方法論記事

二重後背部アプローチを使用した後十字靭帯嚢胞の関節鏡視下切除

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DOI：

10.3791/65620

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2023年10月20日

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1Department of Sports Medicine, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Department of Orthopedics, Wanzai County Hospital of Traditional Chinese Medicine

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

関節鏡視下二重後内側アプローチにより、後十字靭帯嚢胞を治療するための外科的アプローチを提示します。

要約

膝の十字靭帯嚢胞はまれな状態です。膝の後十字靭帯嚢胞は、前十字靭帯嚢胞よりも一般的ではありません。膝の無症候性孤立性十字靭帯嚢胞を有する患者では、保存的治療が推奨される。膝の症候性十字靭帯嚢胞は、主に膝の過屈曲痛、矯正痛、長時間立ったり長時間歩いたりした後の膝の不快感などとして現れ、生活の質に深刻な影響を及ぼし、外科的治療を行うことができます。外科的治療は、超音波ガイド下嚢胞穿刺および体液抽出手順と関節鏡視下膀胱切除術に分けることができます。嚢胞は主に多層の嚢胞壁で小葉化されており、嚢胞液抽出は嚢胞壁を完全に除去するのではなく、単に嚢胞液を抽出するため、再発率が高くなります。関節鏡視下手術は、外傷が少なく、再発率が低く、術後の回復が早いため、嚢胞壁を完全に切除できるため、関節鏡視下切除術が最も一般的で好ましい治療法です。後十字靭帯嚢胞は主に靭帯の後方に発生するため、膝関節に二重後内側アプローチを追加して嚢胞壁を切除し、直視下で嚢胞壁を切除するので、操作が簡単で、嚢胞壁が完全にクリアされ、外傷が小さく、術後の回復が速く、再発はありません。ここでは、8つの後十字靭帯嚢胞が完全な術後症状緩和、外科的合併症、および1年間のフォローアップでの再発なしで除去されました。

概要

関節嚢胞は嚢胞性病変であり、嚢胞液は、靭帯、半月板、滑膜、および膝関節1,2の他の部分に見られる透明なゼリー状の液体です。高い機械的ストレスは嚢胞形成に容易につながる可能性があるため、嚢胞は膝関節3,4に最も一般的であり、ベイカー嚢胞は嚢胞の最も一般的なタイプです5。膝の十字靭帯嚢胞はまれであり、膝磁気共鳴画像法 (MRI) を使用してスキャンされた症例の 0.2% から 1.3% で偶然に発生し、膝関節鏡検査を使用して検査された患者の 0.6%で発生します 6,7。後十字靭帯嚢胞はまれであり、Brown と Dandy は、6,500 人の患者に膝関節鏡検査を行った後、35 個の靭帯嚢胞と後十字靭帯5 から 6 個しか見つけられなかったと報告しています。膝靭帯嚢胞は性別や年齢に関係なく発生する可能性がありますが、20歳から40歳の男性によく見られます4,8。

十字靭帯嚢胞の原因は不明です。膝靭帯嚢胞の非侵襲的診断のために、MRIは嚢胞のサイズと位置との関係を明確に示すことができ、最も正確な診断方法である4,6,9,10。嚢胞の関節鏡視下除去は、最も効果的で推奨される治療法です4,6,9,10。関節鏡検査は、嚢胞部位を直接見て、嚢胞壁を完全に取り除くことができ、再発率は非常に低く、患者は手術後すぐに回復します7,9,10。後十字靭帯嚢胞は、ほとんどが小葉状または多葉性であり、そのほとんどは主に後十字靭帯の後ろに位置しており、患者の12.5%では、嚢胞は主に後十字靭帯の前方に位置しています11(図1A、B)。

