腰部脊柱管狭窄症に対する経皮的内視鏡的片側アプローチ両側減圧術

サマリー

現在のプロトコルは、変性腰椎狭窄症の治療のための両側減圧のための腰椎内視鏡単側椎弓切開術の手順と要点を説明しています。

要約

腰部脊柱管狭窄症(LSS)は、椎関節、椎間板、靭帯の変性変化により脊柱管が狭くなります。LSSには、中央管狭窄症(CCS)、側方陥凹狭窄症(LRS)、および椎間孔狭窄症(IFS)が含まれます。腰椎内視鏡下片側椎弓切開術 両側減圧術 (LE-ULBD) の利用は、CCS および LRS の治療で人気を博しています。この人気は、内視鏡器具の急速な発展と内視鏡哲学の進歩に起因しています。

本テクニカルレポートでは、LE-ULBDの手順とポイントを詳しく紹介します。同時に、中央管および/または側方陥凹狭窄症に対してLE-ULBDを受けた132人の連続した患者のレトロスペクティブレビューが実施されました。2年以上の追跡調査後の転帰は、Visual Analogue Score(VAS)、Oswestry Disability Index(ODI)、Japanese Orthopaedic Association(JOA)のスコア、および手術の有効性を評価するための修正されたMacNab基準を用いて評価された。132人の患者全員がLE-ULBDを無事に受けました。そのうち、119人の患者が「優れている」と評価され、13人の患者が前回のフォローアップ中に修正されたマクナブ基準に基づいて「良好」と評価されました。偶発的な硬膜裂傷は4例で発生しましたが、術後の硬膜外血腫や感染症はありませんでした。この経験から、LE-ULBDは侵襲性が低く、効果的で、安全なアプローチであることが証明されています。これは、腰椎中心管狭窄症および/または外側後退狭窄症の患者を治療するための代替オプションと見なすことができます。

概要

変性腰椎管狭窄症(DLSS)は、骨、椎間板、被膜、または靭帯の解剖学的構造の変化から生じる可能性があります。臨床的には、LSSは、脚の放射性坐骨痛、歩行中の神経原性跛行、感覚障害など、さまざまな症状を呈し、これらはすべて患者の生活の質に大きく影響します^1,2,3。LSSには、2カ月の初期保存的管理期間が推奨される治療アプローチです。保守的な対策が効果的でないことが判明した場合、外科的減圧療法への移行がその後の推奨事項になります。

歴史的に、開腹椎弓切除術は、脊柱管狭窄症に対処するための伝統的な外科的アプローチでした。査読済みの研究により、その安全性と費用対効果が確認されており、非外科的介入と比較して顕著な優位性を示す結果が得られています4,5,6,7,8。しかし、神経成分の包括的な骨減圧の達成には複雑さが伴うため、脊椎分節不安定性のリスクが生じる可能性があります。これは、症状の再発またはその後の関節固定術の必要性につながる可能性があります^9,10。特徴的なことに、Ghogawala et ^al.11 は、患者の約 34% が、腰部脊柱管狭窄症とそれに伴う安定した脊椎すべり症に対する従来の椎弓切除術を受けた後、術後 4 年以内に再手術を必要としたことを文書化しています。

過去50年間で、低侵襲の脊椎外科手術への明確なシフトが明らかになりました。包括的な目的は、アプローチ関連の組織破壊を減らし、その後、術後の不快感や障害を軽減することでした。この移行は、経皮的脊椎内視鏡手術の出現と進行とシームレスに一致しています。

内視鏡技術の進歩と内視鏡の解剖学的複雑さに対する理解の深化と同期して、現代の内視鏡脊椎外科医は、LSSのプレゼンテーションのスペクトルに安全かつ効果的に対処できるようになっています。具体的には、腰椎内視鏡下片側減圧術 (LE-ULBD) は、LSS 管理の好まれるモダリティとして注目を集めています 12,13,14,15,16,17 (図 1)。LE-ULBDの主な利点は、切開の必要性が最小限に抑えられること、軟部組織の破壊や筋肉の除神経が回避されること、視覚化が改善されることです。

