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方法論記事

腰椎椎間板ヘルニアの治療のための片側バイポータル内視鏡検査

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DOI:

10.3791/65497

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2023年12月15日

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1Department of Orthopedic Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Orthopedics Research Institute of Zhejiang University, 3Key Laboratory of Motor System Disease Research and Precision Therapy of Zhejiang Province, 4Clinical Research Center of Motor System Disease of Zhejiang Province, 5Zhejiang University School of Medicine

この記事について

サマリー

ここで紹介するのは、腰椎椎間板ヘルニアを治療するための低侵襲アプローチである片側バイポータル内視鏡検査(UBE)の段階的な外科的プロトコルです。2つのポートを使用することで、手術の精度と柔軟性が向上します。この記事では、UBEを包括的に説明し、このアプローチの臨床診療における実用化に焦点を当てています。

要約

片側バイポータル内視鏡検査(UBE)は、腰椎椎間板ヘルニア、腰椎管狭窄症、脊椎すべり症などの変性腰椎疾患の治療にますます採用されている低侵襲脊椎手術技術です。UBEでは、内視鏡用と手術器具用の2つの独立した相互接続された手術用チャネルが確立されており、広く明確な手術視野を提供しています。UBEは、組織の損傷が少ない、入院期間が短い、回復時間が短いなど、従来の開腹手術に比べていくつかの利点があります。さらに、顕微鏡手術と層間内視鏡検査の利点を組み合わせ、手術中の柔軟性、精度、信頼性を向上させます。UBE の学習曲線は、経椎間孔内視鏡検査の学習曲線よりも短く、手術プロセスは従来の開腹手術と非常によく似ています。UBE は、失血の減少や入院期間の短縮など、良好な臨床転帰をもたらしていますが、硬膜外血腫、硬膜損傷、出口神経根の圧迫などの合併症を引き起こす可能性があります。これらのリスクを軽減するには、適切な患者選択を確保し、正しい手術技術を適用し、慎重な術後モニタリングを行うことが重要です。この記事では、腰椎椎間板ヘルニアの治療にUBEで使用される段階的な外科的技術の詳細な要約を提供します。これは、UBEに対する実務家の理解を深めるための包括的なガイドとして機能します。また、このプレゼンテーションでは、患者の転帰を最適化するための厳格なトレーニングと専門知識の重要性も強調しています。

概要

変性椎間板疾患(DDD)は、腰部脊柱管狭窄症またはヘルニアとも呼ばれ、脊柱に影響を与える一般的な状態であり、特に高齢患者の間で脊椎手術の主な理由となっています1,2,3。腰椎椎間板ヘルニアと狭窄に対処するための標準的な外科的アプローチには、歴史的に広範な椎弓切除術と減圧手術が含まれていました4,5。しかし、どちらの手術も、大きな外傷、痛み、回復時間の延長を伴います。

近年、低侵襲脊椎手術は、外傷の軽減、痛みの軽減、回復の迅速化などの関連する利点により、開腹脊椎手術よりも好まれるようになりました6。経皮的内視鏡手術は、皮膚の小さな切開部から内視鏡を手術する、頻繁に利用される低侵襲技術です。この方法は従来の手術に比べて多くの利点がありますが、特に重度の狭窄の場合や両側の減圧が必要な場合には、技術的な課題が発生する可能性があります7。

片側両開き内視鏡手術は、1986年にCampinとSampsonによって最初に開発され、ますます注目を集めています8,9。この技術の重要な革新は、1996年にD'Antoniによって提案され、文書化されました10、最近のダブルチャネル技術の進歩による大幅な強化11,12,13。片側バイポータル内視鏡減圧術(UBE)は、外科医が作業管やチャネルのサイズに制約を受けることなく手術を行うことができる経皮的内視鏡手術です。UBEでは、棘突起の両側に2つの小さな切開が行われ、手術の完了が容易になります。高精細内視鏡の使用と、通常の生理食塩水を使用した連続的な灌漑を組み合わせることで、術野の明確な視界を確保し、正確な減圧を行うことができます6,14。

全体として、UBEは低侵襲脊椎手術の領域における大きな進歩として立っています。精度の向上、組織外傷の軽減、回復時間の短縮など、従来の手術に比べて多くの利点があり、DDDやその他の脊椎疾患に対処するための有望な技術として位置付けられています。実際、UBE を DDD15 の治療に使用した研究では、満足のいく結果が報告されています。ダブルチャネル技術が進歩するにつれて、UBEは脊椎外科医の間で好まれる方法になる準備ができており、患者に最高水準のケアを提供することを目指している。

