方法論記事

体外衝撃波療法によるアキレス腱障害の治療プロトコル

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DOI:

10.3791/66010

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2024年8月2日

 ,  ,  , 
1The First affiliated Hospital of Zhejiang University, College of Medicine, 2Hangzhou Fuchun Rehabilitation Hospital, 3Dinghai Ghuanghau Hospital

この記事について

サマリー

アキレス腱障害は一般的な筋骨格系疾患であり、現在、ローディングプログラムが標準治療となっています。ただし、治療プロトコルは異なります。したがって、体外衝撃波療法を使用したアキレス腱障害治療のプロトコルを提案します。

要約

アキレス腱障害は、痛み、筋力の低下、歩行異常、生活の質の低下を特徴とする一般的な筋骨格系疾患です。アキレス腱障害には、挿入型アキレス腱症と中期型アキレス腱障害の2つのカテゴリーがあります。現在、機械的負荷プログラムは、アキレス腱障害の人々の標準治療と見なされています。

体外衝撃波療法(ESWT)は、効果的で安全であるため、腱鞘炎の二次保存的治療と考えられています。単剤療法としても、集学的治療計画の一部としても使用できます。ESWTは整形外科で広く研究されており、骨折治癒を強化し、腱や筋膜の酷使状態をうまく治療することが示されました。衝撃波には機械的効果と細胞的影響の両方があり、最終的には損傷した腱組織の修復とアキレス腱の機能の改善につながると考えられています。しかし、有効性、特にプロトコルを取り巻く文献には一貫性がありません。したがって、アキレス腱症と診断された 36 人の患者を、放射状 ESWT (0.48 mJ/mm2、2,000 衝撃波、10 Hz、1.6 バー、週 1 回 2 セッション) を使用して登録しました。これらの参加者の16.7%が痛みからの解放を経験し、すべての参加者で痛みが大幅に減少しました。

概要

アキレス腱は、体内で最も頑丈な腱の1つですが、怪我を非常に受けやすいです。腱は、筋肉によって生成される引張荷重を骨に伝達することにより、関節の動きと安定性を可能にする上で重要な役割を果たします1。腱鞘炎とは、慢性的な腱の変性とデコンディショニングを説明する概念で、腱鞘炎2とも呼ばれます。しかし、アキレス腱炎2 の正確な原因は不明のままです。これは、酷使ストレス、血流障害、柔軟性の欠如などの要因の組み合わせから生じると考えられています2。アキレス腱損傷の発症の主な要因の1つは、適切な腱の修復に十分な時間を割かずに、ランニングなどの激しい活動中に加えられる過度の負荷力です1。腱へのこの継続的なストレスは、微小外傷の漸進的な蓄積につながり、最終的には損傷の進行につながる可能性があります3。これは、そのような怪我を防ぎ、アキレス腱の健康を維持するために、適切な管理、休息、および適切なリハビリテーション期間の重要性を強調しています。アキレス腱症の診断は、主に包括的な患者の病歴と臨床検査に依存しています4。典型的な症状は、長時間運動をしないと朝のこわばりや可動域が制限され、身体活動中の痛みが徐々に増すことです2。アスリートは、トレーニングの開始時と終了時に痛みを感じることが多く、その間に不快感が軽減される期間があります。しかし、病状が悪化するため、わずかな運動でも痛みが現れ、日常生活に大きな影響を与える可能性があります。重症の場合、安静時に痛みを感じることさえあります5。

アキレス腱症の管理には、主に保守的なアプローチが含まれますが、患者の約 25% から 29% が最終的にこの状態で手術が必要になる可能性があります5.Cardoso et al.6 は、薬物療法、運動、コルチコステロイド注射、多血小板血漿注射、手技療法、モダリティなど、アキレス腱症の現在の治療の概要をまとめました。これらの治療法の中で、最も広く推奨されているのは、負傷した腱を対象とした運動、特に機械的な負荷運動です。エキセントリックな運動は、より良い介入と見なされてきました。短期的には疼痛の軽減と機能の改善に有用であることが証明されているにもかかわらず、長期研究ではこの戦略に反応しなかった患者がかなりの割合を占めており7、一部の患者は他の治療法を求めています。

