前腸手術のやり直しに対する技術的な考慮事項とアプローチ

サマリー

リドー前腸手術は、患者の罹患率の増加と関連しており、外科医にとって技術的な課題を提示します。私たちは、他の外科医にガイドを提供し、患者の転帰を改善するために、やり直し裂孔ヘルニア修復を行う際のアプローチと考慮事項について説明します。

要約

前腸外科技術は長年にわたって大幅に進歩し、ますます人気が高まっています。しかし、合併症や外科的失敗の再手術に対処する際には、新たな課題や技術的な考慮事項が生じています。この研究は、再手術前腸手術、特に再手術裂孔ヘルニア修復に対処する際の技術的な考慮事項とアプローチに焦点を当てています。術前の精密検査から手術の手続き手順まで、私たちのアプローチについて説明します。本研究では、以前にニッセン噴門形成術による腹腔鏡下裂孔ヘルニア修復術を受けたが、逆流症や嚥下障害の症状の再発を示さなかった患者におけるロボット再手術裂孔ヘルニア修復の主なステップについて説明します。患者は仰向けになり、腕を伸ばし、急なトレンデレンブルグ用のフットボードを装着します。アシスタントポートとレバーリトラクターポートを含む6台のトロカーを配置し、視覚化と収縮を容易にします。ロボットをドッキングした後、電気焼灼と鋭い解剖を組み合わせてヘルニア嚢を解放し、裂孔ヘルニアを減らします。次に、前の噴門形成術を慎重に下ろし、鈍的解剖と鋭い解剖を組み合わせた経裂的アプローチを通じて食道を動員し、腹腔内食道の長さが少なくとも 3 cm に達するまで、その後リーク テストを行います。その後、裂孔を2回、前部を1回縫って、裂孔を再近似するための腓骨修復を行います。最後に、ブジーに対してリドゥニッセン噴門形成術を行い、内視鏡検査を用いて硬貨の束が緩んでいる様子を確認します。術前評価を含む、裂孔ヘルニア修復のやり直しの重要なステップを強調することにより、私たちの目標は、前腸外科医が患者の転帰を最大化するためのアプローチを提供することです。

概要

過去100年間で、前腸疾患の理解と診断の改善は、より良い手順と外科的アプローチの進化につながってきました。このイノベーションは、前腸外科医の合併症と再手術に関連する新たな課題をもたらします。外科的再介入は、密集した癒着、瘢痕化、組織面の消失、解剖学的構造の変化など、複数の要因により、技術的な観点から特に困難です 1,2,3,4,5。これらのやり直し前腸手術は、食道穿孔、胃内容排出の遅延、および迷走神経損傷の発生率が高い患者の罹患率を増加させました 1,6,7,8。裂孔期のメッシュ修復は再介入をさらに複雑にし、複雑な再建を必要とする主要な切除率が高くなります^9,10。高度な内視鏡療法の出現は、関連する合併症や失敗に対処する際に、前腸外科医にとって進化し続ける課題を生み出します11,12,13。さらに、前腸手術のやり直しは、一次介入と比較して、連続した再手術の成功率と患者の満足度の悪化と関連しています14,15,16,17。このことは、最適な結果を得るためには、やり直し手術の前に患者を選択し、正確な診断を行うことの重要性を浮き彫りにしています。

従来はオープンアプローチを使用して行われていましたが、腹腔鏡下で前腸手術をやり直すアプローチは安全で効果的です^14,18。しかし、解剖学的構造や癒着の変化に伴う困難さが増すため、開腹手術への転換はまだ可能です。泌尿器科および婦人科外科^19,20におけるロボット支援手術の出現により、腹腔鏡検査と比較した優れた視覚化と器用さは、やり直し前腸手術にも何らかの利点があるように思われます。実際、新たな研究では、前腸再手術の腹腔鏡アプローチと比較して、開腹手術へのコンバージョンが少なく、入院期間が減少するなど、安全性と結果の改善が示されています21,22,23。

最も安全な手術を決定するのは最終的には前腸外科医に委ねられていますが、この記事では、この課題に直面したときの「フレームワーク」を提供するための前腸再手術のアプローチと技術的な考慮事項を示すことを目的としています。ロボット支援アプローチが説明されていますが、説明されている原則は腹腔鏡検査にも同様に適用できます。

プロトコル

ここに記載されているプロトコルと方法は、ミネソタ大学の治験審査委員会(IRB)の倫理ガイドラインが承認され、それに従っています。ここで説明されているのは、73 歳の女性における以前のニッセン噴門形成術の再手術裂孔ヘルニアの修復と切除です。この患者さんは、腹腔鏡下裂孔ヘルニアの修復歴と、5年前に外部の病院で腹痛と食後の満腹感のために噴門形成術の既往歴を持ってクリニックに来院しました。彼女はまた、固形食の摂取による著しい逆流と嚥下障害を訴えました。彼女の症状は最初の手術後に一時的に治まりましたが、現在は再発していました。注目すべきは、診察時の彼女のボディマス指数(BMI)が40だったことです。診察前に術前の精密検査を受けることができなかった。患者は、前腸手術をやり直す前に書面によるインフォームドコンセントを提供しました。

