方法論記事

経皮的経椎間孔内視鏡的椎間板切除術による減圧後の線維性輪破裂に対する縫合技術

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DOI:

10.3791/65886

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2024年1月26日

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1Department of Pain Medicine, Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital, 2Guangdong Key Laboratory for Biomedical Measurements and Ultrasound Imaging, National-Regional Key Technology Engineering Laboratory for Medical Ultrasound, School of Biomedical Engineering, Shenzhen University Medical School, 3Department of Spine Surgery, Shanghai East Hospital, Tongji University School of Medicine

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

このプロトコルは、経皮的経椎間孔内視鏡的椎間板切除術中に破裂した環状線維症の革新的な縫合技術について説明しています。

要約

全内視鏡検査下で破裂した線維輪(AF)の縫合技術は、依然として課題があります。完全減圧後に破裂した環状裂傷を直接縫合すると、内視鏡手術中の腰椎椎間板ヘルニアの再発率が低下することが示されています。従来の内視鏡検査下での縫合手術は、破裂した心房細動の単純な縫合のみを含んでいます。涙門周辺のAF組織は弱く、質が悪いため、縫合中にこの領域を針挿入点として使用すると、張力が不十分になり、AF閉鎖の成功率が低下する可能性があります。現在、腰椎全内視鏡検査下でのAF裂傷縫合のビデオに基づく詳細なテクニカルイラストはありません。私たちは、腰椎内視鏡検査で後縦靭帯(PLL)を引き上げ、3針縫うことで心房細動断裂を覆い縫合する方法(PLL-AF縫合法)を革新的に提案しています。新しい縫合技術を受けた患者は、満足のいく結果を達成しました。手術から6ヶ月後、腰椎MRIでは外来で再発の証拠は示されませんでした。

概要

経皮的経椎間孔内視鏡的椎間板切除術(PETD)は、腰椎の椎間板ヘルニアを切除するために使用される低侵襲手術であり、内視鏡(カメラと先端に光が付いた細いチューブ)を使用して行われ、外科医はモニター上で内部組織と周囲の構造を視覚化できます1。モニター上のリアルタイム画像ガイダンスにより、外科医は約1cmの小さな皮膚切開部を通じてカニューレ2 の位置決め、穿刺、および配置を行うことができます。その後、周囲の軟部組織の除去や、標的の腰椎孔の開口部を拡大するための有孔形成術など、内視鏡下での段階的な曝露が行われます。明確な視界と十分な手術スペースが達成されたら、圧迫片3を除去することにより、腰神経の完全な減圧が行われる。

椎間板ヘルニアの術後再発予防は、脊椎外科医にとって長期的な懸念事項です。再発のリスクを最小限に抑えるための手術中の1つの戦略は、まだ管にヘルニアが発生していない場合でも、剥離が疑われる髄核(NP)をすべて切除することです。これは、破裂した線維輪(AF)を完全に修復することができず、その結果、椎間板内圧の影響を受けやすい剥離したNP組織が将来再ヘルニアする可能性があるためです4。

髄核(NP)と線維輪(AF)の修復と再生のための組織工学の有望な進歩にもかかわらず、それらのどれも臨床的に有効性が証明されていません5。完全減圧後に心房細動断裂を直接閉鎖することは、腰椎椎間板ヘルニア (LDH) の再発リスクを減らすための重要な技術です。現在、内視鏡検査下でのAF修復に最も頻繁に使用されている縫合技術は、裂傷の部位に1針で単純な縫合を行うことを含む6。シングルステッチが十分な張力を発生させることができるかどうかの懸念は別として、内視鏡的減圧術後には、環状裂傷の両側の縫合面積(質と量の両方)が不十分であることに頻繁に遭遇します。

そこで、本研究では、PETDの減圧後にAFを縫合する新しい技術を提案します 近傍の後縦靭帯(PLL)をAF裂傷の上に引っ張って縫合します 3針で縫合します(PLL-AF縫合技術)。

プロトコル

このプロトコルは、プロトコルの承認を付与した華中科学技術大学連合深セン病院の倫理委員会によって規定された規制に準拠しています。患者からの書面によるインフォームドコンセントが得られました。31歳の女性患者が登録されましたが、彼は一貫した左脚の放射状の痛みに苦しんでおり、ビジュアルアナログスケール(VAS)7 は8に等しいです。身体検査の結果は次の通りでした:(1)上半身の側が右に曲がっている。(2)前かがみと後退の可動域の制限。(3)左ストレートレッグレイズテストとブラガードテストが陽性。(4)左脛骨筋前部強度グレード4;(5)左下腿の外側領域と左足の背側のしびれ。MRIでは腰椎4-5椎間板ヘルニア(左傍正中型)が陽性と認められた。彼女は、休息、非ステロイド性抗炎症薬(セレコキシブ200mg/日、6週間)、2ヶ月間の鍼治療など、効果のない外来保存療法を経験していました。この研究で使用された手術器具および機器は、 材料表に記載されています。

