腹腔鏡下右後部切除術の技術:グリッソニアンアプローチと実質離断術

サマリー

ここでは、腹腔鏡下右後部切除術を行うためのプロトコルを提示し、2つの重要な側面に焦点を当てます:流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチと超音波外科用吸引器を使用した実質離断技術。

要約

腹腔鏡下肝切除術(LLR)は、肝腫瘍の治療選択肢として広く受け入れられている。切開肝切除術に比べて、失血が少なく、創傷の痛みが軽減され、入院期間が短く、腫瘍学的転帰が同等であるなど、いくつかの利点があります。しかし、肝臓の右後部の病変の腹腔鏡下切除は、出血コントロールや術野の可視化が困難であるため、困難である。過去には、腹腔鏡下右後部切除術(LRPS)はまだ探索段階にあり、2014年の第2回LLRに関する国際コンセンサス会議ではリスクが未定義でした。しかし、最近の技術の進歩と手術経験の増加により、LRPSは安全で実現可能であることが示されています。開腹手術と比較して、入院期間や失血を減らすことがわかっています。この原稿は、LRPSに関連する手順の詳細な説明を提供することを目的としています。この困難な手術の成功に寄与する主な要因には、適切な肝臓の収縮と曝露、流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチの使用、実質離断のための「超音波メス模倣カビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)」と呼ばれる技術、右肝静脈の早期特定、およびバイポーラジアテルミーを使用した細心の注意を払った出血制御が含まれます。

概要

腹腔鏡下肝手術は、失血の減少、創傷痛の軽減、入院期間の短縮など、開腹肝切除に比べていくつかの利点があることが示されています^同等の腫瘍学的転帰を維持しながら1,2,3,4。LRPSは、その深い解剖学的位置と出血制御の課題のために、以前は相対的な禁忌と考えられていましたが、最近の進歩により、その安全性と実現可能性が証明されています^2,5,6,7。これらの課題を克服するために、さまざまな戦略や手術器具が開発されてきました。しかし、LRPSに最適な手術技術や装置については、コンセンサスが得られていない。

本稿では、肝内グリッソニアンアプローチによる流入制御、実質離断のための「超音波メス模倣カビトロン超音波外科用吸引器(CUSA)」と呼ばれる新しい技術、右肝静脈の早期発見、および双極性ジアテルミーを使用した細心の注意を払った出血制御に特に焦点を当てて、当センターでLRPSに関与する手順を詳細に説明することを目指しています。Machado et al. と Topal らは、腹腔鏡下肝内グリソニアン アプローチの実現可能性と安全性を報告しました ^8,9,10。腹腔鏡技術により、グリソニアン椎弓根の解剖における視覚化と精度が向上します。このアプローチにより、残った肝臓への血流が維持され、虚血性損傷のリスクが軽減されます。さらに、このアプローチにより、切除される肝臓セグメントの正確な境界が特定され、手術がより正確になり、出血のリスクが軽減されます。クォン教授は、2019年に「超音波メス模倣CUSA」技術を導入し¹¹、術中の失血と手術時間を短縮することが示されています^11,12。

この研究では、代表的なケースを取り上げて、プロトコルで実行される手順を詳しく説明します。患者は54歳の男性で、B型肝炎の慢性保因者です。超音波検査のスクリーニング中に、セグメント6に肝腫瘤が同定された。術前の三相性コンピュータ断層撮影(CT)スキャンを実施したところ、セグメント7に動脈増強と門脈ウォッシュアウトを伴う5.7cmの血管過多腫瘍が明らかになりました(図1)。α-フェトプロテイン(AFP)レベルは2 ng / mlでした。.Child-Pughスコアは5(グレードA)でした。15 分間のインドシアニン緑色保持率は 7.5% でした。残存肝容積(RLV)は45%であった。患者の肝炎の状態と腫瘍の放射線学的特徴に基づいて、腫瘤は肝細胞癌として扱われました。患者は、右肝静脈を含む腹腔鏡下右後部切除術を提供された。

プロトコル

このプロトコルは、Kwong Wah Hospitalのヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。