後十字靭帯嚢胞の治療には、超音波やコンピューター断層撮影ガイド下関節穿刺など、多くの治療法が使用できます。しかし、いくつかの研究では、これらの手順が嚢胞壁12を取り除かないため、再発のリスクが潜在的に高いことが示されています。嚢胞の関節鏡視下除去は、後十字靭帯嚢胞の治療のゴールドスタンダードです。関節鏡視下手術では嚢胞壁を完全に切除することができますが、前方アプローチだけでは背十字靭帯嚢胞を切除することは困難です。Abreu et al.12 は、経中隔ポータルを使用した PCL 嚢胞の関節鏡視下切除へのアプローチを導入し、安全で効果的です。Tsai et al.13 は、後十字靭帯嚢胞の切除に対する経中隔アプローチが 15 人の患者で成功し、再発がなかったと報告しました。経中隔アプローチでは、後外側アプローチの追加が必要になるため、総腓骨神経と膝窩神経血管束を損傷するリスクが高まります。これらのリスクを回避するために、関節鏡視下二重後内側アプローチによって後十字靭帯嚢胞を治療するための外科的アプローチを提示します。私たちのアプローチには、追加の事後的アプローチは必要ありません。総腓骨神経を損傷するリスクはありません。私たちは、手術プロセス全体を後中隔の内側に保つ二重後内側アプローチを使用し、膝窩神経血管束を損傷する可能性を減らします。この技術は、経中隔アプローチよりも安全でありながら、同じ結果を生み出します。この外科的アプローチは、後十字靭帯の背側に位置する嚢胞の除去に特に適しています。外科的アプローチは、嚢胞が区画化されているか、脛骨端に近い場合に有利です。

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プロトコル

このプロトコルは、河北医科大学第三病院の倫理委員会のガイドラインに従っています。インフォームド コンセントは、患者とこの研究の一部として生成されたデータを含めることについて、患者から得られました。この研究に登録された患者は 18 歳から 60 歳でした。この研究には、女性5人、男性3人の計8人の患者が含まれていました。

1. 術前準備

  1. この研究に患者を登録するには、次の包含基準と除外基準を使用してください。
    1. これらの選択基準を使用してください: 膝の MRI による後十字靭帯嚢胞の明確な診断を受けた患者。-重大な膝の痛み、過伸展痛、および後十字靭帯嚢胞によって引き起こされる可能性のあるその他の症状のある患者、または関節鏡視下治療が必要な半月板損傷の併発損傷のある患者。生活の質に影響を与えるために手術に関心を持つ患者。
    2. これらの除外基準を使用してください: 手術に耐えられない他の深刻な病状のある患者。外科的治療を拒否する患者;MRIで診断されたが症状がない後十字靭帯嚢胞の患者。前十字靭帯断裂または後十字靭帯断裂を併発した患者。
  2. すべての患者に全身麻酔または脊髄幹麻酔を使用してください。患者を手術用ベッドの仰臥位に置きます。大腿部の中央部と上部の患肢に止血帯を1時間以内適用します。患肢をヨードフォアで2回消毒し、手術用シートを敷きます。

