腹腔内間葉系腫瘍の経臍内視鏡的切除術

サマリー

この記事では、天然オリフィス経管腔内視鏡手術(NOTES)を使用して腹腔内腫瘍を完全に除去するための外科的方法である内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を紹介します。この手順は、胃腸内視鏡検査を使用して胃に到達し、腫瘍除去のための制御された穿孔を作成し、続いて胃切開を縫合します。

要約

消化管間質腫瘍(GIST)は通常、胃と近位小腸に発生しますが、まれではありますが、腹腔を含む消化管の他の部分にも見られます。本症例では、前胃壁から内視鏡的に腫瘍を切除した。60歳の女性のコンピューター断層撮影(CT)スキャンと胃内視鏡検査により、胃体に粘膜下病変が明らかになりました。間質腫瘍の可能性がより可能性が高いと考えられていた。内視鏡手術は気管内麻酔下で行われました。胃の病変部位に溶液を注入した後、胃壁全体を解剖して腫瘍を露出させました。病変は腹腔内にあり、その基部は腹壁に付着していたため、滅菌されたPCF大腸内視鏡を使用してアクセスしました。塩基部に塩化ナトリウム注射を投与した。次に、プレカットナイフと組み合わせたフックナイフと切除ナイフを使用して、腫瘍をその境界に沿って剥がしました。その後、腫瘍は胃に作られた切開を通して胃に引き込まれ、次にERCPスパイラルメッシュバスケットを使用して上部消化管を通して外部に抽出されました。切開部位に出血がないことを確認した後、内視鏡を胃に戻し、巾着縫合糸を用いて胃の開口部を閉じました。患者は手術後、満足のいく回復を遂げ、4日目に退院しました。組織学的検査により、低リスクの間質腫瘍(紡錘細胞型、<5有糸分裂/50高倍率フィールド[HPF])が明らかになりました。免疫組織化学により、CD34およびCD117の陽性染色、SMAの陰性染色、DOG1の陽性染色、およびS100の陰性染色が明らかになりました。また、ki67の発現率は3%でした。

概要

消化管間質腫瘍(GIST)は、消化管壁の間葉系組織に由来します。GISTは多能性間葉系幹細胞を含み、悪性行動の可能性があります。GISTは消化管に沿ったさまざまな場所に現れることがあり、胃が最も一般的な部位であり、大網、腸間膜、腹膜に現れることもあります。組織学的には、GISTには紡錘細胞、類上皮細胞、および場合によっては多形性細胞が含まれ、束状または拡散パターンで配置されており、それらの非指向性分化を反映しています。GISTリスクは、腫瘍の大きさと核分裂数¹に基づいて層別化されます。

歴史的に、GISTに対する外科的介入は、主に開腹手術と腹腔鏡手術で構成されていました²。しかし、消化器内視鏡治療技術の最近の進歩により、特定のGISTに対する内視鏡的切除の可能性が、単独で、または腹腔鏡検査と組み合わせられました³。消化器内視鏡検査は、自然な体の開口部を使用して腹腔への干渉を最小限に抑え、従来の手術や腹腔鏡手術と比較して迅速な回復につながります。さらに、能動的穿孔および内視鏡的縫合技術の開発により、内視鏡検査は、自然なオリフィス経管内視鏡手術(NOTES)の原則に従って、腹腔内病変にアクセスし、効果的に腹腔内病変を除去することができます。GISTの内視鏡的切除は、内視鏡的粘膜下郭清(ESD)およびトンネル内視鏡技術に基づいています。内視鏡検査により、消化管腫瘍または病変を消化管腔内に正確に位置特定することができます。次に、内視鏡器具を使用して粘膜を正確に切開し、粘膜下層、内因子層、さらには漿膜層に由来する病変を特定し、病変の境界に沿ってそれらを完全に除去します。内視鏡検査の低侵襲性により、腹腔への障害は最小限に抑えられます。従来の手術と比較して、内視鏡技術は病変の完全な除去を保証するだけでなく、消化管の完全性と連続性を最大限に維持します。患者は早期の経口摂取を再開し、迅速な回復を経験し、入院期間を大幅に短縮することができます。^4,5,6 内視鏡的アクティブ穿孔および内視鏡的縫合技術の開発により、内視鏡検査は天然の開口部を通じて腹腔内に浸透し、腹腔内病変を探索および切除し、NOTES ^7,8の効果を達成することができます。