2017年5月から2021年5月にかけて、当院ではLE-ULBD法を用いて132名のLSS患者様を治療しました。2年間の追跡期間にわたる関連する技術的詳細と結果をここで説明します。これらの知見に基づき、LE-ULBDは、低侵襲で効果的、かつ安全なモダリティとして浮上し、腰部中央管狭窄症および/または側方退巣狭窄症と診断された患者にとって実行可能な代替治療戦略として位置付けられています。

プロトコル

この研究は、復旦大学に所属する中山病院と閔行病院の治験審査委員会によって確立されたプロトコルに厳密に従って実施されました (承認番号: それぞれ 2021-042 および 2021-037-01X)。参加したすべての患者は、書面によるインフォームドコンセントを提供しました。除外基準が厳格に適用されました: 有孔狭窄症、多段階狭窄、著しい不安定性、以前の腰椎手術介入の病歴、またはグレード 2 以上の変性脊椎すべり症を呈する患者は、研究に不適格と見なされました。

1. 患者様の準備

1. 承認されたプロトコルに従って全身麻酔下で手術を行います。
2. 放射線透過性の手術台に患者を腹臥位に置き、適切に曲げます(図2)。
3. 臨床症状を引き起こす責任のある腰椎セグメントを手術セグメントとして選択します。
   注:説明の便宜上、このレポートでは、最も一般的なL4-5狭窄を例として選択しました。その他のセグメントはL4-5と同様です。
4. 一般的に、外科的アプローチの側面として、より症状のある側面を選択します。本報告では、左側を導入用の手術側として選択した。
5. 透視法の前後図で皮膚切開部と作業チャネルのドッキングポイントを決定します。左腰椎4-5層間窓の横端をドッキングターゲットとして選択し、皮膚のエントリポイントとして体表面上の垂直投影を選択します。
6. 患者が定期的に滅菌され、ドレープされた後、筋膜層の奥深くの皮膚に10mmの刺し傷を作ります。X線透視ガイド下で骨(左L4-5関節)に触れるように、直径2mmの鉛筆のような棒を導入します。

2. 内視鏡の挿入

1. 軟部組織エクステンダーを使用して、椎骨筋と筋膜を徐々に拡張します( 材料の表を参照)。次に、口を斜めにした10mmのワークスリーブを挿入します。X線透視法で作業スリーブの位置を確認します(図3)。
2. 内視鏡手術システム(視野角15°、外径10mm、作業チャネル直径6mm、作業長125mm)を導入し、内視鏡の視覚化により、一定の灌漑下で後続のすべてのステップを実行します。

3. 外科的処置

1. 高解像度の内視鏡的可視化の下で、骨から軟部組織を解剖し、高周波プローブを使用して止血を行います( 材料の表を参照)。左L4椎弓板の下半分、左L4-5椎間関節、左L5椎弓板の上部1/3、L4およびL5の棘突起の基部、腰椎4-5層間窓¹内の増殖性靭帯フラバムを含む重要な解剖学的構造の存在を確認します。
2. L4 椎弓板から始めて、同側の骨減圧を開始します。3.5 mm の内視鏡用ダイヤモンド バー、トレフィン、および Kerrison Rongeur を使用して、L4 椎弓板の下部、L4-5 関節突起の内側部分、および L5 椎弓板の上端を切除します ( 資料の表を参照)。
   1. 直径5mmの内視鏡用トレフィン( 材料の表を参照)を利用して、関節包と靭帯に囲まれたL4下関節突起を効果的に除去します。ロンゲールで内層から亜層靭帯の表層を分離して除去します。
      注:フラバム靭帯の内層は、椎弓板の内面とL5上関節突起の内側境界にしっかりと付着しているため、所定の位置に保持します。
   2. このステップでの椎弓板減圧の目標は、亜板靭帯の深層の頭側と尾側の自由縁を露出させることです。L5上関節突起の内側境界を切断して、靭帯フラバムの外側縁を解放します。
3. L4の棘突起の基部から始めて、対側の骨減圧を進行します。棘突起の基部を剃って十分なスペースを確保し、作業カニューレ(作業チャネル直径6mm、作業長さ125mm)を反対側に向けて挿入しやすくなります。
   1. L4椎弓板の反対側の下部を内面から研磨して、亜板靭帯の頭側自由縁を露出させます。
   2. 同様に、L5棘突起の基部を剃り、L5椎弓板の上端を取り除き、靭帯フラバムの尾側自由縁を露出させます。椎体靭帯の反対側の縁を反対側のL5上関節突起から切り離します。
   3. L5上関節突起の内側部分を、ダイヤモンドバーおよび/またはKerrison Rongeurを使用して除去します。
4. 骨の減圧を完了し、亜層靭帯の付着物を解放した後、塊状または断片的に亜層靭帯を取り除きます。
5. 手術の最後に、亜板靭帯の内層を取り除きます。このステップは、骨切り術中の神経要素を保護し、硬膜外出血による視力のぼやけを軽減するのに役立ちます。
6. 両側の横方向のくぼみを探索して、両側のトラバース神経の徹底的な減圧を確保します。必要に応じて、内視鏡的Kerrison Rongeurを使用して、亜層靭帯とそれに付着した骨構造のさらなる減圧を行います。.
7. 硬膜と両側のトラバース神経根が空いたら手順を終了します。内視鏡的無線周波バイポーラを使用して慎重な止血を行います。皮膚切開部を1針または2針(約1cm)で閉じます。