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プロトコル

この研究は、浙江大学医学部第二付属病院の倫理委員会(SAHZU)から承認を受けました。倫理基準の完全な遵守は、研究期間を通じて一貫して観察されました。インフォームド 書面による同意は、参加したすべての患者から得られました。患者の選択基準には、腰椎椎間板ヘルニアと側方陥凹狭窄が含まれ、主な臨床症状は片側性下肢の神経学的症状でした。逆に、除外基準には、両側下肢神経症状を伴う腰部管狭窄症、腰椎すべり症、腰部腫瘍、および腰椎感染症が含まれていました。すべての手術器具と機器の詳細は、 資料表に記載されています。

1.患者のポジショニングと麻酔

  1. 標準的な臨床診療に従って、全身麻酔の投与のために患者を腹臥位に置きます。.ミダゾラム(1〜2 mg)および/またはフェンタニル(25〜150 μg)による静脈内前投薬が推奨されます。.100%酸素による予備酸素化後、プロポフォール(1.5-2.0 mg / kg)、オプションのリドカイン(20-100 mg)およびフェンタニル(50-250 μg)を使用して静脈内麻酔を誘発します(施設で承認されたプロトコルに従います)。
    1. ロクロニウム (0.6-1.2 mg/kg) またはサクシニルコリン (1 mg/kg) を使用して、気管内挿管 (直接またはビデオ喉頭鏡検査用) の筋弛緩を達成します。プロポフォール(75-200 mg / kg /分)またはセボフルラン(40%〜70%酸素で1.0%〜2.0%)で麻酔を維持します16。
      注:麻酔薬の正確な濃度は、患者の状態に基づいて経験豊富な麻酔科医が決定する必要があります。
  2. 患者の頭の横方向の傾きを調べ、気管挿管を妨げないことを確認します。
  3. 患者の腕を横にある肘掛けに快適に置きます。
  4. クッション性を利用して患者の膝をパッドし、ツボや不快感を防ぎます。
  5. 適切な血流を促進するために、すねの下にパッドを入れて患者のつま先を持ち上げます。神経圧迫を避けてください(図1A)。
  6. 胸部と恥骨結合接合部にクッションを置き、腹部を吊り下げます。頭を高く、脚を下げて手術台を徐々に傾け、目的の椎間板をできるだけ垂直に整列させます。

2.皮膚のマーキングと切開

  1. Cアーム透視法を利用して、前後および横方向の透視図17を通じて、上仙骨ノッチ、上関節突起の横方向の側面と仙骨の鼻腔との間の接合部をターゲットにして作業スペースを特定します。
    1. 棘突起と下部ファセットジョイントの間の接合部を赤い線でマークします。棘突起の根元にある水平線を緑色の線でマークします。これらのラインの交点は、マーカー ポイントとして機能します。
  2. マーカーポイントの頭端と尾端に左右の切開部を作成し、内視鏡への挿入と器具へのアクセスを可能にします。切開部を約3cm離し、各エントリーの長さを約1.5cmに保ちます。
    注:特定の切開サイズは、外科医の好みと患者の解剖学的構造によって異なる場合があります。個々の患者に適した切開サイズを決定する際には、これらの要素を考慮してください。
  3. 精度を確保するために、両方の切開部の中心がターゲット領域に対して1cm横になっていることを確認してください(図1E)。
  4. 腸骨稜が尾側切開を塞いでいる場合は、稜を避けるために内側に切開を作成します。

3. ドレープの準備と接続器具

  1. 手術部位を消毒液で洗浄し、滅菌済みの手術用ドレープとヨウ素フィルムを使用して患者をドレープして無菌性を維持します(図1F-H)。
  2. UBE手術中は、トップシートの防水・排水処理に細心の注意を払い、低体温症の予防のために、生理食塩水のフラッシングを継続してください(図1I)。
    注:生理食塩水バッグを術野の50〜70cm上に配置して、必要な静水圧(通常は30〜50cmの水)を維持します。
  3. 汚染を防ぐために必要なすべての滅菌パッケージを開けて、滅菌フィールドを確立します。
  4. 滅菌環境を維持するために、滅菌手袋とガウンを着用してください。
  5. 無菌性を維持しながら、必要なすべての器具とデバイスをそれぞれのポートまたは電源に接続します。
  6. すべてのケーブルとチューブがしっかりと接続され、手術中に誤って外れないようにしてください。
  7. 外科手術を開始する前に、すべての器具が正しく機能することを確認してください。

