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方法論記事

鎖骨下静脈を通じた完全埋め込み可能な静脈アクセスポート(TIVAP)のコンピュータ断層撮影(CT)ガイド付きインプラント

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DOI：

10.3791/65939

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2026年1月13日

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1Department of Cardiothoracic Surgery, The First College of Clinical Medical Science, China Three Gorges University, 2Department of Minimally Invasive Therapy, Sun Yat-sen University Cancer Center

この記事について

サマリー

CTの指導のもと鎖骨下静脈を通じて完全埋め込み可能な静脈アクセスポート(TIVAP)を挿入することは、合併症の発生率を効果的に減らし、潜在的な合併症の早期発見を促進する非常に安全かつ正確な方法です。

要約

完全埋め込み型静脈アクセスポート(TIVAP)は安全かつ有効であることが証明されており、がん患者に広く使用されています。ここでは、鎖骨下静脈を通じたTIVAPのCTガイド下埋め込み手術全体を紹介します。合計283人の鼻咽頭がん患者(うち男性215名、女性68名)が右鎖骨下静脈を通じてTIVAPを受け、平均年齢は46.4歳(13〜74歳の範囲)でした。1人の患者は右鎖骨下静脈穿刺が失敗しましたが、超音波ガイドによる左鎖骨下静脈穿刺は成功しました。平均手術時間は36.2分(範囲20〜90分)、カテーテルの長さは17.1cm(範囲14〜21cm)でした。動脈穿刺3例、カテーテル移位1例、血胸2例、気胸2例、血栓症2例、創傷感染2例が認められました。全体の合併症率は5.3%(15/283)でした。したがって、鎖骨下静脈を経由して完全埋め込み可能な静脈アクセスポート(TIVAP)をコンピュータ断層撮影(CT)誘導で埋め込むことは、安全かつ信頼性の高い技術とみなすことができます。

概要

進行がんのほとんどの患者は、化学療法薬剤、全静脈栄養、抗生物質、血液および血液製品の輸血のために長期の中心静脈アクセスが必要です。これらの目的では、完全埋め込み型静脈アクセスポート(TIVAPs)や末梢挿入中心カテーテル(PICC)が広く使用されています。末梢挿入型中心カテーテル(PICC)と比較して、完全埋め込み型静脈アクセスポート(TIVAP)は、カテーテル挿入成功率の向上、留置時間の延長、深部静脈血栓症などのカテーテル関連合併症リスクの低減、簡易維持プロトコルなど、がん患者の間でますます好まれています。1,4。TIVAPは生活の質に検出可能な影響を与えませんでした5,6。

鎖骨下静脈(SV)と内頸静脈(IJV)が最も頻繁に使用されます。解剖学的ランドマークに基づく静脈穿刺は安全かつ効果的な処置です。いくつかの臨床試験では、透視や超音波が非常に有用で再現性の高いツールであることが示されており、カテーテルの位置をリアルタイムで確認することで安全性を高めることが示されています。CT介入手術室でCTガイド下鎖骨下静脈穿刺を行ったIVAPを提示します。CTガイド付きTIVAPの埋め込みは、カテーテルの位置を動的に監視し、先端の位置を正確に特定できるだけでなく、気胸や血胸などの合併症の兆候を即座に示します。私たちは鎖骨下静脈を通じたCTガイド下TIVAP移植について報告し、従来の画像診断手法の限界に対応しています。

提示されたプロトコルは、外来部門でTIVAPを行う訓練を受けた医師と、手術手順に精通し関連合併症の管理を支援できる助手1名によって実施されました。このプロトコルに必要な機器は 表1に記載されています。現地の施設、機器、材料に基づいて適切な修正を加えることができます。

ケースプレゼンテーション:
56歳の女性が、進行性の左側鼻閉塞と間欠性鼻出血の既往歴が3か月間ある状態で耳鼻咽喉科に来院しました。鼻咽喉鏡検査およびその後の組織病理学的検査により、未分化型非角化性鼻咽頭癌(cT3N2M0、ステージIII)と診断されました。治療開始前に、完全埋め込み可能な静脈アクセスポート(TIVAP)を選択的に右鎖骨下領域に設置しました。このアプローチにより、化学療法のための信頼性の高い血管アクセスを確保しつつ、頸部および鎖骨上部を標的とする計画的な放射線場への干渉を回避しました。

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プロトコル

中山大学がんセンターの倫理審査委員会は、記載されたプロトコルを承認しました。本研究の後ろ向き性により、インフォームドコンセントは放棄されました。

1. 準備

  1. 手術を行う前に、利用可能な情報を評価し、手術の適応性を明確にしてください。鎖骨骨折など、頸椎や胸部領域に中心静脈アクセス経路を妨げる活発な感染症や解剖学的変形がないか確認してください。
  2. 血液検査、血液検査、凝固機能を完了していることを確認しましょう。除外基準には凝固障害(血小板数<50,000 mm3および/またはINR>1.5)と定義されるものが含まれていました。
  3. 患者がインフォームド・コンセントに署名していることを確認しましょう。手術リスクや合併症の可能性について患者に伝えましょう。
  4. 患者を手術台の仰向け姿勢に置いてください。心電図モニターを接続し、心電図と血中酸素飽和度を継続的に監視してください。血圧を3〜5分ごとに測ってください。

