L4-5腰椎疾患におけるスタンドアローン斜め側方椎体間固定術の応用

サマリー

この研究では、腰椎手術における斜めの側方体間固定術の応用について説明します。

要約

腰椎疾患は、腰痛、下肢の痛み、しびれ、感覚異常を引き起こすことがよくあります。重症の場合、間欠性跛行が起こり、患者の生活の質に影響を与えることがあります。保存的治療が失敗した場合、または患者の症状が耐え難くなった場合に、手術が必要になることがよくあります。外科的治療には、椎弓切除術と椎間板切除術、および椎体間固定術が含まれます。椎弓切除術と椎間板切除術の主な目的は、神経の圧迫を和らげることです。しかし、脊椎の不安定性により再発が一般的です。椎体間固定術は、非固定術と比較して、神経の圧迫を緩和しながら安定性を向上させ、再発リスクを大幅に低減します。それにもかかわらず、従来の後方椎間固定術では、手術部位を露出させるために筋肉を分離する必要があり、患者により多くの外傷を引き起こします。対照的に、斜めの横方向の椎体間固定術(OLIF)技術は、患者への外傷を最小限に抑えて脊椎固定術を達成し、回復時間を短縮します。この記事では、腰椎で行われるスタンドアロンOLIF手術の手順を紹介し、他の脊椎外科医の参考になります。

概要

腰椎障害は世界的な経済的懸念事項であり、影響を受けた患者は生活の質の低下を経験しています¹。腰椎疾患の治療は、保存的治療と外科的治療の2つのカテゴリーに分けることができます。保存的治療には、休息、経口非ステロイド薬、マッサージ、理学療法が含まれます。例えば、エストロゲンは椎間板の変性を遅らせるために使用でき、したがって腰椎疾患の治療の基礎を提供することができることが研究で示されています^2,3。保存的治療に失敗した患者の場合、通常、腰椎疾患の治療には手術が必要です。このコホートに使用される外科的方法の中で、体間固定術が一般的に好まれます。

簡単に言えば、報告された技術は、前腰椎椎体間固定術 (ALIF)、直接側方椎体間固定術 (DLIF)、極端横方向椎体間固定術 (XLIF)、斜め外側椎体間固定術 (OLIF)、後部腰椎椎体間固定術 (PLIF)、および経椎間孔腰椎椎体間固定術 (TLIF)^4,5.これらの外科的アプローチの中で、OLIFには独自の利点があります。DLIFおよびXLIFと比較して、OLIFは術後の股関節屈曲の衰弱と大腿部のしびれの発生率を低下させることが示されています^6,7。さらに、ALIFと比較して、OLIFによる手術は、術後の逆行性射精と椎体前方の血管の損傷の両方のリスクが低くなります⁸。それにもかかわらず、PLIFおよびTLIF技術は良好な手術野を示し、重要な構造物への損傷を減らすことができることは言及する価値があります。これらの方法で使用される椎弓根スクリューの配置により、椎体間ケージの非融合の可能性を減らすことができます。それにもかかわらず、OLIF と比較して、PLIF と TLIF は術中の筋肉解離と長時間の筋肉の伸張を必要とし、術中の失血の増加、創傷治癒の遅延、および患者の回復時間の延長につながる可能性があります ^9,10,11。

OLIFアプローチを利用することにより、腰筋の前縁と主要な腹部血管との間の空間を通じて椎間部にアクセスできます。手術は、患椎間板を切除し、椎間ケージを埋め込むことによって行われます。筋肉へのダメージが少ないため、OLIFは術中の失血と手術時間を最小限に抑え、患者の術後の回復を短縮することができます。さらに、以前の研究では、椎間ケージの配置が椎間板の高さの回復と患者の脊椎の生理学的湾曲を後押しできることが示されています6,12,13,14,15,16。本研究では、L4-5腰椎疾患の治療のためのスタンドアロンOLIFの外科的手技を詳細に紹介する。