4. 作業スペースの確立

注:UBEには、関節鏡視下挿入と連続生理食塩水洗浄用、もう1つは器具へのアクセスと生理食塩水の流出のための2つの小さな切開が必要です(図1J-L)。

  1. 拡張器を使用して、傍脊髄筋を層ごとに徐々に拡張し、軟部組織を優しく押してスペースを作ります。生理食塩水の導入により、空間が形成され、使用できるようになります(図1M)。透視ガイドを使用して、シリアル拡張器を作業ポータルとオブチュレーターに通します。
  2. 必要なすべての機器が使用可能であることを確認し、正しい接続を確認します(図1N)。
  3. ポータルを介してシースをターゲットポイントまで進めます(図1O)。シースとシリアルダイレーターがCアームの透視図を使用して、ターゲットポイントの三角形の位置に配置されていることを確認します。
  4. 生理食塩水で両方のポータルの継続的な灌漑を維持し、明確な外科的視界を確保します。
  5. 両方のポータルの正しい配置を確認します。
  6. プラズマブレード(RF電極またはアブレーション電極)を使用して、軟部組織と筋肉を凝固させ、解剖学的構造を除去します。
  7. 外科的ランドマーク(L5の棘突起の根元)を特定します。

5.骨の切除と軟部組織の除去

  1. 高速ドリルとケリソンロンジャーを使用して、L5椎骨板の下端を切除し、下関節突起の内側の端まで横方向に進行します(図2A、B)。
  2. 靭帯が骨構造から解放されるまで、骨のランドマークの除去を続けます。
  3. ケリソン鉗子を内側から外側に使用して、硬膜外脂肪が露出するまでフラバメント靭帯組織を切除し、止血のために慎重に焼灼を行います(図2C)。
  4. 神経と硬膜を取り巻く脂肪組織を排除し、出口となる神経根と硬膜を特定します(図2D)。
    注: 図2Dに示すように、神経根は、神経と硬膜の周りの脂肪組織を取り除くことで特定できます。

6. 線維性輪ヘルニアおよび髄核組織の抽出

  1. 神経根の位置を確認します。
  2. 神経根リトラクターを使用して神経根を内側にゆっくりと引っ込め、ヘルニアの椎間板組織を露出させます(図2E-G)。
  3. 直線または湾曲した下垂体ロンジャーを使用して、椎間板核の断片を取り除きます(図2H-I)。
  4. 神経根の圧迫を防ぐために、突き出た椎間板と骨棘組織を完全に除去してください(図2J)。
  5. 周囲の組織を慎重に焼灼して、視野に大きな出血点がないことを確認します(図2K-L)。
  6. 図1Pに示されているように、椎間板ヘルニア核の一般的なビューを観察します。

7. 切開部の閉鎖

  1. 給水口をオフにする: 切開部を閉じる前に、汚染を防ぐためにすべての水源がオフになっていることを確認してください。
  2. 出血点を確認する:手術部位にアクティブな出血点がないか調べます。特定された場合は、必要に応じて圧力および/または焼灼で出血を制御します。.
    注:術後硬膜外血腫の潜在的なリスク、特にRedivacドレーンがない場合に注意してください。.これは、特にこの分野に不慣れな人にとっては、重要な考慮事項です。
  3. 切開部を縫合する:切開部の種類と関与する組織に適した技術を採用して、滅菌済みの4-0または5-0外科用縫合糸を使用して切開部を閉じます。結び目がしっかりと結び、皮膚の下に埋もれていることを確認してください。
    注:ロピバカインの皮下注射による局所閉鎖療法を投与します。.
  4. 傷口に手当てをする:閉じた切開部位に滅菌包帯を塗布して、汚染を防ぎ、治癒を促進します。