4. 術後のケアとフォローアップ

1. 術後8時間横になった後、患者に歩くように頼みますが、腰の周りにサポートを着用していることを確認してください。
2. 患者の回復を助けるための運動について、患者に適切な指導を提供します。手術後に発生する可能性のある腫れや痛みを注意深く監視し、対処してください。
3. 手術の7日後、徐々に通常のルーチンを再開するように彼らを励まします。定期的なチェックインを実施して、治癒の進行状況を評価します。

結果

アウトカム評価

手術結果は、脚と背中の痛みに対するVisual Analog Scale(VAS)スコア、日本整形外科学会(JOA)スコア、Oswestry Disability Index(ODI)スコア、および修正MacNab標準12,15,17を使用して評価されました。これらの指標は、術前と術後 2 日、6 か月、12 か月、および 24 か月で測定されました。

臨床アウトカム

手術を受けた132人の患者全員が、24か月の追跡調査を成功裏に完了しました。手術前後のスコアには統計的に有意な差があります (P < 0.001)。修正されたMacNab基準¹⁷によれば、132人の患者全員が最終フォローアップで満足のいく結果を示した。 図4 および 図5 は、LE-ULBDの臨床例を示しています。VASスコア、JOAスコア、およびODIスコアの経時的な変化を 表1 と 図6に示します。 図7 は、修正されたMacNab基準に基づく臨床結果を示しています。

図1:プロトコルの概要。腰部脊柱管狭窄症に対する経皮的内視鏡的片側アプローチ両側減圧術を描いたイラスト。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:患者のポジショニング。 患者は、放射線透過性の手術台に腹臥位で配置され、適切に屈曲されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:透視法による作業用カニューレの正しい配置の確認。(A)側面図および(B)前後図。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:LE-ULBDの手順。(A) (B) ダイヤモンド バーと (C) 内視鏡的 Kerrison Rongeur を使用して、左 L4 椎弓板、L5 椎弓板、および靭帯フラバムの解剖学的構造の同定。(D,E)靭帯の頭蓋端と尾側端の同定。(F)硬膜嚢と両側横断神経根の減圧。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:代表的な患者の術前および術後のMRIおよびCTスキャン。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図6:VAS、JOA、およびODIスコアの経時的な変化。フォローアップ期間中の脚と背中のVASスコア(A、C)、JOAスコア(B)、およびODI(D)の大幅な改善。x 軸は時間を表し、y 軸はスコアを表します。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図7:修正されたMacNab基準に従って評価された臨床結果。x 軸は時間を表し、y 軸はスコアを表します。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

時間	VAS脚の痛みスコア	VAS腰痛スコア	ジョア	ODIの
			スコア	(%)
術前	6.41 ± 1.33	6.68±1.43	12.44 ± 1.87	62.94±9.52
術後
2 d	2.06 ± 1.12	1.89 ± 0.83	16.69±1.60	26.56±6.93
6メートル	1.88 ± 1.16	1.58 ± 0.88	16.81±1.85	25.89±6.74
12メートル	1.78 ± 0.90	1.26 ± 0.90	17.62±2.91	25.44 ± 7.29
24メートル	1.70 ± 1.10	1.17 ± 1.02	18.53±2.80	23.55 ± 7.46
F値	789.446	1130.254	287.64	2243.436
P値	P<0.001	P<0.001	P<0.001	P<0.001
data as (x̄̄ ± s)