近年、体外衝撃波療法(ESWT)は筋骨格系障害に有益な効果を示しており、腱鞘炎の有効な治療法となっています8,9。現在、下肢腱鞘炎10 および上肢腱鞘炎11 に対する ESWT の有効性を裏付ける証拠が増えています。ESWTはもともと泌尿器科で腎臓結石の治療に使用されていましたが、幅広い医学的および筋骨格系の疾患で治療への応用が見出されており、再生医療の分野で大きな革新となっています12。ESWTには2つのタイプがあります:集束衝撃波と半径方向の圧力波13,14;それらの主な違いは、それらの物理的特性です。その結果、筋骨格組織における多様な再生生物学的反応を刺激し、軟骨保護15、血管再生16,17、炎症性18の抑制、抗アポトーシス19、免疫調節20、神経生理学的メカニズム、および疼痛緩和11に役割を果たすタンパク質を活性化する.また、ESWTは治癒プロセスの開始を引き起こし、間葉系幹細胞、内皮細胞、線維芽細胞、腱細胞などの多様な細胞タイプの増殖、分化、遊走を促進します。さらに、コラーゲン21の合成を促進します。さらに、ESWTは、治癒の進行を促進するいくつかの腱特異的反応を誘発することがわかっています22。

ラジアルESWTはアキレス腱症の治療に有効であると考えられていますが、ラジアルESWTの技術についてはさまざまな報告がありますが、パラメータについてはコンセンサスがありません。この論文では、ESWTを使用してアキレス腱炎を治療するための詳細な治療プロトコルを紹介します。

プロトコル

このプロトコルは、当機関のヒト研究倫理委員会によって承認され、被験者からインフォームドコンセントを受けました。アキレス腱症と明確に診断された 18 歳以上の男女別の個人が登録されました。最近足首の手術を受けた参加者、または治療に禁忌と診断された参加者は除外されました。

1. 患者の評価

  1. 臨床検査
    1. プロトコルを実装する前に、患者を臨床的に評価して、症状を引き起こす可能性のある他の領域を除外します。治療歴を含む徹底的な病歴を取得し、禁忌を除外します (例: 妊娠、主要な血管や神経への配置、ペースメーカーまたはその他の埋め込みデバイスの存在、開放創、関節置換術、骨端、血液凝固障害、活動性感染症、癌組織の存在、患者の精神状態の障害、および/または協力する意欲がない)。
  2. 理学療法検査
    1. 身体検査を実施して、検査と触診を通じて治療される状態を評価し、足首の可動域(能動的および受動的の両方)を評価します。
    2. ビクトリア州スポーツ評価アキレス研究所 (VISA-A) および/またはアメリカ整形外科足足関節協会 (AOFAS) 後足スコアを使用して、痛みや可動域などの患者のベースライン情報を取得します結果は 5,9,12 を測定します。

