完全内視鏡的経椎間孔胸部椎間板切除術術

サマリー

このプロトコルは、胸椎椎間板ヘルニアの完全内視鏡的経椎間孔切除の外科的技術を示しています。

要約

胸椎椎間板ヘルニアは、胸椎の変性病理であり、髄核の一部が硬膜外腔にヘルニアし、脊髄または神経根の圧迫を引き起こす可能性があります。胸椎椎間板ヘルニアの患者に対する従来の外科的治療では、脊髄の過度の圧迫を引き起こすことなく椎間板ヘルニアにアクセスして除去するために、広範な筋肉解剖と骨の除去を伴う比較的侵襲的な前方または後外側のアプローチが必要です。完全内視鏡的胸部椎間板切除術は、小さな(1cm)切開による胸椎椎間板ヘルニアの切除を可能にする低侵襲技術であり、側副組織の外傷を最小限に抑え、従来の外科的アプローチに必要な広範な筋肉解剖と骨除去の必要性を排除します。この記事では、完全内視鏡的胸椎椎間板切除術の手術技術について詳しく説明し、その技術の真珠と落とし穴について説明します。また、文献に見られる結果と合併症のレビューも提供します。

概要

症候性胸椎椎間板ヘルニア(TDH)は比較的まれです(全症候性脊椎椎間板ヘルニアの0.25%-0.75%)¹ 髄核の一部が椎間板の輪線維症を介してヘルニアになり、脊髄または神経根の圧迫を引き起こします。TDHは、T7/8、T8/9、T11/12のレベル²で最も一般的に見られます。TDHの患者は、腰痛、胸部神経根症、および/または脊髄症を呈する可能性があります²。

TDH患者の手術は、伝統的に比較的侵襲的なアプローチを伴い、脊柱管内の椎間板ヘルニアの位置に応じて調整されます。後外側アプローチ(経椎弓根、外側腔外、肋骨横切除術)^3,4,5は、傍中心椎間板ヘルニアにしばしば好まれますが、中枢椎間板ヘルニアには前方アプローチ(経胸壁または後胸膜)^6,7アプローチが必要になる場合があります。これらの外科的アプローチでは、通常、椎間板ヘルニアにアクセスするために、比較的大量の筋肉解剖と骨の除去が必要です。これらの従来のアプローチに関連する合併症の発生率はさまざまであり(7.1%-24%)^4,8,9、神経学的悪化(2%-5%)¹⁰、硬膜切開術/ CSF漏出、肋間神経痛、および前方アプローチに関連する肺合併症が含まれる場合があります。

完全脊椎内視鏡手術は、脊椎の病状を治療するための超低侵襲技術であり、小さな(< cm)切開と内視鏡を利用して、経椎間孔または層間経路を介して硬膜外腔にアクセスし、付随的な組織損傷を最小限に抑えます。経椎間孔経路を介したアクセスは、上関節プロセスの腹側の非関節部分を少量除去するだけで済みます。腰椎椎間板ヘルニアの治療のための完全な内視鏡的脊椎手術の結果は、安全で効果的であることが示されています¹¹.TDHの文脈で利用すると、完全な内視鏡的脊椎手術は、従来のアプローチで見られた広範な軟部組織の解剖や骨の除去を必要とせずに、胸椎の腹側硬膜外腔へのアクセスを可能にします。胸椎椎間板ヘルニアの切除に対する全内視鏡的脊椎手術の安全性と有効性を文書化した多くの小さな文献シリーズがあり、その多くは、この手術が外来患者ベースで実施できることを示しています12,13,14。

この研究は、完全内視鏡的胸部椎間板切除術の技術を示し、文献で見られるこの技術の結果のレビューを提供します。

プロトコル

このプロトコルは、ヒューストンメソジスト病院の治験審査委員会のヒューマンケアガイドラインに準拠しています。この研究には1人の患者が含まれていました。包含基準>: 胸椎椎間板ヘルニアで胸椎椎間板ヘルニアが発症している患者 脊髄症および/または神経根症、医学的併存疾患のない患者 全身麻酔または腹臥位を禁止する 体位。インフォームドコンセントは、研究に参加する前に患者から得られました。

