHg CO2 気腹を確立します。
- 経臍面にさらに3つの8mmの皮膚切開を行い、3つの8mmロボットポートを配置します。ロボットポートの1つを臍の部分に配置し、他の2つのロボットポートをその左側に横に配置します。ポートとターゲットの解剖学的構造の間に>8cmの距離と10〜20cmの距離があることを確認してください。
- 別の 12 mm アシスタント ポート (ポート A) を右上の象限に配置します。ネイサンソンリトラクターを5mmの切開部から上腹部に挿入し、肝臓の左葉を引っ込めます。.
- ロボット患者カートを患者の右側から患者の上に置きます。これは、肝臓の開創器との衝突を避けるよう注意します。最初にレーザーガイドポート配置を使用してカメラアームをドッキングします。ポート3を使用して、8mm、30°のロボットスコープで胃をターゲットに切開を行います。
- 残りのロボットポートをインストルメントアームにドッキングしてげっぷをし、フォースバイポーラ8mmインスツルメント(ポート1)、ベッセルシーラーエクステンド(ポート2)、およびチップアップフェネレートグラスパー(ポット4)を挿入します。モノポーラとバイポーラの自動カットと強制凝固をエフェクト3に設定し、システム設定を確認してください。
図1:ロボットポートの配置。 ネイサンソンリトラクターハンドルは上腹部に見られます。右上の象限に12mmのアシスタントポートがあります。画像の左から右に残っているポートは、レデューサー付きの12mmロボットポート、8mmカメラポート、さらに2つの8mmロボットポートです。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
3.迷走神経保存解剖
- 前庭部から噴門までの胃結腸靭帯を介して胃の大きな曲線を動員し、アーケード血管シーラーの外側にある5〜7本の短い胃血管に分割し、N1ノードを含むように拡張します。次に、食道裂孔の左側を動員します。
- 糸状食道靭帯に入り、遠位食道の左側を動員します。血管シーラーで遠位解剖を行い、十二指腸の最初の部分の動員まで続けます。弛緩部を通る上指腸窓をたどって、右側食道の動員を完了し、解剖面が食道に接します。
- 60 mm x 4.3 mmのグリーンリロードとバットレス補強を使用して、ロボットステープラーで十二指腸の最初の部分を切断します。血管シーラーを使用して、胃の壁に近い左側の胃血管を分割します。これは、後迷走神経が左胃茎の周りの腸間膜に分割されないようにするためです。
- 食道と胃を上外側方向に引っ込め、後迷走神経を特定します。神経を後方に掃き、保存します。
4.空腸ポーチを使用した食道空腸吻合術の縫合
- 腎食道靭帯再建術
- 26 mm 1/2 サークル テーパー ポイント ニードルに 2-0 非吸収性有刺鉄針を使用して、5 時位置から 9 時位置まで反時計回りに連続的に腎食道靭帯再建術を行います。60 mm x 4.3 mmの緑色のリロードを使用して、ロボットステープラーで腹腔内食道を切除します。剥離した胃を右上の象限に移動します。
- 食道空腸吻合
- 大網を頭蓋状に上げて十二指腸空腸の屈曲を特定し、50 cm の空腸ループを食道に持ってきます (空腸嚢形成後に 40-60 cm の胆膵肢を作成します)。
- 長さ23cmの3-0吸収性有刺鉄線縫合糸を、26mmの1/2円テーパーポイント針に3時方向の側方食道空腸ペクシーとして縫合します。切断されていない縫合糸を横方向に引っ込めます。ステープルラインの前方に食道切開術を作成します 18Fr経鼻胃管ガイド付きのモノポーラジアテルミーフックを使用します。食道瘻造設術の場合と同等またはわずかに小さいサイズの空腸瘻造設術を作成します。
- 食道空腸吻合術の後壁をとげのある縫合糸で縫合し、ステープルラインを組み込んで、3時から9時の位置まで時計回りに連続的に縫合します。同じ縫合糸の別の縫合糸を使用して前部を縫合し、食道空腸吻合のための全層単層縫合糸を完成させます。内側のペクシーとして、吻合を超えていくつかの内側縫合糸を配置します。
- 空腸ポーチ
- 吻合部から10cmの近位空腸ループを、60 mm x 2.5 mmの白色リロードを使用してロボットステープラーで横断します。食道空腸吻合の近位および遠位 10 cm の腸内内瘻造設術を作成します。
- 60 mm x 2.5 mmの白いリロードを使用してロボットステープラーを2回発射し、空腸ポーチを作成します。吻合への血液供給を維持するために、2回目の発砲が食道空腸吻合に会うまで完全に進まないようにしてください。空腸腸切開術を 3-0 吸収性の有刺鉄線縫合糸で連続的に閉じます。
5.ステープル空腸空腸吻合術
- 70 cmの消化器肢を測定し、この時点で2-0シルクの中断された縫合糸を配置し、マーキングと収縮の両方のために遠位胆道膵臓肢を配置します。
- 腹腔鏡下胃バイパス術のトリプルステープル技術で説明されているように、ステープルのみの技術を使用して空腸空腸吻合術を形成します10,11。60 mm x 2.5 mmのホワイトリロードを使用して吻合を形成し、腸切開を閉じます。
- 2-0の非吸収性有刺鉄線縫合糸を使用して、空腸とレトロルー腸間膜の欠損の両方を閉じ、内ヘルニアによる合併症のリスクを減らします。
6. 検体の抽出と閉鎖
- 機器、ネイサンソンリトラクター、およびロボットビジョンの下のポートを取り外します。ロボット患者用カートを患者から切り離します。
- 臍帯ポートの延長を通じて5cmのミニ開腹術を作成します。小さなOリング創傷保護リトラクターを介して標本を送達します。開腹術は、筋膜を連続的に閉鎖し、縫合糸と創傷の長さの比率が1:4の筋肉温存縫合糸を使用して、通常の方法で閉塞します。
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結果
総手術時間は 2 時間 50 分で、患者は目立たない術後の経過をたどりました。患者は手術後1日目に無料の水分ダイエットを与えられ、4日目に退院しました。1ヶ月と3ヶ月の追跡調査では、患者は健康で、下痢や吐出症状は報告されていませんでした。