プロトコル

この研究は、河北医科大学第三病院の倫理委員会によって承認されています。患者はインフォームドコンセントに署名し、撮影されることに同意し、研究者が手術データを使用することを許可しました。

1. 患者様の選択

1. 以下の選択基準に基づいて患者を選択します。
   1. 保存的治療期間が3か月より長く、患者の反応が悪かった患者を選択します。.
   2. 症状と徴候が画像所見と一致した患者を選択します。
   3. 腰椎の磁気共鳴画像法 (MRI) で、腰筋と椎骨動脈の前縁との間に 1 cm を超える幅が示されている患者を選択します。
   4. 腹部血管検査で有意な変異がない患者を選択します。
2. 次の除外条件を適用します。
   1. 脊柱管感染症および腫瘍合併症の患者を除外します。
   2. 重度の椎間関節過形成および髄核の脱出による脊柱管狭窄症の患者は除外されます。
   3. グレードIIIを超える重度の腰椎すべり症の患者を除外します。.
   4. 腹部手術の既往歴のある患者を除外します。

2. 術前準備

1. 患者に腰椎コンピューター断層撮影法(CT)、腰椎MRI、および腰椎X線検査を受けるように指示します。心血管、脳血管、腹部の血管検査を実施して、リスク要因を特定し、より適切に管理して、手術の安全性を確保します^17,18。
2. 術前に手術部位の皮膚の準備について患者にアドバイスし、手術の 12 時間前に絶食する必要があります。
3. 手術当日、気管内挿管を伴う全身麻酔の投与後、患者を手術台に右側の外側褥瘡の位置に置きます。
4. 右腹部の下にクッションを挿入し、ターゲットの椎間板に応じてわずかに後方に傾けて、腰筋と大静脈の間の生理学的OLIF回廊に前方に適切にアクセスできるようにします。
5. 手術部位として患者の左腹部を選択します。
6. 患者が手術のために正しい位置に留まることを確認してください。患者様をテープで固定し、手術段階を確認します。

3. 操作の開始

1. 患者の左腹部に正方形のロケーターを置きます。ロケーターの上端と下端が罹患椎間板の上端と下椎体に対応し、前縁と後縁が罹患椎間板の前縁と後縁に対応していることを確認します。
2. X線透視法で患者の皮膚への標的セグメントの投影を確認します。手術部位に印を付けます(図1)。
3. 手術部位を特定した後、切開部を消毒し、シートを敷き詰め、手術器具を準備します。
4. 外側の斜筋繊維と平行に4〜5cmの皮膚切開を行います。外斜筋の腱膜、腹部横筋、腹部横筋膜を指で鈍く分離します(図2)。
5. 長い柄の鉗子を使用してピーナッツのようなガーゼの塊を固定し、腹部血管鞘と大腰筋との間の外科的椎間腔を露出させます。
6. 標的椎間腔の露光が完了したら、キルシュナーワイヤーを挿入し、術中X線検査を実施して、露光したセグメントが手術セグメントであることを確認します(図3A)。
7. 椎間腔の同定が完了したら、拡張チューブを連続して挿入して拡張します。術中X線で拡張チャネルの位置を確認します(図3B)。
8. ユニバーサルアームと手術台クリップを使用して、リトラクターを手術台に取り付けます。手術中にチャンネルが動かないようにしてから、作業用ライトを配置します。
9. 柄の長い鋭利なナイフを使用して線維輪を取り除き、柄の長い髄核鉗子を使用して患部の椎間板組織を取り除きます(図3C)。
10. スクレーパーとキュレットで椎間腔を清掃し、手術セグメントの残留椎間板組織を取り除きます。
11. 椎間腔を清掃した後、スプレッダーを使用して、つぶれた椎間腔を開きます。
12. 骨やすりを使用して、骨の表面が出血するまで、終板の表面の軟骨層を取り除きます。
13. 適切なサイズの椎間探索装置を椎間板に配置します。術中X線透視検査を実施して、適切な固定装置のサイズを決定します(図3D、E)。
14. 適切なデバイスサイズを決定した後、同種骨を同じサイズの椎体間ケージに追加し、ケージをX線透視法の下に埋め込みます(図3F、G)。
15. 椎体間ケージを配置した後、創傷を層ごとに縫合します。No.10、No.4、およびNo.1の糸を使用して、それぞれ筋肉、筋膜、および外科的切開を縫合します(図3H)。外科的切開部をガーゼで圧迫します。
16. 患者が病棟に戻った後の感染を防ぐために、1日1回3日間抗炎症剤(セファゾリン)を処方します。術後2日目に下肢の深部静脈血栓症を予防するために、抗血栓薬(低分子量ヘパリンナトリウム)を1日1回、3日間使用します。