1. 内視鏡下での減圧

  1. 体位と麻酔
    1. 経椎間孔アプローチによる内視鏡的腰椎椎間板切除術の実施8.患者を腹臥位に置き、透視ガイドの下で皮膚の穿刺点に印を付けます。0.5%リドカイン(10mL)を局所消毒およびドレープ後に穿刺ポイントに注入します。
  2. 穿刺とカニューレの配置
    1. マークされた穿刺ポイントで18Gの針を使用して穿刺し、透視下で位置を調整します。段階的に、拡張カニューレ(直径3.7mm)を挿入し、透視下で理想的な位置に到達することを確認します。
  3. 内視鏡的腰椎減圧術
    1. さまざまなサイズ(直径5 mm、8 mm、および10 mm)のトレフィンソーを挿入し、回転させてL5の上関節突起の頭蓋、背側、および尾側の側面の骨を取り除き、有孔形成術を行います9。
    2. 段階的に露出させ、軟部組織を取り除きます。椎間板ヘルニアの疑いのある領域(丘陵のような形状で、通常は周囲の平らな領域とは大きく異なる)の周囲を視覚化します。対象となる椎間板ヘルニアと圧迫された神経根を決定します 10.
    3. ヘルニアと緩んだ椎間板(AF、NP、軟骨終板を含む)を特定して取り外します。減圧された神経根を検査し、残存する椎間板が存在しないことを確認します。
      注:対象となるヘルニアを特定するために、私たちの経験は、ディスク材料の色、質感、および形状を評価することです。破裂した椎間板またはヘルニアの椎間板は、周囲の正常組織と比較して変色、断片化、または変位して見える場合があります。減圧された神経根の状態を調べるには、患者に咳をさせて、減圧された神経根11の「脈動」状態を観察させる。

2. PLL-AF縫合技術

  1. 横方向のAFティアの浸透
    1. 内視鏡縫合には使い捨ての環状ステープラーを使用します12.AFの裂傷を特定し、環状ステープラーの曲線状の針を使用して、最初のステッチ(直径0.4mmのシルク製)を無傷の側方AF組織に貫通します(図1A)。ステッチがしっかりと固定されていることを確認して確認します(図1B)。
  2. PLL縫合
    1. 2 番目のステッチ (シルク製、直径 0.4 mm) を PLL に浸透させ、下の内側の無傷の AF も貫通することを確認します。ステッチがしっかりと固定されていることを確認してください。次に、1番目と2番目のステッチを正方形の結び目で締めます(図1C)。
      注:減圧後のPLLの特定は、困難な場合があります。脊柱管の内側および背側の領域の慎重な操作と決定が提案されています。
  3. 3番目の強化ステッチ
    1. 最初のステッチ(図1D)をカットし、無傷のAFの外側領域と2番目のステッチの頭蓋位置(図1E)で3番目のステッチ(シルク製、直径0.4 mm)を貫通します。
    2. ステッチがしっかりと固定されていることを確認してください。四角い結び目を作った後、両方の2つのステッチをカットします(図1F)。神経根を再度チェックし、圧迫が存在しないことを確認します。

3. 術後管理

  1. 術後の痛みのために50 mgのフルルビプロフェンアキセチルを静脈内投与します。.
  2. 手術後、特別な状態や合併症が発生しない限り、術後1日で患者がベッドを離れることを許可し、腰椎ブレース13 (金属またはプラスチックの支柱をサポート用のセミリジッドタイプ)を提供します。

結果

減圧が成功し、十分な減圧が行われた後、L4/5の椎間板ヘルニア(図2A、A')を切除しました。内視鏡下で局所的な心房細動断裂傷(内側と外側の両方の裂傷縁)とPLLが特定されました。最初のステッチでは、横方向の裂傷の端が封じ込められ、縫合されていることを確認しました。PLLと内側のAF裂傷エッジを貫通し、最初のステッチと一緒にステッチしました。3番目の固定ステッチは、最初のステッチの頭蓋側で2番目のステッチと結び付けられました。この技術の重要なポイントは、PLLと内側の無傷のAFを貫通し、外側のAF裂傷を引っ張って覆って縫い合わせることです。

患者の人口統計情報、臨床データ、手術結果、およびフォローアップデータを 表1に示します。総操作時間は83分でした。患者は、手術の翌日に腰椎装具を装着してベッドを離れることを許可されました。下肢の痛みに対する術後VAS7 は1ポイントに減少しました。術後MRIでは、左L4/5神経根の減圧が成功したことが示されました(図2B、B')。下肢と足のしびれ感は大幅に減少し、退院当日には左脛骨筋の前筋力がグレード4+に改善しました。6か月後の追跡調査で腰椎MRIを実施したところ、再発の証拠は観察されませんでした(図2C、C ')。患者は、左下肢に放射状の痛みやしびれを報告しませんでした。