1. 患者様の準備と手術のセットアップ

1. 術前精密検査と検査
   1. 再手術の可能性について話し合い、前述のように徹底的な精密検査を進めます。
      1. 食道造影を行います。この患者の食道造影は、中等度から重度の食道運動障害を示しました(図1)。
      2. 内視鏡検査を行います。この患者では、上部内視鏡検査では狭窄や狭窄は見られませんでしたが、後屈図で横隔膜を通って胃の一部が上向きにヘルニアしていることが示され、裂孔ヘルニアが確認されました。
      3. 腹部のコンピューター断層撮影を行います。この検査では、ヘルニアラップも確認されました(図2)。
      4. ワイヤレス食道pHテストを実行します。これにより、DeMeester スコア^24,25 の 38.4 が示され、酸逆流症の境界症状との関連確率が示されました。
      5. 高分解能マノメトリーを実行します。この患者では、非特異的運動障害を示しました。
2. 術前計画
   1. 最初の推奨事項には減量が含まれていることを確認し、必要に応じて肥満外科医に紹介してください。
      注:患者は減量プログラムでうまくいき、体重をBMI32に減らすことができました。この時点で、彼女は症状が続いており、彼女のケースは手術計画のための学際的な食道会議で議論されました。コンセンサスは、マノメトリック所見は逆流とヘルニアによるものであり、緩い噴門形成術による再手術ヘルニア修復が適切であるというものでした。
3. 麻酔
   1. 施設のガイドラインに従って麻酔を行います。逆流による誤嚥や裂孔ヘルニアのリスクがあるため、迅速なシーケンス挿管を伴う単一の内腔気管内チューブで患者を挿管します。彼女は血行動態モニタリングのための動脈ラインを持っていました。
4. ポジショニング
   1. 患者を仰臥位にして腕を伸ばし、フットボードを使用して急な逆トレンデレンブルグのポジショニングを容易にします²⁶。胸部と腹部は、必要に応じて腹部と胸部に適切にアクセスできるように、常に前腸手術のためにフィールドに準備されています。
5. ポートの配置とドッキング
   1. オープンハッソン法²⁷ を使用して、左臍上腔の腹腔に入る。ここにカメラポートを挿入します。
   2. 左上の象限にさらに 2 つの 8 mm ポートを挿入し、右上の象限に 1 つの 8 mm ポートを挿入します。ポートを臍の約10cm上に置き、ポート間に手幅のスペースを確保します。
   3. アシスタントポートを右下の象限に配置します。肝臓リトラクター( 材料の表を参照)を、右上象限の極端な側面部分に配置された5mmポートに挿入します。
      注:特に再手術では、ヘルニア嚢が胸膜につながれている傾向があるため、手術中に左側の胸部チューブを配置することが著者の好みです。
   4. 解剖を開始する前にこれを行い、解剖中に急激に発症する気胸による血行動態の大幅な変化がある場合に、手術中にドッキングを解除して位置を変える可能性を最小限に抑えます。
   5. ロボットをドッキングします( 材料の表を参照)。

2. 手術の手順

1. 裂孔ヘルニアの軽減
   1. 腹壁への腸の癒着を取り除き、ロボットバイポーラ外科用エネルギーデバイスを使用して胃肝靭帯を開きます。
   2. 癒着物と追加の短い胃動脈の枝を取り除くことにより、小嚢を開きます。
   3. ロボットによる鈍器と電気焼灼の解剖の組み合わせを使用して、裂孔でヘルニア嚢を円周方向に解剖します。
   4. 腹腔鏡はさみで肝臓と胃の間の密な癒着を注意深く解剖します( 材料の表を参照)。
2. 以前の噴門形成術の除去。
   注:前のラップの縫合糸の一部が見えましたが、すべてではありません。
   1. 腹腔鏡ハサミで鋭角な解剖を行い、ラップをほどくと胃が完全に解放されます。
   2. 胃や食道への損傷を避けるために、薄い瘢痕組織に注意深く留まります。
3. 食道の動員
   1. 縦隔で食道を経腸的に動員します。鈍い解剖と鋭い解剖を組み合わせてこれを実行し、食道に近いエネルギーの使用を最小限に抑えます。
   2. 次に、腹腔内食道の長さが少なくとも3cmであることを確認します。内視鏡検査を使用して胃食道接合部(GEJ)を特定し、裂孔からGEJまでの食道を測定して、適切な長さを確認します。
4. リークテスト
   1. 内視鏡検査を行い、粘膜をはっきりと視覚化して、怪我をしないようにします。上腹部を温水で満たし、食道と胃を通気して、空気が漏れないようにします。
5. ハイアタル修理
   1. 0-silk縫合糸を用いて、後部腿腿縫合2本と前腿前縫合1本で煩耕術を行います。
   2. 56 Frブジー( 材料の表を参照)を食道に通し、ブジーを所定の位置に置き、グラスパーを快適に休止部に通します。これは、素股の修理がきつすぎないようにするためです。
6. ニッセン噴門形成術
   1. 眼底を右側を横切って食道の後方、迷走神経の下に持ってきます。
   2. 58 Frブジー( 材料の表を参照)を食道に通します。
   3. 3つの2-0シルク縫合糸でブジーの上で緩い噴門形成術を行います。
      注:内視鏡検査では、コインのような外観の緩いスタックが確認されました。
7. 胃固定術とGチューブ
   1. 経皮的内視鏡的胃瘻チューブを胃に挿入して、胃固定術およびベントチューブとして機能します。

