自宅での乾癬の重症度の測定

サマリー

この論文では、乾癬患者が医師の支援を必要とせずに乾癬プラークの厚さを自己評価できるようにする、乾癬の厚さ参照カードの作成について詳しく説明します。さらに、乾癬の赤みと紅葉の自己評価の精度は、さまざまな肌の色調を描写した参照画像を使用して評価されます。

要約

硬結(厚さ)、紅斑(発赤)、落屑(洗練)などの乾癬プラーク重症度指標は、皮膚のみの乾癬患者(皮膚または爪の乾癬があるが乾癬性関節炎ではない患者)における乾癬性関節炎(PsA)のその後の発症に関連しています。これらのメトリクスは、PsAスクリーニングに使用できます。しかし、PsAスクリーニングにおける重要な課題は、医療システムの負担を軽減しながら、患者のアクセシビリティを最適化し、コストを最小限に抑えることです。したがって、理想的なスクリーニングツールは、患者が医師の助けを借りずに答えることができる質問で構成されています。参照画像は、患者が紅斑と落屑の重症度を自己評価するのを助けるために使用できますが、患者は硬結の重症度を自己評価するために触覚硬結参照カードが必要になります。このプロトコルでは、硬結参照カードである乾癬厚さ参照カードの作成方法と、それを使用して病変の硬結の重症度を評価する方法について説明します。紅斑と落屑の参照画像と、27人の乾癬患者への硬結の乾癬厚さ参照カードの投与は、患者がこれら3つの指標の重症度を自己評価するのに中程度に成功していることを示しました。これらの知見は、患者が医師の支援を必要とせずに完了できる将来のPsAスクリーニング検査の実現可能性を裏付けています。

概要

乾癬性関節炎(PsA)は、毎年乾癬患者の約2.9%に発症する炎症性関節炎です^1,2。PsAを発症する患者の早期予測は、わずか6か月の診断遅延が関節に不可逆的な損傷を引き起こす可能性があるため、患者の生活の質にとって^{非常に重要です3。}以前の研究では、初期段階のPsAに関連する特徴が特定されていました。Investigator's Global Assessment (IGA) の 3 つの要素 (硬結 (厚さ)、紅斑 (発赤)、および落屑 (薄片) は互いに高い相関があり、名目上はその後の PsA 発症と関連していました。多変量解析により、爪乾癬の病歴と未治療の乾癬病変の硬結が独立したPsA予測因子であることが示されました⁴。他の研究では、乾癬の重症度が乾癬性関節炎と関連していると特定されています ^2,5,6。これらの臨床因子の収集は、将来の PsA スクリーニングで重要になる可能性があります。

いくつかのPsAスクリーニングテストが存在します7,8,9,10ですが、それらを実施するには医師が必要です。医師の支援なしに患者が記入できる問診票ベースのスクリーニング検査は、皮膚科やプライマリケアクリニックに負担をかけないため、理想的な形式です。以前に、著者らは、複数の肌の色調¹¹で紅斑と落屑のさまざまな重症度を描写する画像を使用したアンケートについて説明しました。ただし、硬結の測定には、国立乾癬財団¹²によって開発されたものなど、さまざまなプラークの重症度に対応する参照カードが必要です。参照カードは、さまざまな高さの複数の隆起した領域によって特徴付けられ、それぞれが硬結の重症度を表す番号に対応します。患者の乾癬の重症度を硬結の観点から評価するために、カードユーザーは患者の体で最も厚い乾癬パッチをカード上の隆起領域と比較します。

ただし、乾癬患者に参照カードを配布することは、特に米国外に所在する患者やオンライン調査研究のために、幅広い聴衆にリーチするための最も効率的なアプローチではない可能性があります。研究者や臨床医が多数の患者から硬結の自己評価を収集している場合、別のオプションとして、安価な事務用品を使用して自家製の硬結カードを作成することが含まれます。患者にとって、安価な事務用品から自家製のデバイスを作成することは、市販の代替品を購入するよりも費用対効果が高い可能性があります。このプロトコルでは、乾癬患者が乾癬の硬結の重症度を評価するために感じることができる硬結参照カードである乾癬厚さ参照カードの作成方法について説明します。このカードは、標準的な事務用品で作ることができ、安価に作ることができます。

プロトコル

この研究は、ユタ大学の治験審査委員会(IRB_00137694)によって承認されました。ユタ大学の皮膚科クリニックの27人の乾癬患者が、アンケートの実施時に乾癬の重症度に関するアンケートに回答するよう求められました。すべての患者は、皮膚科医の評価前または直後に、研究者や医療関係者からの指示なしにインフォームドコンセントを提供し、アンケートに記入しました。