4. 術後ケア

1. 患者にベッドで休むように指示します。.術後3日目に深部静脈カラードップラーを行います。
2. 深部静脈カラーのドップラーが下肢に深部静脈血栓症を示さない場合は、通常術後3日以内に、腰椎装具の助けを借りて地面を歩くように患者に指示します。
3. 下肢の深部静脈超音波検査で筋肉内静脈血栓症が見られる場合は、抗血栓薬を1日2回に変更してください。
4. 下肢の深部静脈超音波検査で深部静脈血栓症が示された場合は、治療のために血管外科に連絡してください。以前に報告された^19,20のように、下肢のリハビリテーション運動を実行します。

結果

他のグループの研究では、他の方法と比較して、OLIF手術には手術時間が短く、術中の出血が少ないという利点があることが示されています(表1)。重要なことに、OLIF手術を受けた患者は、一般的に使用されるTLIF手術群12,21,22よりも早く回復します。当研究グループでは、OLIF手術を受ける変性腰椎すべり症(DLS)の患者さん42名を1年以上モニタリングしてきました。その結果、術前のVASスコアと比較して、OLIFで治療されたDLS患者のビジュアルアナログスケール(VAS)スコアの改善、OLIF患者の腹側および背側の椎間板の高さ、および術前の転帰と比較して分節前弯角と腰椎前弯角の大幅な改善が示されました¹⁶(図4).以前のグループから発表された結果と同様に、OLIFグループの患者の椎間板の高さと椎間孔の高さは、T...

ディスカッション

2012²³年にシルベストルによって正式に導入されて以来、OLIFは、腰椎疾患の治療に使用される他の方法よりもさまざまな利点があるため、脊椎外科医の注目を集めています6,12,13,16,21,22。OLIFは、患者の椎間板の高さと前弯角を大幅に改善したが、これは、従来の後方手術と比較して、罹患した椎間板のクリアランスがより完全になり、椎間固定術が大きくなるため、脊椎の生理学的湾曲の回復が容易になったためと考えられます12,16,21

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
バイポーラ電気凝固ピンセット	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 x 190 mm
Bone rasp	DePuy Synthes	03.809.849	35 x 8
セファゾリン	Cspc Pharmaceutical Group Limited		1.0 g
コンピューター断層撮影	PHILIPS
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5&�;
Curette	DePuy Synthes	03.809.873	6 mm
拡張管	DePuy Synthes	03.809.913	140 mm
高周波アクティブ電極	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
椎体間ケージ	DePuy Synthes	08.809.273S	55 x 22 x 13 mm
椎間探査装置	DePuy Synthes	03.809.233	13 mm
Kirschner wire	Qingniu
照明ケーブル	DePuy合成	03.612.031
照明シート	DePuy合成	03.809.925S
低分子量ヘパリンナトリウム注射	Cspc製薬グループ限定		0.4 mL
MRI	フィリップス
スクレー	パーDePuy合成	03.809.833	13ミリメートル
スプレッ	ダーDePuy合成	03.809.877	50 X 13
手術用フィルム	3L	SP4530	45 x 30 cm
超音波カラードップラー	フィリップス
ユニバーサル アーム	DePuy Synthes	03.809.941
ユニバーサル アーム手術台クリップ	DePuy Synthes	03.809.942
X線撮影装置	GE healthcare

ミリメートルミリメートル