8. 術後の経過観察

  1. 術後の初期評価: 手術後 24 時間以内に初期評価を行い、創傷を検査し、バイタル サインを監視します。
  2. 創傷のケアと管理:感染の兆候を認識することを含め、患者または介護者に創傷ケアについて指導します。
  3. 投薬管理:痛みの緩和と必要な抗生物質を処方し、適切な使用を導きます。
  4. 活動とリハビリテーション:特定の活動を制限し、適切な時期に理学療法またはその他のリハビリテーション手段を推奨します。
  5. フォローアップの予定: フォローアップの予定をスケジュールして、治癒の進行状況を追跡し、懸念事項に対処します。
  6. 患者教育とサポート:術後のケアと回復に関する情報リソースを提供し、利用可能なサポートサービスについて患者に通知します。
  7. 緊急時のプロトコル:緊急連絡先の詳細を提供し、緊急の医療支援が必要な場合について患者を教育します。

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結果

2020年12月から2022年2月にかけて、腰椎椎間板ヘルニアと側方陥凹狭窄症の患者の治療における片側バイポータル内視鏡検査(UBE)減圧療法の有効性と安全性を評価した研究。平均年齢41.49歳±16.01歳の患者104人(男性40人、女性64人)が登録されました。このうち、腰椎椎間板ヘルニアは81例(77.88%)、側方陥凹狭窄症は23例(22.12%)であった。研究グループの平均追跡期間は15.91カ±5.69カ月で、平均外科的介入時間は12.11分±56.85であった。手術レベルはL4-5からL5-S1の範囲で、L4-5で26例、L5-S1で78例であった(表1)。MacNab 基準18 によると、ほとんどの患者が [良好] から [優れた結果] を達成し、58 人の患者 (55.77%) が優れた結果を達成し、39 人の患者 (37.50%) が良好な結果を達成し、7 人の患者 (6.73%) が [中等度] の結果を達成しました。不良なアウトカムは報告されなかった(表1)。

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ディスカッション

腰椎椎間板ヘルニアの従来の標準治療は、従来の椎弓切除術を伴う腰椎顕微鏡的椎間板切除術であり、影響を受けた椎間板4を切除します。この方法は、術後の脊椎の不安定性と持続的な腰痛のリスクをもたらします。経皮的経椎間孔内視鏡的椎間板切除術は、軟部組織の損傷を制限し、後靭帯複合体やその他の生体力学システムを保護する低侵襲技術です。いくつかの研究は、変性腰椎の状態の治療におけるその有効性を実証しています。しかし、これらの有望な結果にもかかわらず、低侵襲椎間板切除術が従来の手術よりも優れているかどうかは、証拠が不十分なため不明のままです18,19。

UBEは、骨や筋肉の構造の保存性の向上、入院期間の短縮、切開の縮小など、腰椎の顕微鏡的椎間板切除術に比べていくつかの利点を持つ低侵襲の脊椎手術です。外科医は現在、片側アクセスデュアルチャネル戦略、患者の側方位置から腹臥位...

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開示事項

著者は何も開示していません。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
4-0 または 5-0 ポリジオキサノン山東 魏高鴨グループ メディカルポリマー Co. , Ltd. 9270504彼らのPDS縫合糸は、通常、軟部組織の近似と結紮に使用されます。
電動グラインダー貴州子瑞科技有限公司 04-14-08グラインドは椎弓骨を取り除き、亜層靭帯組織を露出させます
Kerrison Rongeur ForcepsXi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd. 04-03-03死んだ骨を噛んだり、骨の切り株を修復したりするために使用されます。
低侵襲脊椎手術チャネル拡張チューブXi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd. 04-17-13手術視野を広げるために使用されます。
神経ストリッピングイオンXi'an Surgical Medical Science Science and Technology Co. , Ltd. 04-18-01根組織のストリッピングまたは分離に使用されます
骨膜ストリッピングイオン西安外科医学科技有限公司 04-18-01骨表面に付着した骨膜と軟部組織を剥がしたり、分離したりするために使用します。
プラズマサージカルブレード(RF電極/アブレーション電極) 西安外科医学科技有限公司 6825-01-03や筋膜などの軟部組織を切除したり、筋肉や神経組織の表面を凝固させたりするために使用されます
神経フックを使用した脊椎手術西安外科医学科学技術有限公司 04-04-01整形外科手術で手術視野を露出させたり、整形外科手術中に神経根を剥がしたり、伸ばしたり、閉塞させたりするために使用されます。
神経筋肉

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