内視鏡治療技術が進化し続ける中、関連器具の改良やスクリーニングへの注目が高まる中、内視鏡的粘膜下切除術は、このような病変を管理するための主流のアプローチになる準備ができています。本稿では、胃に隣接する稀な腹腔内GISTの症例について報告します。消化器内視鏡治療技術を用いて腫瘍切除が成功し、この領域における内視鏡検査の可能性が示されました。

プロトコル

このプロトコルは、汕頭第二人民病院の倫理原則に従っており、病院倫理委員会から承認を得ているだけでなく、この研究と関連ビデオについて患者とその家族の両方からインフォームドコンセントを得ています。

1. GIST切除術の術前準備と外科的アプローチ計画

1. 次の選択基準を使用してください: 腫瘍の成長の位置は、CT または胃内視鏡検査を通じて確認されています。腫瘍は孤立性であり、その表面境界ははっきりと見えます。強化されたCTイメージングは、周囲の血管が比較的まばらに存在することを示しています。胃内視鏡検査では、胃腔内に腫瘍がはっきりと突出しており、推定直径は約2cmです。腫瘍は上部消化管を通じて首尾よく切除できると予想されます。手術に先立ち、患者様やご家族とのコミュニケーションが行われ、内視鏡検査による腫瘍切除手術について同意が得られました。
2. 次の除外基準を使用してください: 異常な凝固および心肺機能を持つ個人の場合、麻酔に耐えられない;胃内視鏡検査下で明確に突出しない腫瘍;非常に大きな腫瘍は上部消化管からアクセスできないと予想されます。内視鏡検査で完全に切除できない複数の病変;目立つ血管に囲まれた腫瘍で、内視鏡管理には適さないと予想される。
3. ここに示す特定のケースでは、術前の胃内視鏡検査とCTスキャンの両方で、腫瘍の位置が小さい方の湾曲より前方で、胃コーパスの中央部内にあることが明らかになりました。強化されたCTイメージングは、実質的な周囲の血管系の欠如を示しました。最適な胃膨満は腫瘍の識別可能な局在に影響を与えないため、腫瘍部位の胃壁切開を選択して腹腔内への侵入とその後の腫瘍切除を行います(図1A-B)。
   注:この包括的な術前評価とその後の外科的戦略は、GIST切除手順における最適な手術結果を確保するために、高度な診断技術と正確な解剖学的洞察を並行して統合することを例示しています。

2. GIST切除手術のための無菌製剤

注:このような手術では、上部消化管内に細菌が存在することと腹腔の無菌性が並置されていることを考えると、無菌原則への細心の注意を払って遵守することが最も重要です。この状態では、無菌性を維持するために厳格な措置が必要です。

1. 無菌手術環境:無菌手術室環境で外科的処置を実施します。
2. バリア技術と器具の取り扱い:従来の外科手術と同様に、手術部位には滅菌ドレープを使用します。露出した手術領域の適切な消毒を行います。手術器具を開梱し、無菌手術台に置き、無菌要件を厳守します。
3. 外科医の服装と衛生:すべての外科要員が手術服装のプロトコルを厳守していることを確認してください。プロトコルには、徹底的な手洗い、手術用ガウンの着用、滅菌手袋の着用が含まれます。
4. 内視鏡滅菌:治療を目的とした内視鏡については、厳密な滅菌を行います。過酢酸を使用して内視鏡を消毒し、エチレンオキシドガスを使用して内視鏡の部品を滅菌することにより、必要な無菌性を確保します。
5. 装置の取り扱いと交換:手順全体を通じて、無菌の原則が装置交換に適用されることを確認します。手術野に出入りする器具が無菌プロトコルに従っており、交換後に指定された滅菌面に配置されて汚染が防止されていることを確認してください。
   注:これらの厳格な対策は、GIST切除手術中の微生物汚染のリスクから集合的に保護し、患者の安全性を高め、手術結果を最適化します。

3. 術前ケアのための予防的抗菌薬投与

1. 手術前に患者に予防的抗生物質を提供します。上部消化管の潜在的な病原体の種類に基づいて抗生物質を選択してください。

4. 計装と機器に関する考慮事項

5. 操作手順

6. 術後のケアとフォローアップ

1. 外科的介入後、患者に予防的抗生物質を再度提供します。患者の腹部の状態を継続的に監視します。術後 2 日目と 3 日目の間にガスの直腸通過が始まるため、胃管を取り外します。チューブ抜去後の不快感がないことに基づいて、液体から通常の食事への段階的な移行を開始します。
2. 持続的な回復とフォローアップ評価:患者の術後の回復は良好でした。継続的な外来モニタリングにより、患者の健康状態が正常化していることが示されました。特に、これまでのところ腫瘍の再発の兆候は検出されておらず、患者の持続的な健康状態について楽観的な見方をしています。
   注:術後ケアと継続的なフォローアップに対するこの包括的なアプローチは、患者の転帰を最適化し、GIST切除手術後の回復の寿命を確保するという当社のコミットメントを強調しています。