3. フォローアップ手続き

1. 術後、吐き気がヘルニアの修復を妨害したり、早期再発を引き起こしたりする可能性があるため、術後の吐き気や嘔吐のリスクを最小限に抑えるために制吐薬を投与します。
2. 最初は、胃管を開いたままにして、胃の膨満を防ぐための通気口として機能します。最終的には、術後2日目または3日目に、患者が液体に耐えられるようになったら、クランプします。
3. 手術の夜に患者にアイスチップを提供します。術後 1 日目に、胃管を開いたまま透明な液体を一口飲むことから始めるように患者に依頼します。術後 2 日目に、透明な流動食を開始し、患者がよく耐えられる場合は、胃管をクランプします。
   注:クランプ中に透明な液体に耐えると、完全な流動食が開始されます。
4. 最後に、1週間後にソフトダイエットに移行することを患者に指示し、食道造影による4週間後のクリニックフォローアップの計画と、大幅なベントを必要としない場合は胃管の除去を計画します。

結果

術後の経過は順調であった。彼女は3日間かけてゆっくりと完全な流動食に進み、その後、1週間後にソフトダイエットに進むように指示された流動食で退院しました。

四次紹介センターであり、主要な大学病院であるため、再手術前腸手術が必要な患者を頻繁に管理しています。過去 5 年間のデータでは、43 人の患者が再手術裂孔ヘルニアの修復を受けており、平均入院日数は 7 日で、合併症の発生率は 23% でした。結果を表1にまとめます。再手術裂孔ヘルニアに関するほとんどの公開データは、同様の結果を示しています1,2,6,18。

ディスカッション

再手術前腸手術は技術的に困難ですが、よく計画された思慮深い外科的アプローチで安全に行うことができます。徹底的な術前評価は、症状の病因を特定し、診断補助を導くために不可欠です。適切な手術とアプローチを決定するためには、再介入の前に正しい診断を決定することが最も重要です。例えば、日産噴門形成術後にやり直し逆流防止手術(ARS)を受ける患者さんでは、患者さんが経験している主な症状を理解する必要があります。ガス膨満感の症状、痛み、嚥下障害を主な問題として抱えている人では、いくつかの研究では、トゥーペット噴門形成術への変換が術後の嚥下障害とガス膨満症の症状を軽減する可能性があることが示されています^28,29。同様に、以前の前腸手術後に食道の運動性が変化した患者では、Nissen³⁰のような完全なラップよりも、Toupetのような部分的なラップが好まれる場合があります。別の例では、偽性アカラシアを治療する場合、運動障害の根本的な病因を決定する必要があります-悪性腫瘍に続発する場合、これ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ブラボーキャリブレーションフリー還流試験システム	メドトロニック	FGS-0635	ワイヤレス食道pH試験システム
Cadiere鉗子	IS	470049	把持者として使用
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	手術ロボット
da Vinci Vision Cart	IS	VS999を制御する	ために使用されますプラットフォームコンポーネント間の通信を提供するための高度なビジョンおよびエネルギー技術を収容
da Vinci Xi	IS	K131861	カメラ付き手術ロボット
da Vinci Xi内視鏡、8 mm、30°;	IS	470027	ダ・ヴィンチロボット用カメラ
Lapro-Flex 関節式リトラクター	Mediflex	91682	肝臓用リトラクターとして使用
大型ニードルドライバー	IS	470006	ニードルドライバーとして使用
マロニー テーパード食道ブジー、56 Fr	リング	507956	食道ブジー 裂孔修復用
マロニー テーパード 食道ブジー、58 Fr	リング		507958 ラップ作成用食道ブジー
メガ縫合カット ニードルドライバー	470309		ニードルドライバーとして使用
モノリシック FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	肝臓リトラクターを手術室に保持するために使用
丸い先端のはさみ	470007		切断に使用
Hi-Lo 口腔/鼻腔内気管チューブ カフ付き、8.0 mm	Covidien	86113	挿管用気管内チューブ
SynchroSeal	IS	480440	解剖、血管のシーリング、分割に使用
チップアップ穴あきグラスパー	IS	470347	グラスパーとして使用されます