1. 術前計画

1. 術前MRIを取得して、椎間板ヘルニアの形態を評価します。
2. 術前のCTスキャンを取得して、椎間板ヘルニアの石灰化を評価し、局所の脊椎と肋骨の解剖学的構造を完全に理解します。CTは、インデックスレベルと隣接レベル(つまり、隣接レベルのユニークな骨棘)の両方での局在化解剖学的構造の同定にも役立ちます。
3. 移行解剖学的構造が存在する場合、または術前のMRIおよびCTで手術レベルを安全かつ正確に特定できない場合は、術前の全脊椎X線(36インチフィルム)を採取して、移行解剖学的構造を評価し、術中ローカリゼーションの精度を向上させます。
   注: インターベンショナル ラジオロジーによる術前の椎弓根内または椎体内局在マーカー (金属ビーズやコイルなど) の配置は、誤ったレベルの手術を避けるためと考えられます。

2.手術の詳細

1. 手順を全身麻酔下で行う場合は、全静脈麻酔 (TIVA) を利用して神経生理学的モニタリングを促進し、脊髄圧迫および/または脊髄症の場合は、侵襲的動脈血圧モニタリングを利用して平均動脈圧 >85 を維持します。
   1. この処置を局所麻酔下で意識下鎮静法で行う場合、神経生理学的モニタリングおよび侵襲的動脈血圧モニタリングは必要ありません。意識下鎮静による局所麻酔と、脊椎内視鏡手術のための全身麻酔投与の両方の技術については、他の場所で詳細に説明されています¹⁵。
2. 患者を放射線透過性の脊椎手術ベッドにうつ伏せにします。T7/8を超える病変の場合は、患者の腕を横に押し込んで、横方向の透視イメージングを可能にします( 材料の表を参照)。
3. 手術用プレップで手術領域を滅菌/準備し、手術野を滅菌ドレープで覆います。
4. 透視法で手術レベルを特定し、手術レベルで皮膚に印を付けます。
   1. 前後(AP)ビューで透視法を使用して、胸部の手術レベルが低い場合は最も低い肋骨からカウントアップし、胸部の手術レベルが高い場合は最も高い肋骨からカウントダウンして、手術レベルを特定します。
5. 目的の尾椎弓根に浅い皮下針を配置して、ターゲティングの外側部分の参照マーカーとして機能します。
6. AP ビューに軌道線を描画し、対象領域をターゲットにします。
   注:胸椎椎間板ヘルニアのアプローチの軌道は、通常、関心のあるレベルで神経孔内の出口神経根を避けるために、頭蓋から尾側、および外側から内側の方向に突き出ます。
7. 正中線から内視鏡の入口までの距離をマークします(通常は胸椎の正中線から6〜8cm離れています)。
8. メスを使用して皮膚の入り口に1cmの切開を行います。
9. ラテラルビュー透視法を使用して、ターゲティング生検針( 材料の表を参照)をインデックスファセットジョイントに向かって進めます。肋骨の背側にアプローチ角度があり、胸椎の内側から外側に傾斜した面関節があるため、生検針は下関節面の外側に着地する可能性があります。
10. 生検針がインデックスレベルで椎間関節にドッキングされたら、針を椎間関節に数ミリメートル進めて、適切な噛み合わせと固定を確保します。
11. 生検針をガイドワイヤー( 材料の表を参照)に交換し、透視をAPビューに戻します。
12. AP透視法では、ガイドワイヤー上にシーケンシャル拡張器を配置し、椎間関節の外側側面(優れた関節形成プロセス)をリーミングして、内側の椎弓根線(つまり、運河の外側境界)を横切らないように注意しながら、神経孔を拡大します。
    注:シーケンシャル拡張器は、生検針/Kワイヤーの周囲の軟部組織を内視鏡カニューレの導入に必要な口径まで拡張する、3つの漸進的に大きな管状開創器のセットです。
13. リーミングが完了したら、内視鏡用カニューレ(内径6.5mm、外径7.5mm、 材料表参照)を最大の拡張器の上に置き、カニューレを神経孔まで進めます。
14. ガイドワイヤーと拡張器を取り外し、内視鏡カニューレを所定の位置に残します。
15. 内視鏡を内視鏡カニューレに挿入します。
16. 内視鏡用ドリル( 材料表を参照)で3.5mmのダイヤモンドバリを使用して、脊柱管の外側のくぼみに視覚化できるように、残りの優れた関節プロセスの一部をドリルで取り除きます。
17. 内視鏡式ディセクタープローブを使用して、側方陥凹、椎間板スペース、椎間板ヘルニア、および髄嚢を特定します(図1)。
18. 簡単にアクセスできる椎間板ヘルニア材料の自由な破片を把持鉗子で取り除きます。
19. 特に大きな椎間板ヘルニアおよび/または石灰化椎間板ヘルニアの場合は、3.5 mmのダイヤモンドバリを使用して、椎間板ヘルニアの椎間部、尾側および腹側に小さな空洞をドリルで穴を開けます(つまり、限定的な椎体切除術)脊髄から離れた椎間板ヘルニアの断片の操作を容易にします。椎間板ヘルニアを動員して除去する前に、椎間板ヘルニアを解放するために、椎間板ヘルニアの上下の輪/後縦靭帯を切断します。
    注:減圧が進行すると、髄嚢が見えてきます。髄嚢は、適切な減圧が達成されると脈動することがわかります。手術のエンドポイントは、髄嚢が解剖学的構成で視覚化され、脈動しているときです。
20. 椎間板ヘルニアが取り除かれ、脊髄が減圧された後、内視鏡カニューレを引き出し、深い真皮に埋もれた3-0モノクリル縫合糸で1cmの皮膚切開を閉じます( 材料の表を参照)。皮膚のクロージャーを皮膚接着剤で密封します。