結果

細心の注意を払った術前の基礎が整ったため、消化器内視鏡治療技術と制御された穿孔の革新的なアプローチにより、胃に隣接する腹腔内GIST切除の実現可能性が促進されました。特に、この外科的アプローチは、術後の迅速な回復を特徴とするだけでなく、NOTESのメリットも活用しています。

高度な内視鏡的方法論と革新的な技術の融合により、GIST切除の展望が再定義されました。このアプローチは、その低侵襲性とNOTESの長所を活用する能力によって特徴付けられ、進歩的で患者中心の外科診療に対する著者のコミットメントを強調しています。内視鏡治療のさらなる改良が期待されており、最終的には患者の転帰を向上させ、低侵襲手術戦略の進化を促進するでしょう。手術は順調に進行し、手術後、患者さんは無事に病棟に復帰しました。手術は約2時間続き、術中出血は約1mLと最小限でした。術中の輸液量は約2000mLで、輸血の必要はありませんでした。胃切開部の治癒を促進するために、手術後に胃管が所定の位置に残されました。患者は術後によく回復し、予防的抗生物質の使用を一度続けました。腹部の状態をモニターし、術後2^日目 から^{3日目にかけて} 、患者は肛門からガスを通し始めました。その後、胃管を抜去したところ、抜去後も患者さんは不快感を感じず、液体から通常の食事療法に徐々に移行することができました。患者は術後^5日目に 退院しました(表1)。病理学的結果から、紡錘細胞型として特徴付けられる消化管間質腫瘍(サイズ:3.5 cm x 3.0 cm x 2.5 cm)が示され、高倍率フィールドあたりの有糸分裂像は5未満であり、リスクが低いと考えられました。免疫組織化学により、CD34およびCD117の陽性染色、SMAの陰性染色、DOG1の陽性染色、およびS100の陰性染色が明らかになりました。また、ki67の発現率は3%でした。

図1:術前放射線検査 (A)術前CT検査。(B) 術前胃内視鏡検査。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:外科的処置(A)適切な粘膜下注射の投与。(B)胃壁の段階的な切開。(C)腫瘍の腹腔内位置を調査して、病変についての洞察を得る。(D)腫瘍基部に注入し、腫瘍をその基部から分離し、正しい解剖面へのスムーズな侵入を確保します。(E)内視鏡用切削工具を使用して境界に沿って穏やかに解剖します。(F)回収バスケットを使用して腫瘍を捕捉し、胃切開から経口で切除します。(G) 腫瘍の完全切除が確認され、手術部位に活発な出血がない。(H)内視鏡的縫合技術を用いて胃切開部を縫合する。(I)口腔から抽出された完全切除腫瘍。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

項目	業績
動作時間(分)	120
外科的失血(mL)	1
手術液注入量(mL)	2000
ドレナージチューブの種類の配置	胃チューブ
ポストップ合併症	何一つ
放電時間	術後6日目

表1: この手術例に関連するさまざまな側面からのデータ。

	腹腔 鏡		胃腸内視鏡
リジッド/フレキシブル	硬直		フレキシブル
視野	比較的広く、遠方、中距離、およびクローズアップの視野があります		視野が狭く、離れた場所では操作できません
動く	アクティブな動き		受動的な動き
ターゲットローカライゼーション	ターゲットのローカライゼーションは簡単には失われません		影響で迷子になりやすい
器具の挿入と取り外しの方法	必要に応じて複数の穿刺部位を穿刺することができます		1つまたは2つのチャネル/クランプのみ
手術器具	豊富な機器、広い動作範囲		機器は比較的限られており、動作範囲は狭いです
吸引装置	独立した吸引装置		機器と同じ吸引チャネルを共有しているため、干渉が発生しやすい
外科手技	手術を支援するために、さまざまな器具の出入りに複数の穿刺部位を使用して、アシスタントによって支援することができます		アシスタントのサポートがなければ、重力やその他の特別な手段に頼って死角を露出させる