1.乾癬の厚さ参照カードを作成する手順

1. 乾癬厚さ参照カードテンプレート(補足図S1)を標準のプリンター用紙に印刷します。プリンターにアクセスできない場合は、テンプレートのように任意の用紙に番号を手動で書き留め、後続の手順に従います。
2. 付箋を貼ります。
   1. 付箋のパッケージを購入します。最小サイズの付箋(高さ5.08cm×幅5.08cm、または高さ5.08cm×幅3.81cm)で作業できます。各付箋の厚さは0.09〜0.1mmである必要があります。
      注:著者は、市場で複数のブランドの付箋( 資料表を参照)をテストし、それらがすべてこの要件を満たしていることを発見しました。疑わしい場合は、付箋のスタックの合計厚さをスタック内のページ数で割ることにより、各ページの厚さを計算できます。
   2. 「3」とラベル付けされたボックスに3枚の付箋を積み重ねます。
   3. 「5」とラベル付けされたボックスに5枚の付箋を積み重ねます。
   4. 「8」とラベル付けされたボックスに8枚の付箋を積み重ねます。
   5. 「10」とラベル付けされたボックスに10枚の付箋を積み重ねます。
   6. 「13」とラベル付けされたボックスに13枚の付箋を積み重ねます。
3. 付箋の粘着面を対応する各ボックスの左側に合わせ、押し下げて各スタックを紙にしっかりと接着します。
4. 付箋の各スタックの右側にテープを貼ります(図1)。テープがスムーズに密着し、スタックの上部と用紙の間に緩やかな傾斜が生じることを確認します。
   注意: 各スタックの左側が付箋接着剤で紙にしっかりと接着されていない場合は、右側と同じ方法で左側をテープで固定します。

2.乾癬の厚さ参照カードの使用

1. 付箋の各スタックのテープで貼り付けられた面に指をスライドさせて、接着されている紙からその厚さまたは高さを感じます。
2. 同様に、最も厚い乾癬パッチの端に指を滑り込ませ、周囲の影響を受けていない皮膚からの隆起を感じます。
3. 最も厚い乾癬パッチと標高が最も類似しているスタックを特定し、対応するスコア0〜13を記録します。

結果

落屑、紅斑、硬結の患者評価が皮膚科医の評価と同等であるかどうかを検証するために、ユタ大学皮膚科クリニックの 27 人の乾癬患者に、アンケートの実施時に乾癬の重症度に関するアンケートに回答するよう依頼されました。各参加者には、アンケートとともに乾癬の厚さ参照カードが提供されました。皮膚科医は、同じ測定尺度を使用して、各患者の現在の状態について独立した評価を提供しました。

乾癬の重症度は、軽度と中等度から重度の2つのグループに分類されました。中等度と重度の乾癬をグループ化することは、乾癬患者の臨床管理と一致します。硬結の場合、中等度は5〜8枚の付箋に対応し、重度は10〜13枚の付箋に対応します。落屑、紅斑、硬結に関する患者の評価の精度は、感度(疾患に罹患している個人を正しく識別する検査の能力)と特異度(疾患に罹患していない個人を正しく識別する検査の能力)によって評価され、医師の評価をゴールドスタンダードとして使用した。Wilcoxon符号順位検定は、乾癬の重症度の患者評価が主治医の評価と有意に異なるかどうかを調べるために使用されました。コーエンのカッパは、2つの評価が同等であるかどうかを評価するために使用されました。

その結果、乾癬の重症度に関するいくつかの質問に対する患者と医師の回答は、中程度から非常に一致していることが示されました(図2 および 表1)。医師と患者の重症度評価で値が一致する件数は、落屑、紅斑、硬結でそれぞれ23件(85.2%)、25件(92.6%)、22件(84.6%)でした(参加者27人中26人が回答)。ウィルコクソンの符号順位検定による落屑(p = 0.42)、紅斑(p > 0.99)、および硬結(p > 0.99)の患者と医師の報告の間に有意差はなかった。感度は0.83〜0.93、特異度は0.77〜0.92の範囲でした。Cohen の κ 値は、3 つの変数すべてについて、医師と患者の評価との間に少なくとも ある程度の一致を示しました (κ スコア 0.69>、p 値は 0.000002<)。McHugh¹³ によって提案された Cohen のカッパ解釈を使用して、医師と患者の間に落弄と硬結の測定の間に中程度の一致が観察されました。紅斑の医師と患者の測定は強い一致を示しました。

図1:完成した乾癬の厚さ参照カード。 カードの各マスの下の数字は、各スタックの付箋の数を示しています。付箋の束は、左側の紙幣の粘着面と右側のテープを使用して紙に貼り付けられます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:医師の評価と一致した、または一致しなかった患者の評価の割合。 各患者は、3つの乾癬の特徴に基づいて現在の乾癬病変の重症度を評価しました。主治医はまた、各患者の乾癬の重症度を同じスケールで評価しました。3つの列はそれぞれ医師の評価を表しています。各列の幅は、医師によってその評価を与えられた患者の割合を表します。各列内では、異なる色は、特定の医師の評価を受けた患者のうち、特定の患者の評価も与えられた患者の割合を表しており、例えば、医師によって重度の紅斑があると評価された患者の約50%が、中等度の紅斑があると自己評価されました。(A)落屑、(B)紅斑、および(C)硬結。略語: NA = 該当なし (患者は評価を提供しませんでした)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