2. 関節鏡視下アプローチの確立

  1. 撥血ベルトを使用して、患肢から血液を排出します。手足の端から近位端まで撥血ベルトを締めます。各ラップを1/3ずつオーバーラップさせます。各ターンの間に軟部組織を挿入しないでください。手術した肢の軟部組織から血液を排出します。50kPaの圧力/力を加えて止血帯を膨らませます。
  2. 膝の外側ラインから 1 cm 上、膝蓋腱縁から 1 cm 外側に、前外側アプローチを確立します。11Gの鋭利な刃物を使用して、皮膚から関節腔まで約0.5cmのサイズの切開を行います。
  3. 膝の内側関節線から 1 cm 上、膝蓋腱縁の内側 1 cm に、前内側アプローチを確立します。11Gの鋭利な刃物を使用して、皮膚から関節腔まで約0.5cmのサイズの切開を行います。
  4. 関節鏡を脛骨プラットフォームと平行に、内側と外側のアプローチでそれぞれ顆間窩に向けて挿入します。上顎嚢、膝蓋大腿関節、内側転子クリアランス、外側転子溝、前十字靭帯、後十字靭帯、内側半月板、および外側半月板を探索します。
  5. 負傷した半月板を部分的に除去するか、負傷した半月板を縫合します。ジョイントフリーボディを取り外します。関節内のすべての怪我を治療します。
  6. 以下に説明するように、通常の後内側アプローチを確立します。
    1. 膝を90°曲げます。関節鏡検査を前内側アプローチに挿入して顆間窩を監視し、スイッチングロッドを前外側アプローチに配置します。
    2. 後十字靭帯 (PCL) と内側大腿顆の間の交換ロッドを、関節鏡視下監視下で後内側関節包に挿入します。通常、滑り込んだり出たりする独特の感覚があります。
    3. レンズを内側後関節包に回転させます。関節包の逆の折り目、内側大腿顆、および内側半月板によって形成される三角形の領域を参照してください。
    4. 手術室の照明を消します。膝の後内側皮膚表面の半透明の領域を観察します(図2)。
    5. 腰椎針を使用して位置決めを補助します(図3)。半透明領域(通常は大腿顆後部および関節線の近位)の関節包への偏心穿刺。
    6. 11Gの鋭利な刃を使用して、皮膚に約0.5cmの小さな切開を行います。関節鏡視下監視下で関節包にストレートクランプを挿入します。通常の後内側アプローチを確立します。
  7. 以下に説明するように、高後内側アプローチを確立します。
    1. 関節鏡検査を後内側アプローチに挿入します。腰椎針を関節の方向、後内側アプローチの近位2〜3cmに挿入します。
    2. 内側後顆、内側半月板、後関節包の三角形の空間にある関節包に腰椎針を貫通させます。
    3. 皮膚に小さな切開をします。関節鏡視下監視下で関節包にストレートクランプを挿入します。高後内側アプローチを確立します。

3. 後十字靭帯嚢胞の露出と除去

  1. 関節鏡検査を高後内側アプローチに挿入します。通常の後内側アプローチにシェーバーを挿入します(図4)。
  2. シェーバーを使用して、後十字靭帯と関節包の間の滑膜組織を取り除きます。
  3. 後十字靭帯の周りの半透明の隆起した滑膜である嚢胞を見つけます(図1C)。嚢胞壁を取り除き、嚢胞壁から黄色と半透明の液体が流れ出ているのを見て、嚢胞内のコンパートメント状の組織を視覚化します。
  4. 嚢胞後壁を完全に取り除きます。後十字靭帯と後十字靭帯、後血管および神経の損傷を避け、損傷することなく後十字靭帯を探索します。
  5. 関節鏡検査を前外側アプローチに挿入します。後十字靭帯の大腿終点にある嚢胞の一部を参照してください。
  6. 嚢胞前壁を切除し、嚢胞壁から黄色と半透明の液体が流れ出ているのを確認します。嚢胞壁を完全に取り除きます。
  7. 前十字靭帯と後十字靭帯の間のV字型空間の滑膜組織を切除します。後十字靭帯をプローブし、後十字靭帯に損傷がないか確認します。
  8. 内側膝蓋骨アプローチに関節鏡検査を挿入します。前十字靭帯と後十字靭帯の間のV字型の空間に嚢胞が残っていないか確認してください。
  9. 後内側アプローチに関節鏡検査を挿入します。残存嚢胞がないか確認してください。

4. 切開部の閉鎖

  1. 関節鏡視下シースを前外側アプローチに挿入します。恥骨上嚢を圧迫し、関節内液を完全に排出します。膝の伸展と屈曲の活動を0°から120°までチェックします。
  2. 切開部を絹糸No.4で縫合します。

5. 術後リハビリテーション

  1. 大腿四頭筋運動:患者に仰臥位でこの運動を行うように依頼します。患肢をまっすぐにし、つま先を引っ掛け、足をゆっくりと上に持ち上げてかかとで約15cmの高さまで持ち上げ、3秒間留まり、その後ゆっくりと下げます。
  2. 関節解放トレーニング:患者がベッドサイドに座り、自分で膝関節を伸ばしたり曲げたりしながら、これを実行するように患者に依頼します。
  3. 手術後2日目にベッドから出て適切に動くように患者に依頼し、徐々に通常の活動に戻るように依頼します。
  4. 手術後3日ごとにドレッシングを交換し、手術の14日後にステッチを取り除きます。
  5. 手術後1か月目にジョギングなどの非対立的な活動を行い、手術後3か月目に通常の活動を再開するように患者に依頼します。