2. 手続き

  1. 上胸部を完全に露出させ、頭は非手術側に傾けます。手術部位をヨードフォアで2〜3回消毒し、最大限のバリア対策を用いてください。
  2. 穴の位置とポートの位置を特定してください。ポーチ部分と経路を1%リドカインで局所麻酔します。
    注:穿刺点は右鎖骨の中央点から2〜3cm下にあります。穿刺針の方向を胸骨上切痕に向けます。ポートは刺し穴から1cm下にあります。
  3. 穿刺針を面取りしたまま、解剖学的ランドマークに基づいて鎖骨下静脈を貫通します(図1)。逆流を確認し、刺し針を固定し、斜めの面が足に向くように針を回転させます。ガイドワイヤーを鎖骨下静脈に挿入します(図2)。
  4. ガイドワイヤーの上大静脈への配置を確認するためにCTスキャンを実施します(図3)。
  5. 刺し針を抜いて。2mmの切開を入れ、ガイドワイヤーを通して8枚のフレンチピールアウェイシースを挿入します。
  6. ガイドワイヤーと拡張器を外してください。カテーテルを剥がせるシースに入れます。
  7. カテーテル先端が空腔性交合部に位置していることを確認するために追加のCTスキャンを行います(図4)。
  8. 穿刺部位から約1cm下の皮膚と皮下組織を切開します。鈍的解離を用いて皮下カプセルを作成します(図5)。
  9. トンネルニードルガイドを使ってカテーテルを皮下カプセルに導きます。カテーテルは皮下に置いてください。
  10. ロックキャッチをカテーテルを通してください。
  11. 適切な場所でカテーテルを切ってください。カテーテルの先端がカボア房接合部にあることを確認してください。
  12. カテーテルをポートに接続し、ラッチで固定します(図6)。
  13. ポートをポケットに入れてください。露出したカテーテルを鞘に入れます。
  14. カテーテルの通通性とポートの正常な機能を確保するために、ポートに生理食塩水を注入します。剥がし鞘を取り外します。
  15. その後、吸収性縫合糸を用いて切開部を縫合します(図7)。
  16. バタフライニードルを挿入し、ポートをテストします(図8)。
  17. 最後に傷を覆いましょう。
  18. 必要に応じて、カテーテル先端の正確な位置を確認するために最終CTスキャンを行い、気胸や出血などの合併症の有無を評価してください。

3. 術後管理

  1. 手術後は3〜5日ごとに創傷ドレッシングを交換してください。
  2. 患者の観察、触覚、積極的な問い合わせによって、赤み、腫れ、痛みなど、ポート体がカテーテルから分離しているか、ポート体が裏返されたか、同じ側の胸部と首の腫れ、同じ側の腕の太さ、その他の血栓症の疑われる症状があるかを判断します。
    注意:TIVAPのメンテナンスは断続的治療中は4週間ごとに推奨されます。

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結果

合計283名の鼻咽頭がん患者が右鎖骨下静脈を通じてTIVAPを受け、平均年齢は46.4歳(範囲13〜74歳)で、男性215名、女性68名が含まれる(表1)。1人の患者は右鎖骨下静脈穿刺が失敗しましたが、超音波ガイドによる左鎖骨下静脈穿刺は成功しました。平均手術時間は36.2分(範囲20〜90分)、カテーテルの長さは17.1cm(範囲14〜21cm)でした。動脈穿刺3例、カテーテル移位1例、血胸2例、気胸2例、血栓症2例、創傷感染2例が認められました。 表2に示されているように、全体の合併症率は5.3%でした。

...
人口統計および臨床データいいえ。患者の
N=283

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ディスカッション

TIVAPの最初の移植は1982年にジョン・ニーダーフーバーによって頭静脈を用いて手術技術10で行われました。現在では、一般的に腫瘍学で使用されています。TIVAPの実施には、外科的アプローチと経皮的アプローチの2つがあります。開放手術には専門的な外科技術が必要であり、経皮的手術法がより簡単で安全な代替手段として広く認識されていることから、手術法の利用は減少し、経皮的植込みが世界的に人気のある技術として登場しています。

一部の専門医は、特に右側の内頸静脈からのアクセスを好みます。これは、この静脈アクセス部位から上腔大静脈への直接的な解剖学的軌道が...

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開示事項

著者たちは利益相反を一切認めていない。

謝辞

本研究は中国広東省自然科学基金(助成金番号2021A1515010479)、広東省重点分野研究開発プログラムプロジェクト(2019B110233001)、および広東省科学技術計画プロジェクト(2017A010105028)の支援を受けました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
基本外科器具セット120-5000ファインサイエンスツールズ社ISO 13485認証
コンピュータ断層撮影システム(SOMATOM定義AS)20173301123シーメンス・ヘルスケア GmbHNMPA有効期限は2027年8月21日までです
ヘパリンナトリウム注射(5000 IU/mL)H51021209成都海通製薬有限公司NMPA承認H51021209
埋め込み型血管アクセスポート(Celsite)20173661677B. ブラウン医療SAS(フランス)CEマーク番号0123
リドカインHCl注射(2%、10mL)H3102107上海兆匯製薬有限公司NMPA承認H31021073
患者モニター(CARESCAPE B650)20213170093GEメディカルシステムズ・フィンランド株式会社NMPA全国医療機器登録番号20213170093
ポビドンヨウ素皮膚消毒液3211-0003利康製薬技術江蘇有限公司江蘇省衛生免許
塩化ナトリウム注入(0.9%、500mL)H43020455湖南科倫製薬有限公司NMPA承認H43020455
滅菌手術用手袋(ラテックス、サイズ7.5)MG-100ウィナー医療(桂林)有限公司貴陽医療設備登録番号20152140022
サージカルメスブレード(#11)SL-011蘇州世来医療機器有限公司サクシー登録20162021476

参考文献

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