2. 適用技術

注意: 手順を開始する前に、 材料表 に記載されているすべての機器が利用可能かどうかを確認してください。

  1. 患者を快適な腹臥位に置き、ターゲット領域を露出させます。身体検査中に患者がふくらはぎの筋肉に著しい圧痛を持っていることが判明した場合は、下肢を露出させます。
  2. 身体検査後に治療が必要な領域を特定し、フェルトペンを使用してこれらのポイントに印を付けます。
  3. 治療ポイントに必要な浸透深さに基づいて送信機を選択します(図1)。腱鞘炎には導体R15を、腱鞘炎と深部筋のトリガーポイントにはD20(本研究ではエネルギー0.48mJ/mm2)を使用します。治療中に送信機から出される規則的な音が聞こえる可能性があることを患者に伝えます。.
  4. 皮膚を十分に乾燥させ、カップリング剤として適量のゲルを対象部位に塗布します。
    注:治療部位にゲルを適切に塗布し、治療中、衝撃波の導体が皮膚表面に接触していることを確認します。
  5. オペレーターは、人間工学に基づいた姿勢(図2)で作業し、快適性と効率性を最適化します。最良の治療結果を得るには、治療中に衝撃波トランスデューサーと患者の皮膚との間に良好な接触を確保する必要があります。
    注意: 治療出力ハンドルを患部にしっかりと押し付けないでください。これでは治療には役立ちません。
  6. デバイスのセットアップ
    1. 電源オン/オフボタンを押すか、液晶ディスプレイ(LCD)をタッチします。
    2. ディスプレイの パラメータオプション を確認し、LCDのボタンを直接押して選択します。 上 ボタンと 下 ボタンを使用してパラメータを調整します。
    3. オペレーターインターフェイスにある一時停止ボタンまたは停止ボタンを押して、出力を停止します。
      注:治療中に与えられるパルスの強度と数に関する情報は、LCDから取得できます。
  7. 治療画面の編集とパラメータ修正
    1. 編集ボタンを押して、治療の編集画面が表示されるのを待ちます。治療編集画面のパラメータを増減するには、治療プロセス中に必要に応じて上下のボタンを押して、患者の許容範囲と反応に基づいてください。
    2. 使用する 強度 を選択します(この研究では1.6バール )。治療の強度を下げて開始し、次に患者が許容できる範囲で強度を徐々に上げます。推奨される強度範囲は 、1.4バー ルから 3.0バール23の間です。
    3. 治療 の周波数 を設定します(ここでは10Hz )。治療には 8Hz から 15Hz の間の周波数を選択します24。
    4. 適用する必要なショック数を設定します (この研究では 2,000)。治療あたりのショック数は800〜3,00023,24です。
  8. ユーザーインターフェースのスタートボタンを押して治療を開始し、ハンドピースのトリガーボタンを押してハンドピースをアクティブにします。ユニットは半径方向の圧力波エネルギーを放出し始めます。治療中は、導体と皮膚組織との接触を維持し、小さな円を描いてハンドルを動かします。
  9. 治療の停止と一時停止
    1. ユーザーインターフェースの停止ボタンを押して治療を停止します。
    2. ユーザーインターフェースの一時停止ボタンまたはハンドピースのトリガーボタンを押すと、いつでも治療を一時停止できます。
  10. 1週間間隔で3つのセッションを計画します25.

3. 後処理プロトコール

  1. 治療領域から残留カップリングゲルをすべて取り除きます。
  2. 治療後、患者が不快感を感じる場合は、10分以内に氷を塗るように患者に依頼してください。.場合によっては、衝撃波によって引き起こされる急性吸収プロセスのために、患者は激しい痛みに苦しむことがあります。
  3. 治療効果を強化するために、必要に応じて、ESWTをモダリティや運動などの他の理学療法治療と組み合わせます。患者が治療後に筋運動、特に偏心運動23,24を行うことを推奨します。.
  4. 患者に、以前のESWT後の発赤、腫れ、痛み、血腫、点状出血、赤い斑点、皮膚病変などの副作用を報告し、探すように依頼します。これらの影響は通常、衝撃波療法後数日以内に現れます。治療を開始する前に、症状が完全に消えていることを確認してください。
  5. アウトカム指標に変更がない場合は、患者に新しい治療モジュールを探すか、侵襲的な手順に進むようにアドバイスします。

結果

アキレス腱障害の患者を対象としたレトロスペクティブ研究は、18歳以上の個人に対して実施され、アキレス腱症と明確に診断されました。除外基準は、最近の足首の手術またはESWTの禁忌である状態でした。

この研究には36人の参加者が含まれていました。アキレス腱障害の診断、女性18人、男性18人。これらの患者のうち、平均年齢は43.7歳で、18歳から64歳の範囲でした。すべての患者が痛みを訴えました。36人の患者のうち11人が可動域が縮小していました(表1)。