表2: 手術のための腹腔鏡検査と胃腸内視鏡検査の違い。

ディスカッション

GISTの治療にはイマチニブなどの標的薬剤の有効性が実証されています^1,2、^しかし、外科的切除は依然として一次GISTの主要な治療アプローチです^2,9。近年の内視鏡診断および治療技術の進歩とNOTES原理の進化により、腔内視鏡手術技術のスペクトルが生まれています^7,8。これらの技術には、内視鏡的粘膜切除術、トンネルによる内視鏡的粘膜下腫瘍の掘削、および消化管の内視鏡的全層切除が含まれます。このようなモダリティにより、食道、胃、さらにはGISTや平滑筋腫などの実体を含む結腸内の粘膜下病変の完全な切除を達成することが可能になります。さらに、これらのアプローチは、胃腸管の構造的完全性を維持しながら、最大化された低侵襲効果をもたらします。

NOTESの低侵襲性は広く認識されていますが、消化器内視鏡検査と腹腔鏡検査の間の構造的および器械的な大きな格差を認識することが重要です(表2)。外科的介入に内視鏡検査を採用することは、腹腔鏡手術よりも比較的高いレベルの手続きの複雑さを示し、特に腹腔などの領域では、空間容積が胃腸内腔の空間容積を大幅に超えています。したがって、綿密な術前準備は、内視鏡手術を成功させるために極めて重要です。本件は、その外科的技術を紹介したものである。主に、腫瘍は前胃壁にありました。この場所は、腫瘍の胃内突起であり、胃内視鏡が胃壁を穿孔する可能性が高く、標的から外れるリスクを最小限に抑える場所でもありました。したがって、著者らはこの位置を意図的な穿孔の部位として使用し、胃壁を横断して腫瘍を特定しました。その後、腫瘍の境界を内視鏡的粘膜下層解剖(ESD)技術を用いて細心の注意を払って解剖した。

しかし、このケースでは、腫瘍嚢の完全性を確保することが課題となっていました。腹腔鏡手術や開腹手術ではカプセルの保存が比較的容易ですが、内視鏡手術では触覚フィードバックの欠如と視力の制限、および補助手がないため、カプセルの完全性を維持することが困難になりました。そのため、オペレーターは内視鏡手術技術に精通し、内視鏡手術の経験を持つ必要がありました。別の課題は、内視鏡の視野が限られているため、腫瘍の位置を特定するのが難しいことでした。これに対処するために、付着部位を慎重に確認し、らせん状のネットバスケットを使用して胃切開部から腫瘍を回収し、上部消化管から腫瘍を摘出する戦略的なアプローチが実施されました。

腫瘍切除に胃腸内視鏡検査を使用することは、直径 <2 cm の GIST に対する安全で効果的なアプローチとして実証されています²。直径5cm>GISTは、再発のリスクが中程度または高いです。したがって、外科的切除(開腹法または腹腔鏡法による)は、依然として好ましい治療戦略です。2〜5cmの範囲内のGISTの最適な治療アプローチに対するエビデンスに基づく確固たる支持は、現在10,11,12不足しています。中国の中南大学Xiangya Hospitalで実施された12年間の単一施設研究では、内視鏡手術がそのようなGISTに適した選択肢である可能性があることが示されました¹¹。この知見は、経験豊富な内視鏡医が行う内視鏡的切除の安全性と有効性が、従来の外科的切除術と同等に見えることを示唆している¹³。興味深いことに、内視鏡的切除群は手術期間が短く、術後の入院期間が短縮された^10,14。

要約すると、腹腔内消化管間質腫瘍(GIST)切除に内視鏡検査を適用することは、安全で効果的なNOTES外科的アプローチです。ただし、この手順には制限もあり、オペレーターは複雑な内視鏡手術を処理するための高度なスキルを持っている必要があります。腫瘍の大きさには制限があり、より大きな腫瘍の場合、消化管から完全に抽出できないことは、この手術の禁忌と見なされます。手術過程では、腫瘍嚢の完全性を確保し、腫瘍の播種や転移につながる可能性のあるカプセルの損傷を防ぐことが重要です。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
使い捨て内視鏡注射針	ボストン・サイエンティフィック・コーポレーション
デュアルナイフ	オリンパス	KD-650L
内視鏡的結紮装置(ナイロン縫合糸)	Leao Company
IT2 ナイフ	オリンパス	KD-611L
オリンパス 290 ホストシステム	オリンパス
オリンパス 内視鏡専用インサフレーター	オリンパス
オリンパス 内視鏡 専用ウォーターポンプ	オリンパス
オリンパス 治療用胃鏡 GIF-Q260J	オリンパス	GIF-Q260J
回転式再利用可能な内視鏡 メタルクリップ	南京マイクロインスパイシブメディカル株式会社