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図1:内視鏡下での新しい3針輪線維症(AF)縫合技術の概略図(A)減圧後の標的レベルの局所構造(PLLは後縦靭帯を示す)。(B)AFの外側部分で最初のステッチを貫通します。(C)PLLで2番目のステッチを貫通し、最初のステッチで締めて四角い結び目を結ぶ。(D)最初のステッチをカットし、2番目のステッチを保持します。(E)AFの外側部分および2番目のステッチの頭蓋位置で3番目のステッチを貫通します。(F)結び目をつけた後、2針をカットします。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図2:PLL-AF縫合法を用いたPETD下患者の術前およびフォローアップの腰椎MRI。(A)および(A')は術前の矢状および軸方向のMRIを示し、左神経根の圧迫によるL4/5ヘルニアを示しています。(B)および(B')は術後MRIで、神経根が減圧されたことを示す。(C)および(C')は、6か月後のフォローアップ時の腰椎MRIを示しています。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

パラメーター価値観
年齢(年)31
ジェンダー女性
BMI#25.3
ヘルニアの場所L4/5
ヘルニアタイプ左パラメディアンタイプ
操作時間(分)83
術前VAS*8
術後VAS1
6mフォローアップでのVAS0
#BMI:ボディマス指数; *VAS:ビジュアルアナログスケール。

表 1: 登録された患者の人口統計情報、臨床データ、手術結果、およびフォローアップ データの要約。

ディスカッション

内視鏡下で優れたAF縫合を実現することは、大きなメリットがあります。心房細動の破裂や膨らみによって引き起こされる神経の機械的刺激を軽減し、術後の残存椎間板性腰痛および/または坐骨神経痛の痛みを軽減することが期待されます 4,12。環状涙骨門を閉じると、椎間板5からの炎症性メディエーターの放出によって引き起こされる神経根の刺激を減らすことができます。さらに、患者は手術後の早期に自信を持って動員することができます。この自信は、回復プロセスの加速と、体力と機能の回復という点でより良い結果に貢献します14。

この研究では、縫合材料として PLL を初めて使用する新しい AF 縫合技術を導入し、従来のシングルステッチ縫合方法に起因する不十分な張力と、減圧後の裂傷の周囲に利用できる健康または固い AF 組織の欠如に対処するための新しいアプローチを提供します。さらに、PLLはAF裂け目の上にしっかりと縫い付けられているため、圧縮セグメントでの腰管の容積を増やすことができました。内視鏡指導下での 2 回目の縫合では、神経根との接触を避けながら、涙骨の内側部分に PLL と健康な心房細動の両方が同時に浸透するようにすることが重要でした。

文献では、PETD 4,6,15 の心房細動縫合技術を報告した研究はほとんどありません。ほとんどの研究は、腰部微小内視鏡的椎間板切除術(MED)または開腹椎間板切除術後のAF縫合糸に焦点を当てています。7つのランダム化比較研究と8つの観察研究を調査した最近のメタアナリシスによると、椎間板切除術とAF縫合糸を組み合わせると、LDH16に苦しむ患者の術後再発と再手術の割合を効果的に低下させることができることがわかりました。Li et al.12 は、AF 縫合糸と自家調整血漿椎間板内注射の組み合わせが研究され、縫合糸が適用されなかった場合と比較して LDH の再発率を 4% 効果的に減少させることが示されていることを発見しました。減圧後のAF縫合のためのPETDとMEDの臨床転帰を比較した別の研究では、MED技術が椎間板の高さの保存性が良好で、再発率が低いという点で利点を示したことが報告されたが、2つの技術の間に統計的な違いは観察されなかった17。

この手法には 2 つの制限がありました。この技術を実現するための前提条件の1つは、外科医が内視鏡手術の豊富な経験を持っている必要があるということです。その結果、この手法の開発には一定の学習曲線が伴います。第二に、この研究は技術的な報告でした。この縫合技術の長期的な有効性は、より大きなサンプル集団で検討する必要があります。第三に、この手法はLDHのすべての症例に適用できるわけではありませんでした。例えば、減圧後にAF裂傷が狭くなりすぎた場合、縫合は必要ないかもしれません。

開示事項

この研究の著者は、利益相反は存在しないと宣言します。

謝辞

この研究は、南山区健康科学技術プロジェクト(Grant No.NS2023002;NS2023044)、中国広東省医学科学研究財団(助成第A2023195号)、南山区健康科学技術大プロジェクト(助成第1号)NSZD2023023;NSZD2023026)、中国国家自然科学基金会(助成金第82102640号)、および中国国家重点研究開発プログラム(助成金番号2022YFC3602203)。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
0.5%リドカイン Beijing Tide Pharmaceutical Co., LtdH37022768術後疼痛用
拡張カニューレBeijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., BeijingZJ289019Cannulation
使い捨て環状ステープラー メディカルサイエンス&Technology Co., Ltd., BeijingSMILE-L, 2020縫合
使い捨てステッチ医学 &Technology Co., Ltd., BeijingSMILE-L, 2020-022ステッチ
フルルビプロフェン アキセチル 山東華麓製薬有限公司 Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd.H20041508術後の痛みのために
穿刺針北京天旗医療技術有限公司、北京ZJ289033穿刺
トレフィンのこぎり Beijing Tianqi Medical Technology Co., Ltd., BeijingZJ289036有孔形成術
糸

参考文献

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