この標本は病理学的検査に送られ、signet ring cell adenocarcinomaによる固有層への表在性浸潤の5つの領域を示しました。これらの領域は微視的であり、固有層に限定されており、筋粘膜を超えて侵入することはありませんでした。それらは、胃の遠位3分の1、胃の中央部、および胃の上部3分の1の噴門に存在していました。これらの領域は、早期胃癌の印環細胞癌、pT1aと一致していました。8つのリンパ節が回収されましたが、それらは目立たないものでした。手術の断端は明確でした。 ヘリコバクター・ピロリ菌 は同定されませんでした( 図2参照)。
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ディスカッション
遺伝子検査で証明されたCDH1遺伝子変異と、HDGCの胃全摘術を受けた兄弟の家族歴を持つ無症状の24歳男性が選択されました。術前の内視鏡検査は目立たなかった。このケースは、その主要な側面のテクニックと落とし穴を議論するためのプラットフォームとして使用されます。これには、患者のポジショニングとポートの配置、後部迷走神経温存解剖、縫合食道空腸吻合術、空腸ポーチ形成、およびプロトコルに記載されているトリプルステープル空腸吻合術による Roux-en-Y 再建が含まれます。
CDH1変異に対するPTGの無症候性患者における病理学的リンパ節転移の割合は極めて低い12。この胃切除術の迷走神経の保存と予防的性質を考慮して、限定的なリンパ節郭清が行われました。切除されたリンパ節はすべて陰性(0/8)であり、病理および技術と一致していた。明らかに、より広範なリンパ節郭清が、肉眼的な疾患および症状を有する患者に採用されるであろう。
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開示事項
著者は何も開示していません。
謝辞
著者らは、ジャーナルの出版料に資金を提供してくれたUpper Gastrointestinal and Metabolic Research Foundationに感謝します。また、著者らは、このケースでは、患者が匿名化された情報と画像の公開に同意したことを認めています。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| <ストロング>腹腔鏡器具 | |||
| 5mm光学エントリーポート | Applied Medical | CFF03 | Kii Fios ファーストエントリーアクセスシステム。 |
| 腹腔鏡下 5mm 0°; カメラ | Olympus | ENDOEYE HD II | 5 mm, 0° |
| 腹腔鏡下持針器 | カールストルツ | 腹腔鏡下持針器 | |
| 経鼻胃管 | Cardinal Health | 8888264960E | 16Fr |
| ネイサンソン肝臓リトラクター | COOK Medical | NLRS-1001/ NLRS-1002 | ラージ/エクストララー |
| <ストロング>ロボット器具 | |||
| 12mmポート | 直感的な手術 | ||
| 8 mm ポート | Intuitive Surgical | 470380 | |
| 8 mm レデューサー | Intuitive Surgical | 470381 | |
| Da Vinci Xi/X 内視鏡 カメラ付き、8 mm、0° | 直感的な外科用 | 470026 | |
| Da Vinci Xi/X内視鏡(カメラ付き)、8mm、30°; | 直感的な外科 | 手術 470027 | |
| フォース バイポーラ 8mm | 直感的な手術 | 470405 | |
| メガ縫合カット ニードルドライバー | 直感的な手術 | 470309 | |
| モノポーラフック ジアテルミー | 直感的な手術 | 470183 | |
| SureForm 60mm ステープラー | 直感的な手術 | 480460 | |
| チップアップフェネレートグラスパー 8 mm | 直感的な外科手術 | 470347 | |
| 血管シーラー延長8 mm | 直感的な手術 | 用480422 | |
| ステープラーリロード | |||
| シームガードバットレス60 mm | GORE | 1BSGXI60GB/12BSGXI60GB | |
| SureForm 60 mmグリーンリロード | 直感的な外科 | 48360G | |
| SureForm 60 mm ホワイト リロード | 直感型 外科 | 48360W | |
| 縫合 | |||
| 2-0 非吸収性バーブ縫合 | メドトロニック | VLOCN0644 | 26 mm に 23 cm V-Loc ½ サークルテーパーポイントニードル |
| 3-0 吸収性有刺鉄線縫合糸 | メドトロニック/エチコン(J&J) | VLOCM0644 | 26 mm ½ に 23 cm V-Loc; サークルテーパーポイント針 (推奨)、STRATAFIX (代替)。カタログ番号 |
| 2-0モノクリル縫合糸 | エチコン(J&J) | JJW3463 | 15cmにカット、先細り針 |
| 2-0 シルク縫合 | エチコン (J&J) | JJ423H | 15cmにカット、テーパーポイント針 |
| 1本 PDS縫合 | Ethicon (J&J) | JJ75414 | 筋膜閉鎖 |
| 3-0 モノクリル縫合糸 | Ethicon (J&J) | JJY227H | スキンクロージャー |
| 局所皮膚接着剤 | エチコン(J&J) | JJ79025 | 皮膚閉鎖/創傷被覆材 |
| <ストロング>検体抽出 | |||
| Alexis Oリング創傷リトラクター | Applied Medical | C8402 | Medium.検体抽出用 |
| ハンドヘルドジアテル | ミーCovidien / Valleylab | VLE2515 | 試料抽出用 |
参考文献
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