	落屑	紅斑	硬化
真陽性*	13	14	10
誤検知*	3	1	2
偽陰性*	1	1	2
真陰性*	10	11	12
感度	0.93	0.93	0.83
特異 性	0.77	0.92	0.86
精度	0.85	0.93	0.85
ウィルコクソンの符号付き順位検定のp値	0.42	0.99>	0.99>
Cohenのカッパ値[95%CI]	0.70 [0.43,0.97]	0.85 [0.65,1.00]	0.69 [0.41,0.97]
コーエンのカッパカテゴリー	適度	強い	適度

表1:患者の乾癬重症度評価の予測値、感度、および特異度。 医師の評価は、患者の評価が比較された真の値として扱われました。*陽性は中等度から重度の乾癬です。陰性は軽度または乾癬なしです。略語: CI = 信頼区間。

補足図S1:乾癬の厚さリファレンスカードテンプレート。 テンプレートは、印刷して付箋を直接貼るために使用することもできますし、プリンターが利用できない場合は付箋を紙に番号付けして配置するためのガイドとして使用することもできます。 このファイルをダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

プロトコルステップ1.4は、乾癬厚さ参照カードの適切な構築の重要な側面です。プラークの厚さを正確に表現するには、テープを垂直に置いたり、付箋のスタックの垂直端と同じ高さにしたりしないようにすることが不可欠です。テープをこのように配置すると、各スタックの鋭いエッジは乾癬プラークの感触を模倣しません。テープは、スタックと紙をつなぐ滑らかな傾斜を作成する方法で貼り付ける必要があります。

この方法は比較的単純なため、変更やトラブルシューティングが必要になる場合が限られています。プリンター用紙が薄っぺらすぎる場合は、厚紙を代わりに使用できます。さらに、付箋紙幣のスタックの左側がその接着性を失った場合、各スタックの左側は、プロトコルステップ1.4で説明したのと同じ指示を使用して紙にテープで貼り付けることができます。

硬結スコアリングの主な代替方法には、医師が患者の硬結の重症度を評価することが含まれます。このアプローチは、訓練を受けた専門家の専門知識の恩恵を受けていますが、訪問中に追加の時間が必要であり、遠隔地の患者にとっては実用的ではない可能性があります。これらの課題に対処するために、乾癬厚さリファレンスカードは、患者がクリニックを訪れる前に、または自宅の快適さからでも、自分自身で硬結評価を実施できるようにすることで解決策を提供します。この患者主導のアプローチは、硬結の重症度を監視するための便利で効率的な手段を提供します。さらに、研究によると、最悪の場合の硬結の重症度は、臨床訪問時の硬結の重症度よりもPsAの予測値が高いことが示されています⁴。したがって、患者による乾癬の厚さの頻繁なモニタリングは、PsA予測に関連するデータが得られる可能性が高く、評価の精度が向上し、早期発見と介入につながる可能性があります。

患者はこのカードを利用して、乾癬病変の硬結の重症度を評価できますが、医師の評価との一致は中程度です。患者と医師の評価が一致しない原因は完全には明らかではありません。

2022年の研究では、患者志向の乾癬領域と重症度指数は、評価者間の信頼性が高く、医師が計算した乾癬面積と重症度指数(PASI)と正の相関があることがわかりました。本研究には、影響を受けた体表の割合 (BSA) と PASI は含まれていません。BSAはPsAと関連していることが示されています^が5,14、以前の研究では、硬結がより強力な予測因子であることが示されています⁴。さらに、BSAとPASIはどちらも測定が難しく、患者の自己評価には適していません。その結果、BSAとPASIは研究に組み込まれませんでした。

結論として、乾癬の厚さ参照カードを使用すると、乾癬患者は乾癬病変の厚さを独立して測定できます。このアプローチは、皮膚のみの乾癬患者のPsA発症を予測するためのスクリーニングテストに利用できます。利点には、シンプルさ、費用対効果、自立性が含まれ、遠隔地にいる患者でも便利な投与が可能です。このアプローチは、PsAリスク評価のアクセシビリティを拡大し、乾癬とPsAに関連する研究コストを削減する可能性を秘めています。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
付箋紙、1 3/8インチ x 1 7/8インチ、カナリアイエロー、6枚入り/パック	3M	00021200569029	最小サイズの付箋(高さ5.08 cm x 幅5.08 cmまたは高さ5.08 cm x 幅3.81 cm)は、印刷されたテンプレートに最適です。各付箋の厚さは0.09〜0.1mmである必要があります。Post-it、Pen + Gear、Office Worksのブランドの付箋は、これらの要件を満たしています。
Printworks Printer and Copy Paper - 500 Pack - White	Paris Corporation	0009014600006	どのブランドのプリンター用紙でもかまいません。テンプレートを印刷するのではなく手動で再作成する場合は、どのブランドの用紙でもかまいません。
R	http://www.r-project.org		この調査のデータを分析するために、Rプログラミング言語バージョン4.3.1を使用しました。
スコッチマジックテープディスペンサーロール3M		00021200000041	滑らかな粘着テープの任意のブランドが許容されます;粗い質感のテープを使用しないでください。