3. 術後ケア

注: 患者が術前に重度の神経学的欠損/機能障害を患っておらず、痛みが十分に制御されている場合、彼らは同じ日に退院します。

1. アセトアミノフェン300-コデイン30(PRNの痛み4〜6時間ごとに1〜2錠を服用)およびメトカルバモール500 mg(PRN筋肉のけいれん6〜8時間ごとに1錠)を患者に退院させます。.
   注: 重度の術前の神経学的欠損のある患者は、入院リハビリテーションへの退院について評価される場合があります。
2. 切開部を1日間乾いた状態に保つように患者に指示し、その後、通常どおりシャワーを浴びることができます。
3. 少なくとも6週間は傷口を水に浸さないように患者に指示します。.
4. 激しい活動を避け、術後6週間は曲げたり、10ポンドを超える持ち上げたり、胴体のねじれを最小限に抑えたりするように患者に指示します。

結果

2型糖尿病と高血圧の病歴を持つ74歳の男性は、3〜4か月の中部腰痛と腰痛を呈し、近位の両側下肢に進行性の衰弱を呈しました。身体検査では、患者は両側の腰筋に4/5の強度があり、膝蓋骨反射は3+であることが認められました。MRIとCT画像では、脊髄圧迫と骨髄軟化症を伴う大きな石灰化T11/12椎間板ヘルニアが示されました(図2)。患者の進行性脊髄症の症状と画像診断で見られる脊髄圧迫の程度のため、外科的介入が推奨されました。