治療プロトコルはすべての参加者に適用されました。私たちの研究では、セッションの最小数は1回、最大セッション数は8回でした。これらの参加者では、痛みの大幅な減少が達成され、治療後には4人でさえ痛みがなくなりましたが、全員が最初は痛みを訴えていました。そのうちの4人だけが、最後に足首の可動域に障害を持っていました。VISA-Aスケールは50.3から90.5に大幅に改善されました。

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図1:6種類の送信機とその仕様の図です。この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

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図 2: アプリケーターの位置決め。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図3:低エネルギーESWT前後の役割とモーズリースコアの変化。 Roles and Maudsley スケールにより、患者は自分の痛みを主観的に説明でき、スコアは 0 から 4 ポイントで、優れているものから悪いものまであります。略称:ESWT=体外衝撃波療法。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図4:4か月の追跡調査前後の主要アウトカム指標の変化 (A)慢性アキレス腱症患者の臨床的重症度を評価するために使用されたビクトリア州スポーツ研究所評価-アキレススケールは、最大スコアが100でした。(B)一般的な評価に使用されるリッカート尺度は、患者によって6段階評価(1 =完全に回復した、2 =大幅に改善された、3 =やや改善された、4 =ほとんど改善されていない、5 =改善されていない、6 =悪い)で採点されました。(C) アキレス腱障害の患者が負荷をかけたときの痛みの重症度を評価するために使用される数値評価尺度で、0-10 スケールを使用します。対照群は 12 週間の偏心運動プログラムを受け、治療群は同じ運動プロトコルと 3 回のラジアル ESWT 治療を組み合わせて受けました。略語:ESWT =体外衝撃波療法;VISA-A = ビクトリア州スポーツ評価研究所-アキレス;NRS = 数値評価スケール。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

人口統計学的特性
年齢43.7(18-64)
ジェンダー男性18(50%)
女性18(50%)
セッション数2.58(1-8)
ビジュアルアナログスケール(VAS)以前は4.06(3-5)
後1.28(0-3)
硬直以前は11(30.5%)
後4(11.1%)
合併症10(27.8)

表1:人口統計学的特性。 Visual Analogue Scaleは、0〜10のスコアを持つ数値評価スケールを使用しました。スコアが高いほど、痛みの強さが強いことを示します。略語:VAS=Visual Analogue Scale。

著者N.パーティシズボンフォローアップ(月)処遇パラメーターアウトカム指標(痛み)機能改善
Rompe et al. 24684偏心荷重 vs 偏心荷重 + 低エネルギーESWTラジアルESWT、2000ショック、3バールVAS
-13.5 (-22.5 から 5.5) (P = .0016)		リッカートスケール
0.8 (0.08 から 1.5)、P = 0.035
Pavone et al.264012ESWT + エキセントリックエクササイズ低エネルギーラジアルESWT、4セッション、800ショック、4HzVAS
−5.8 ± 1.2 SD (P < 0.001)		AOFASの
+19.8 ±5.0 SD (P < 0.001)
Saxena et al.276012ESWTの低強度2500ショック、2.4バールレンジ、11 - 13 Hz/役割 - モーズリー
1.44 ± 0.87 SD (P < 0.001)
Vahdatpour et al.28434ESWTと偽SWTの比較1500回の衝撃、集束衝撃波(0.25〜0.4 mJ / mm2、2.3 Hz)。3000回の衝撃、ラジアル衝撃波(1.8〜2.6 mJ / mm2、2.21 Hz)。VASの。−3.70±2.27 (p<0.001)AOFASの
20.90±13.51、p<0.001
Wheeler et al.29396ESWTの10Hzおよび2000ショックpainDETECTアンケート。
−4.8 (NAT) および −3.9 (IAT) (P < 0.01)		ビザ-A
23%(0%から43%)(IAT)および11%(7%から22%)(NAT)
Taylor et al.305424ESWTの低エネルギーラジアルESWT、2000ショット、10 Hz、1.5–2.5 barVAS
-4.8 (NAT) および -3.9 (IAT) (P < 0.01)		ビザ-A
+66ポイント (P < 0.001)