6. 術後のケアとフォローアップ

  1. 手術後6時間、患者に枕なしで横になるように依頼します。約3日間の入院となりました。
  2. 手術後3ヶ月で患者の可動域が正常に戻るかどうかを確認し、手術後12ヶ月後には、患部の膝のMRI検査と関節鏡検査を組み合わせて、患部の膝に不快感があるかどうか、嚢胞が再発していないかを確認します。

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結果

8人の患者全員が合併症なく無事に手術を受けました。8人の患者のうち7人は孤立した後十字靭帯嚢胞を持ち、1人の患者は内側半月板損傷を持っていました。手術前のすべての患者の主な症状は、膝の過屈曲の痛み、自由にしゃがむことができない、長時間立ったり長時間歩いたりした後の膝の後ろの痛み、不快感です。手術後、すべての症状が緩和され、消失しました(表1)。

手術後1年で単純性後十字靭帯嚢胞を認めた7例のうち、特に不快感は認められなかった。術後の膝関節可動域は術前に比べて有意に改善し、自由にしゃがむことができ、長時間の立位や長時間の歩行による膝関節の特別な不快感は認められませんでした(表2)。内側半月板損傷の 1 人の患者に対して、手術中に内側半月板の部分切除と内側軟骨の 2°-3° 変性が行われました。術後1年後の追跡調査では、時折軽度の膝関節の違和感が認められ、術前に比べて膝の可動域が有意に改善し、患者は自由にしゃがむことができるようになった。長時間の歩行後に膝の内側に軽度の痛みが生じることは、軽度の変形性関節症による症状と...

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ディスカッション

後十字靭帯嚢胞はまれな病気です。膝靭帯嚢胞は通常、MRIまたは膝関節鏡検査中に発見されます。膝靭帯嚢胞形成の原因は、心的外傷後形成、胚形成中の滑膜組織ヘルニア形成、間葉系幹細胞の増殖と形成など、さまざまです。最近、外傷と組織刺激はほとんどの専門家によって認識されています2,7,14。

後十字靭帯嚢胞のほとんどの患者は無症候性であり、保存的に治療することができます。単純な後十字靭帯嚢胞では、臨床症状は主に嚢胞の位置またはサイズに関連しており、非特異的です11,14。後靭帯嚢胞が拡大すると、膝関節の痛み症状に加えて、膝の縄、過伸展または過屈曲の痛み、および膝関節の可動域の減少が観察されます8,11,14。

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開示事項

著者らは、この研究には利益相反がないことを宣言します。

謝辞

本研究は、河北省衛生局の青年科学技術プロジェクトの支援を受けて行われました。(第20201046号)。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
関節鏡下シース スミス&甥722008296mm
関節鏡検査鍛冶屋&甥7220208730 mm x 4 mm
ビームガイド     スミス&甥722049255 mm x 3.6 m
ビームガイド-関節鏡検査用エンドコネクター スミス&甥2143
ビームガイドパネルコネクタ  スミス&甥2147
撥血ベルトselanitpe1510015 cm x 1 m
鈍い穿刺コーン  スミス&甥43564mm
カメラ     スミス&NTSC/PAL
カプラー 72200561甥  スミス&甥72200315
DYONICS POWER IIsmith&甥72200873100-24VAC、50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITEsmith&甥72200616
内視鏡カメラシステムsmith&甥72201919 560P NTSC/PAL
HDモニター スミス&甥 LB50003127インチ 
フックプローブ スミス&甥3312
切歯とプラチナシェーバー     スミス&甥の72202531 4.5mm
ランバーニードル AN-E/S figure-materials-1tuorenAN-E/S figure-materials-21.6 mm x 80 mm
マイクロパンチ、ティアドロップ、左  スミス&甥7207602
マイクロパンチ、ティアドロップ、右 スミス&甥7207601
マイクロパンチ、ティアドロップ、ストレート スミス&甥7207600
ピットブルジュニアグラスパー  スミス&甥14845
の

参考文献

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