患者は、経椎間孔アプローチ による 完全な内視鏡的胸部椎間板切除術を受けました。手術時間は2時間56分でした。推定失血は最小限でした。術後、神経学的に安定しており、同日退院した。その後の数週間で、彼の近位脚の筋力は大幅に改善されました。術後MRIでは、T11/12椎間板ヘルニアのほぼ完全な切除が示され、そのレベルで脊髄内に骨髄軟化症が残存していることが示されました(図3)。

現在、完全内視鏡的経椎間孔性胸椎間板切除術の結果に関するデータは、主にレトロスペクティブ ケース シリーズと症例報告から引き出されていますが、これらの研究の結果は、術後の結果が概ね良好であることを示しています。Bae et ^al.12 は、局所麻酔下で経椎間孔内視鏡的胸椎椎間板切除術を受けた 92 人の患者の転帰を説明するシリーズを発表しました。すべての患者は、手術後の痛み(Visual Analogue Scale、VAS)と障害(Oswestry Disability Scale、ODI)の大幅な減少を示しました。合併症は、神経学的悪化が1例(1.1%)、一過性下肢の感覚不全が3例(3.3%)、再発性椎間板ヘルニアが2例(2.2%)であった。Nie氏とLiu^{氏によるシリーズ13} では、経椎間孔内視鏡的椎間板切除術で治療された胸椎椎間板ヘルニアの患者13人の転帰が説明されています。すべての患者は、術後にVASとODIの大幅な改善を経験しました。1人の患者は術後に体位性頭痛を発症しましたが、硬膜外血液パッチで解消し、別の患者は術後8か月で再発性椎間板ヘルニアを発症しました。Houra et ^al.14 によるシリーズでは、胸椎椎間板ヘルニアに対して経椎間孔内視鏡的椎間板切除術を受けた 16 人の患者の長期的な転帰が説明されています。患者の大多数は、術後の痛みと障害スコアの大幅な改善を経験し、合併症は報告されませんでした。

図1:経椎間孔内視鏡的胸椎椎間板切除術を受けている患者の術中透視画像 (A)APおよび(B)内視鏡的経椎間孔アプローチの初期軌道を示す側面画像。(C,D)AP画像は、ボールチップのディセクタプローブを使用して外科医の向きを指示するもので、(C)プローブの頭蓋側部への同側方のくぼみへの伸展を示し、(D)プローブの正中線への伸展を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:術前MRIとCT。 背中の痛みと胸部脊髄症の徴候/症状を呈する74歳の男性の術前画像。MRI胸椎T2強調画像(A、矢状; B、軸方向)は、T11/12で大きな中心椎間板ヘルニアを示し、脊髄圧迫を引き起こします。術前のCT画像(C、矢状、 D、軸)は、椎間板ヘルニア内の石灰化を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:術後MRI。 大規模な石灰化椎間板ヘルニアのためにT11/12内視鏡的椎間板切除術を受けた74歳男性の術後MRI矢状T2強調画像。椎間板ヘルニアのほぼ完全な切除が見られ、脊髄内に内因性T2信号の異常が残っています(矢印)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

胸椎椎間板ヘルニアは、比較的まれですが、患者の生活の質に大きな影響を与える制御不能な痛みや神経学的欠損の原因となる可能性があります²。胸椎椎間板ヘルニアの従来の外科的治療は比較的侵襲的であり、かなりの術後罹患率に関連しています ^4,8,9。完全内視鏡的経椎間孔性胸椎椎間板切除術は、TDHの外科的治療のための超低侵襲な方法を提供し、1cmの切開による胸椎椎間板の完全切除を可能にし、関連する筋肉の解剖または骨の除去を最小限に抑え、術後の痛みと長期の入院の必要性を最小限に抑えます。完全内視鏡的脊椎手術は最小限の骨除去しか必要としないため、通常、完全な内視鏡的胸椎椎間板切除術を受ける患者では、従来の前方または後外側のアプローチの後に必要となる可能性のある固定術や器具は必要ありません。