表 1: 132 人の患者の術前および術後のスコア。

ディスカッション

経皮的脊椎内視鏡手術の漸進的な進化と臨床医の内視鏡的処置に対する深い理解により、内視鏡的腰椎インターベンションの治療適応は、単に腰椎椎間板ヘルニアに対処するだけでなく、LSSのすべての症状を網羅するように拡大しています。LSSの内視鏡管理の範囲には、狭窄減圧、対側減圧、および内視鏡の視覚化によって促進される融合が含まれます。LE-ULBDは、微小腰椎減圧椎弓切除術で得られるものと同様の結果をもたらすことが、ますます多くの研究が強調しています。LE-ULBD技術は、高精細な術中可視化、軟部組織の外傷の最小化、術後の回復軌道の迅速化など、いくつかのメリットを備えています12,13,14,15,16,17。

LE-ULBDは、中央管狭窄症、外側陥凹狭窄症、または両方の症状の融合に対処するために最適に調整されています。グレード 1 の脊椎すべり症¹ を呈している方にとって、LE-ULBD は外科的介入として賢明に検討できます。椎間孔狭窄症を示す症例では、通常、経椎間孔内視鏡的減圧術が選択される方法です。

この手順は、次の主要な手順で構成されています。まず、骨の減圧は、亜板靭帯を完全に除去する前に実行する必要があります。亜層靭帯の上に穴を開けると、不注意による硬膜切開から靭帯を保護することができます。第二に、椎弓板の減圧のエンドポイントは、露出している亜板靭帯の頭側と尾側の側面です。第三に、上関節突起を切断するためのエンドポイントは、露出している亜板靭帯の側縁です。このステップでは、関節突起の切除は腰椎の不安定性を引き起こす可能性があるため、1/2を超えてはなりません。第四に、ケリソンロンゲールで椎弓根の内側縁を探索することは、横断神経根の減圧の重要な指標です。もちろん、神経減圧の最良のエンドポイントは、画面に表示される放出部位から椎間孔までの神経根の外側縁です。第五に、作業スリーブを反対側に挿入するのに十分なスペースを確保するために、棘突起の基部を接地します。最後に、硬膜と両側のトラバース神経根が解放されたときにエンドポイントに到達します。

私たちのコホート内では、4人の患者に硬膜裂傷が観察されましたが、関連する症状を示した人はいませんでした。硬膜の裂傷を検出すると、すぐにゼラチンスポンジを使用して硬膜嚢の損傷領域を密封し、次の30分以内に外科的介入を完了することを目指しました。術後感染は発生しませんでした。時間の経過とともに、132人の患者のVisual Analog Scale(VAS)スコアは一貫して低下しましたが、日本整形外科協会(JOA)のスコアは上昇傾向を示し、Oswestry Disability Index(ODI)も同様に減少しました。術後24カ月の時点で、修正マクナブ基準を用いて評価された治療効果は、119人の患者に対して「優良」、残りの¹³人に対して「良好」と評価されました。

しかし、私たちの研究に固有の制限を認めなければなりません:(1)この調査は遡及的であり、サンプルサイズが小さいため制限されていました。(2)焦点が単レベル狭窄症の患者のみを対象としていたため、転帰は多段階狭窄を伴う症例には当てはまらない可能性がある。(3)この特定の外科的技術を実施するには、綿密な術前計画とLE-ULBD手術への深い知識が必要です。

脊椎内視鏡手術の分野は拡大しており、当初の腰椎椎間板変性症の焦点を超えて、頭蓋骨接合部から仙椎まで、より広い範囲の脊椎病変を包含するようになりました。今後は、ロボット工学や人工知能で強化されたナビゲーションなどの最先端技術の統合が、脊椎内視鏡手術の領域に変革をもたらすと予想しています。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ケリソン・ロンゲール	Joimax GmbH、カールスルーエ、ドイツ
内視鏡高速 ダイアモンドバー	NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, Japan	Primado P200-RA330
The endoscopic surgical system Delta	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany
The radiofrequency probe	Elliquence LLC, Baldwin, New York	Trigger-FlexR Bipolar System
Trephine	Joimax GmbH, Karlsruhe, Germany