1.術前精密検査

1. 三相性CTスキャンをチェックして、病気の程度と血管の解剖学的構造を評価します。
2. 肝機能を適切に評価するために、インドシアニングリーン(ICG)保持テストを実行します。好ましくは、患者が大肝切除を受けるためには、15%未満のICG保持が必要である¹³。
3. CT容量測定を実行して、適切な残存肝容積(RLV)を確保します。肝硬変には40%のRLVが必要であり、正常な肝臓には30%のRLVが必要である¹⁴。

2.麻酔

1. 術前の抗生物質、通常は1.2 gのアモキシシリンとクラブラン酸を麻酔導入時に静脈内投与します。.
2. 逐次圧迫装置と圧迫ストッキング¹⁵を用いて深部静脈血栓症予防を行う。
3. 動脈ラインと中心静脈ラインを配置します。
4. 低い中心静脈圧を3〜8mmHg^{に制御します16}。麻酔科医がこれを行います。

3. 患者のポジショニング

1. スプリットレッグテーブルのロイド・デイビス・ポジションに患者を配置します。
2. 図2に示すように、外科医が患者の足の間に立つことができるように、手術室を設定します。
   注:この位置により、外科医は脚の間に立ったまま手術することができ、このような長時間の手術中に人間工学的な利点を提供し、初期の疲労を防ぎます。
3. 手術中は、枕で患者を左横位置30°まで持ち上げます。

4.ポートサイト挿入と腹腔鏡

1. オープンハッソンテクニック¹⁷による臍下切開で腹腔内腔へのアクセスを確立します。
2. 残りのポートを 図3に示すように配置します。
3. 鎖骨中央線に沿って右上の象限に12mmのポートを配置します。
4. 5mmの腹腔鏡下アシスタントポートを上腹部、前腋窩線に沿った右脇腹、および左上象限に配置します。
   注:肝臓のドームの上の視界を良くするために、先端が柔軟な腹腔鏡が推奨されます(図4)。

5.手術手順

1. 肝臓の右葉全体の動員
   1. 右肝静脈の根元を上向きに露出させます。
      1. 裸の領域が露出するまで三角靭帯を完全に分割します。
      2. 右肝静脈と中肝静脈と左肝静脈の総幹の間の溝を露出させます。
   2. IVCの根元を下向きに露出させる。
      1. 下腹膜付着部を切開し、副腎を後腹膜に落とす。
      2. 右肝静脈の下縁が見えるまで、短い肝静脈と大静脈靭帯を分割します。
2. 肝内グリッソニアンアプローチによる右後椎弓根制御¹⁸.
   1. ラエネック嚢をそのままに保ちながら、ルーヴィエール溝に沿って右後グリッソニアン椎弓根の上縁に沿って解剖します。
   2. 尾状突起を切除して、右後グリッソニアン椎弓根の下縁を露出させます。
   3. ラエネック嚢を無傷に保ちながら、ルーヴィエール溝に沿って右後グリッソニアン椎弓根の下縁に沿って解剖します。
   4. ブルドッグクランプで右後椎弓根を一時的にコントロールします。
3. 虚血線に沿った横断面の決定
   1. 術中超音波検査(USG)を実行して、右肝静脈の経過を特定します¹⁹。
   2. 右肝静脈の左縁に沿って肝臓のドームで超音波メス(材料表)で肝包を開き、正しい切断面を確保します。
   3. 虚血線に沿った離断線の残りの部分にジアテルミーをマークします。
4. プリングル操作
   1. 短縮フォーリーカテーテル²⁰を使用して、Huang's Loopによる腹腔鏡下プリングル操作用の体内止血帯を準備します。
5. 実質離断
   1. 計画された切断線に沿って超音波メスで肝カプセルを開きます。
   2. 「超音波メス模倣CUSA」技術¹²を使用して、その後の深部実質離断を実行します。
      1. 超音波メスの両腕を開いたままにします。
      2. 超音波メスのアクティブブレードを使用して組織を解剖します。
      3. 最大限にアクティブにし、アクティブブレードを血管胆道構造と平行に水平にスイングさせます。
      4. 個々の肝内血管を露出させ、そのままにしたまま実質を解剖します。
      5. 左手で常に吸引装置を使用して、術野を乾いた状態に保ちます。
      6. 超音波メスで小さな血管を分割します。
      7. 大きな血管や椎弓根構造をプラスチッククリップ(材料表)または金属クリップに分割します。
6. 右後椎弓根離断
   1. 右後椎弓根を血管テープで囲みます。
   2. 右後椎弓根を血管ステープラーで切除します。
7. 右肝静脈離断
   1. 血管ステープラーで右肝静脈を切除します。
8. 出血抑制
   1. 右後椎弓根は、実質離断中の部分プリングル操作の一形態として一時的に制御されます。肝内血管の綿密な解剖と同定は非常に重要です。門脈と肝静脈をクリップまたは超音波メスで分割します。
   2. 出血にはバイポーラジアテルミーを使用し、同時に吸引して術野をクリアにします。
   3. 二酸化炭素気腹(15〜20 mmHg)を増やして肝静脈からの出血を遅らせ、右肝静脈からの出血などの重大な出血には体内縫合糸を使用します。.
   4. 縫合糸を使用して、太い静脈や動脈からの出血を確保します。