中枢、傍中心、孔、および/または椎間孔外の位置に軟部胸椎椎間板ヘルニアがある患者は、頭蓋/尾側移動の有無にかかわらず、すべて完全内視鏡的経椎間孔内視鏡的椎間板切除術の候補者です。部分的に石灰化したヘルニアまたは末梢石灰化を伴うヘルニアですが、術前のCT研究ではまだ大部分が軟質です CT研究もこのアプローチの候補です。緻密に石灰化した椎間板ヘルニアは、完全な内視鏡技術の課題であり、減圧が不完全/不十分になる可能性がありますが、厳密には禁忌ではありません。

手術レベルの局在化は、脊椎への外科的介入の鍵であり、胸椎の局在化は頸椎や腰椎よりも難しい場合があります。ローカリゼーションを成功させるための鍵には、(1) 頸椎および/または腰椎に関連する病理のレベルを示す十分な術前画像と、バリアント/トランスレーショナル解剖学的構造の評価、(2) 手術中のローカリゼーションを支援できるユニークな解剖学的特徴 (例: 近くの骨棘、骨折) の術前画像の評価、および (3) 症例の放射線科医による関心レベルでの椎弓根マーカーの術前配置の検討が含まれますそこでは、間違ったレベルの手術のリスクは比較的高いと考えられています。さらに、内視鏡的アプローチからの視覚化は従来のオープン アプローチと比較して比較的制限されており、視空間的な見当識障害は神経根または脊髄の不注意な圧迫につながる可能性があるため、すべての経椎間孔内視鏡手術には神経孔の解剖学的構造の完全な理解が必要です。初期ターゲティングを行う際には、腹側硬膜外腔へのアクセスを可能にする軌道を利用しながら、胸膜腔の不注意な侵入を避けることが重要です。病理学レベルでの術前の軸方向MRI画像は、初期アプローチ軌道の計算に役立つ場合があります。最後に、一部の著者は、完全な内視鏡的経椎間孔性胸椎椎間板切除術¹²のための局所麻酔の使用について説明していますが、そのような手術中の予期しない患者の動きが脊髄圧迫のリスクをもたらすため、完全な神経モニタリングと動脈ラインを伴う全身麻酔を使用することを好みます。

完全内視鏡的経椎間孔性胸椎椎間板切除術の主な制限は、(1) すべての脊椎外科医が自由に使えるわけではない内視鏡機器への技術の依存、および (2) 一般的に完全内視鏡的脊椎手術に関連する学習曲線です。完全内視鏡的脊椎手術の実践に不慣れな外科医は、初期の内視鏡トレーニングで胸椎椎間板ヘルニアの完全内視鏡的切除を避けるのに最も適しているかもしれません。石灰化した胸椎椎間板ヘルニアは、腹側硬膜に付着することが多いため、別の相対的な禁忌と見なされる場合がありますが、それでも、上記の代表的なケースで説明したように、多くの場合安全に除去できます。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
#10 ブレード
3-0 モノクリル縫合糸	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm グリエルミ 着脱式コイル	ボストンサイエンティフィック/ターゲット	M0013612040
Cアーム/透視鏡	GE ヘルスケア
ダーマボンド 局所皮膚接着剤	エチコン	DNX6
内視鏡	テッシスJoimax gmbh, Karlsruhe, Germany
内視鏡カニューレ	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Drill/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Irrigation Tubing	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Endoscopic Tower	Joimax gmbh, カールスルーエ, ドイツ
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, カールスルーエ, ドイツ
ジャムシディ針	Joimax gmbh, カールスルーエ, ドイツ		生検針
リードエプロン
生理食塩水
放射線透過性 手術台	瑞穂 OSI ジャクソン モジュラー手術台
外科用ドレープ	Joimax gmbh, カールスルーエ, ドイツ
外科用準備
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, カールスルーエ, ドイツ	TEFP32020