表2:治療後のケースシリーズと主要評価項目。 略語:SWT =衝撃波療法;ESWT = 体外SWT;VAS = ビジュアル アナログ スケール。NAT = 非挿入性アキレス腱障害;IAT = 挿入性アキレス腱障害;VISA-A = ビクトリア州スポーツ評価研究所-アキレス;NRS = 数値評価スケール;AOFAS = アメリカの整形外科の足と足首の社会。

ディスカッション

このプロトコルは、アキレス腱症の標準化された治療プロトコルを概説しています 橈骨ESWTを利用して痛みを軽減し、下肢の機能と可動性を改善します。潜在的な副作用を避けるために、治療中の患者の反応を注意深く監視することが重要です。私たちの研究では、低エネルギーESWTと偏心運動を使用したときに肯定的な結果が観察されました。表2は、アキレス腱障害24,26,27,28,29,30に対するESWTの有効性に関する研究の介入方法と主要な結論を示しています。

私たちの研究では、ESWT治療後の痛みと機能活動の大幅な改善が示され、多くの研究と同じ結果が得られました21,22,23,24,25。Vahdatpour et al.28 が実施した研究では、4 週間の ESWT 療法を受けた後、痛みの緩和を除く、American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) アンケートなどの機能アンケートのスコアの結果測定にも改善が見られました。私たちの研究の平均セッション数は 2.58 回で、患者は少なくとも 1 回、最大 8 回のセッションを受けました。衝撃波のセッション回数と痛みの改善の程度との間には有意な相関が認められた(p < 0.05)。

腱鞘炎患者の腱再生を誘発するESWTによる抗炎症反応の誘発効果は、ESWT治療後のインターロイキンとメタロプロテアーゼ濃度を測定した以前の研究によって確認されました21,22。ESWTの有効性は、エネルギーレベル、衝撃の数、および周波数に強く基づいており、これらの要因を慎重に考慮する必要があります23。Pavone26 と Saxena27 は、Roles と Maudsley のスコアが大幅に減少するため、低エネルギーのラジアル衝撃波を使用する方が有益であると推奨しています (図 3)。したがって、私たちのプロトコルでは、低エネルギーレベル(0.48 mJ / mm2)を使用しました。また、ESWT治療以外では、偏心運動を取り入れており、これは多くの研究者によって有益であることが確認されています24,26,30,31,32。Rompeらが実施したRCT24と同様に、68人の患者が2つのグループに分類されました:1つのグループは12週間の偏心運動プログラムを受け、もう1つのグループは同じ運動プロトコルと3回のラジアルESWT治療(2,000ショック、3バー、8Hz、3セッション)と組み合わせられました。運動のみのグループでは、56%(34人の患者のうち19人)が完全な回復または大幅な改善を報告しましたが、複合アプローチグループでは、この数値は82%(34人の患者のうち28人)でした(図4)。

私たちのプロトコルでは、ESWT療法の後、最後にエキセントリックトレーニングを追加しました、なぜなら、ESWTとエキセントリックエクササイズの組み合わせは挿入性アキレス腱症に有益です27,28。Rompe et al.24 が実施した試験では、アキレス腱鞘障害の患者では、反復 ESWT に関連する偏心負荷運動が、偏心負荷のみの場合と比較して、痛みの緩和と身体機能の改善に効果的であることが示されました。別の研究では26、3 か月の偏心運動プロトコルを受けた後に回復しなかった 40 人の患者に、偏心運動トレーニングと組み合わせて、2 週間間隔で 4 回の集中 ESWT 治療を受けました。12カ月間の追跡調査後、65%の患者で痛みは報告されず、28%は痛みがいくらか残っているにもかかわらず、通常の活動に戻ることができました。ESWTとエキセントリックエクササイズの併用療法は、エキセントリックエクササイズのみを行った後に大幅な改善が見られなかった患者に有効であることがわかりました。