6. 検体検索

1. 標本はビニール袋に入れられ、Pfannenstiel切開部から取り出されます。

結果

代表的な症例では、総手術時間は738分で、推定失血量は400mLでした。患者は集中治療室で2日間看護されました。回復は順調で、術後5日目に退院しました。標本の病理組織学的検査により、8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cmの中分化型胆管癌が明らかになりました。神経周囲またはリンパ管の浸透はありませんでした。.切除断端は14mmであった。American Joint Committee on Cancer(AJCC)の病期分類(第^8版) はpT1bN0M0であった。手術後も定期的に経過観察を受けました。フォローアップ プロトコルは、最初の 2 年間は 3 か月のフォローアップで、その後は 6 か月のフォローアップです。フォローアップには、臨床検査、肝機能検査、血清α-フェトプロテイン、および6か月ごとの胸部X線および造影コンピュータ断層撮影が含まれていました。これらすべての詳細を 表 1 に示します。患者の術後最初の画像診断を 図1Cに示します。術後2年7ヶ月経過しており、再発の兆候はなく、血清α-フェトプロテインレ...

ディスカッション

手術の重要な要素には、流入制御のための肝内グリッソニアンアプローチ、「CUSAを模倣した超音波メス」実質離断技術、右肝静脈の早期特定、および双極性ジアテルミーによる細心の注意を払った出血制御が含まれます。

このプロトコルの最初の重要なステップは、右後椎弓根を特定して制御することです。グリソニアンアプローチは、肝外グリソニアン椎弓根コントロールとして最初に導入されました 開腹手術²³、出血の減少と関連しています 筋膜内アプローチ24,25,26。腹腔鏡下肝手術の進歩に伴い、腹腔鏡下グリソニアンアプローチは、従来の流入制御に代わる安全で効果的な代替手段になりました。Choらは、腹腔鏡下肝外グリッソニアンアプローチが肝切^{除術において}実行可能かつ安全であることを実証しました5。Machado et al. と ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
3D エンドアイ フレックス	オリンパス	LTF-S190-10-3D	フレキシブルチップ腹腔鏡カメラ
5 mm ROBI バイポーラ把持鉗子	KARL STORZ	38851 ON	非外傷性穴あき鉗子
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	空気圧駆動マルチファイアクリップアプリケーター 5 mm メタルクリップ
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan color	Medtronic	SIG30AVM	段階的な圧縮を実現する階段状のカートリッジ面と3列のさまざまな高さのステープルを備えたトリステープルシステム。ステープルの高さは2mm、2.5mm、3mmです。
遠藤 GIA ウルトラユニバーサル ステープラー	メドトロニック	EGIAUSTND	ステープラーは、同時にステープルラインを敷設し、組織を横断しながら
ハーモニックACE+7	Ethicon	HARH36	湾曲した先端、エネルギーシーリングと解剖、直径5ミリメートル、長さ36センチ
モロククリップL	Weck Surgical Instruments、Teleflex Medical、ダーラム、ノースカロライナ	州544240	血管クリップ5–13 mmサイズ範囲
ヘモロッククリップML	ウェック手術器具、テレフレックスメディカル、ダーラム、ノースカロライナ	州544230	血管クリップ3–10 mm サイズ範囲
Hem-o-Lok ポリマー結紮システム	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N / A	術中超音波検査