ESWTの治療効果は、エネルギーレベル30,33などの多くの要因の影響を受けます。私たちの研究では、低線量の衝撃波を使用しました。低エネルギーESWTは一般的に忍容性が高いため、インパルス適用時の軽度の不快感のために麻酔は推奨されません。Taylor et al.30 による研究では、高用量の ESWT に関連するリスクが報告され、高エネルギー ESWT は腱の回復に悪影響を及ぼし、組織の損傷を引き起こす可能性があるため、難治性のアキレス腱病変患者での使用を避けることを推奨しました。さらに、Chaoらが実施した研究では、エネルギーレベルが低く、ショック回数が少ないほど刺激効果が高かったが、エネルギーレベルが高くショック数が多いほど、抑制効果が顕著であることが示された。

この研究では、患者は少なくとも 1 回のセッションと最大 8 回のセッションを受けました。セッション数と疼痛改善の程度との間には有意な相関関係が認められた。しかし、ESWT治療の長期的な効果に関するデータが不足しており、これが私たちの研究の限界です。Vahdatpour et al.28 が実施した研究では、1 か月の追跡調査で、ESWT グループは Visual アナログ スケール (VAS) スコアや American Orthopedic Foot and Ankle (AOFAS) スコアなどの結果指標に有意な改善を示さなかったことが観察されました。しかし、4カ月の追跡調査では、ESWT治療を受けた群のアウトカム指標に顕著な改善が見られた。これは、ESWTの完全な影響が明らかになるまでに数週間かかることを示唆しています。同様に、Rasmussen et al.35 は、VAS スコアを除いて、3 か月後のフォローアップで AOFAS スコアに有意な改善が見られたことを発見しました。ただし、3か月の期間を通じて、ESWTグループは対照グループと比較して一貫して低いVASスコアを示しました。追跡期間が長ければ、より正確な結果が得られる可能性があります。

この手法にはいくつかの制限があります。1つ目は、一部の患者が最初はESWTの考え方に不快感を覚えるかもしれないということです。したがって、強度を上げると、患者が出力の圧力に順応するのに役立ちます。もう一つの制限は、高用量に関連するリスクです。多くの研究者は、高エネルギーESWTが腱の回復に悪影響を及ぼし、組織の損傷を引き起こす可能性があることを証明しています30,33,34。

結論として、ESWTはアキレス腱障害の患者にとって有望な治療選択肢ですが、そのエネルギーレベルと適用方法は、悪影響を避けるために慎重に検討する必要があります。ESWTを他の治療法、特に偏心運動と組み合わせることで、患者の転帰と痛みの緩和を改善する効果がさらに高まる可能性があります。治療前に重要な身体評価を実施し、治療プロセス全体を通じて患者の反応を綿密に監視することは、安全性と有効性を保証するために不可欠です。

開示事項

すべての著者は、利益相反がないことを宣言します。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
ESWTデバイスチャタヌーガ Intelect RPW 2074-INTは、タッチスクリーン技術を組み込んで、高度なシンプルさを確保しています。使いやすいメニュー駆動のユーザーインターフェースにより、治療のセットアップや患者の治療中に必要なすべてのパラメータを確実に選択することができます。
ゲルケップラーKL-250タイプII最良の治療結果を得るためには、治療中に衝撃波トランスデューサーと患者の皮膚との間に良好な接触を確保する必要があります。
ハンドピースチャタヌーガD-ACTOR アプリケーター治療装置のハンドルは、最適な効果を得るために特別に設計された様々なトランスミッターと一緒に使用することができます。
マークペン一般
ティッシュ一般
送信機チャタヌーガR15,D20送信機の種類ごとに、独自の治療効果と適用範囲があります。私たちの研究では、R15とD20を使用しています。

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