精嚢鏡検査支援フロー修正による射精管閉塞の治療

サマリー

このプロトコルは射精管の嚢胞によって引き起こされる射精管の妨害の処置のholmiumレーザーと結合される精液の小胞の内視鏡検査の臨床応用をもたらす。

要約

経尿道的射精管切除術(TURED)は、射精管嚢胞によって引き起こされる射精管閉塞(EDO)を治療するための主要な外科的アプローチです。疣贅の術中切除は、通常、射精管を露出させるために必要です。しかし、verumontanum構造を維持することで、正常な生理学的解剖学的構造のより良いシミュレーションが可能になります。疣贅を維持すると、術後の遠位射精管瘢痕化のリスクが高まり、閉塞の再発や精液量の減少につながる可能性があります。そこで、TUREDに比べて比較的簡単で安全なverumontanumを保存する新しい技術を試みました。以下は手続きのステップでした: 1.6F精嚢鏡は、外部尿道開口部からverumontanumの近くに導入され、患側射精管の開口部を特定し、ガイドワイヤーを導入しました 嚢胞。この成功したステップにより、遠位射精管内の逆流防止メカニズムの保持が最大化され、verumontanumが維持されました。2.ホルミウムレーザーは、患側の射管開口部を5mmに拡大し、射精管開口部の術後閉鎖の可能性を減らし、手順を簡素化しました。3.反対側の精嚢にアクセスするための窓が嚢胞内に作成され、次にホルミウムレーザーを使用して開口部を燃やして5mmに拡張し、反対側の射精管を嚢胞腔にリダイレクトしました。この変更により、健康な側の射精管の開口部が維持され、精液の新しい流出通路が提供され、術後の精液量の減少のリスクが軽減されました。術後の合併症はなく、入院期間も短く、精液量の改善が見られた。したがって、この外科的アプローチはシンプルでありながら効果的です。

概要

射精管閉塞は男性の生殖器系のまれな疾患であり、発生率は1%〜5%と報告されています^1,2。射精管嚢胞は、射精管閉塞の主な原因です。典型的なEDO患者の精液検査は、4つの特徴的な特徴を明らかにします:1.精液量が2mL未満で、閉塞の重症度と体積の減少との間に直接的な相関関係があります。2.両側性完全閉塞を伴う乏精子症、無精子症;3.精液のpH値の低下。4.精漿フルクトースのレベルが低下し、時には0 mM^{/ Lに}下がることさえあります3。EDOによる男性不妊症は手術で治療でき、保存^{的治療では}効果が低くなります4。従来は経尿道的射精管切除術が主流でした。このアプローチは、外傷の軽減や術中合併症の減少などの利点を誇っていますが、疱疹の外科的切除は遠位射精管の正常な生理学的構造を破壊します。これにより、尿逆流、精巣上体炎、逆行性射精、尿失禁などの合併症の術後リスクが高まり^ます5。同時に、手術中の熱産生は射精管、精嚢、さらには直腸の損傷につながる可能性があり、電気切開の熱効果は新しい閉塞^{を引き起こす可能性があります6。}

verumontanumは男性の生殖器系内の重大な解剖学的な要素として立つ、射精の間に精液の正確で、調整された排出を保障すると同時にまた逆行性の流れを防ぐのを助ける。TUREDの欠点が精液のcaruncleを保存することによって改善できるかどうかは不明です。いくつかの研究は、verumontanum ^2,7,8,9を保存しながら、EDOの治療にレーザー支援内視鏡検査を利用しようとしました。外科的アプローチは様々であったが、術後の精液回収は最小限の合併症で顕著に成功した。これは、精巣上体頭部の保存が有益である可能性があることを示しています。しかし、彼らが使用した方法は比較的複雑であり、健康な射精管に介入しないため、再発のリスクが高まる可能性があります。そこで、簡便で効果的な手術方法をご紹介します。

この研究では、精嚢鏡をワイヤーガイドによって患側の射精管嚢胞に誘導しました。次に、ホルミウムレーザーを使用して、患側の射精管開口部を拡大し、十分に大きな流出チャネルがあることを確認しました。

プロトコル

この論文に記載されている手術方法は、昆明医科大学第二附属病院の倫理委員会によって承認されており、患者の手術ビデオの使用が承認されています。患者からインフォームドコンセントが得られ、患者データがプレゼンテーションに使用されました。

1. 操作のための器械

1. ディスプレイカメラシステムとホルミウムレーザーが正しく機能していることを確認します。

2. 運用準備

1. 次の選択基準を使用して、この研究の参加者を選択します。
   1. 無精子症または乏精子症と診断され、手術に同意したすべての患者。
   2. 精液量1.5mL未満、pH<7.2。精液血漿フルクトース≤13μM/単回射精。
   3. 磁気共鳴画像法(MRI)により、射精管領域に嚢胞が認められ、両側精嚢腺の肥大が認められました(図1)。
      注:前立腺嚢胞と射精管嚢胞を正確に識別することは困難です。通常、精嚢の拡張幅が17mmを超える場合に手術で診断を確定します¹⁰。
   4. 性ホルモンレベルは正常範囲内です。精巣容積は15mL(個々の精巣容積)を超えていた。
      注:精巣容量>15 mLの目的は、いくつかの精巣因子によって引き起こされる無精子症を除外することです。精巣容積は、超音波レポートデータとランバートの式(L x W x H x 0.71)を使用して測定されました。
   5. コントロール不良の高血圧や高血糖、呼吸器疾患など、手術の安全性に影響を与える疾患はありませんでした。
2. この研究から参加者を除外するには、次の除外基準を使用します。
   1. -尿道狭窄、急性尿路感染症、重度の凝固障害、またはその他の麻酔禁忌の患者。
   2. 精巣容量は12mL未満でした。.
3. 感染予防のため、手術の30分前に抗生物質を静脈内投与する。通常、1.5 gのセフロキシムナトリウムと100 mLの0.9%塩化ナトリウム溶液を使用します。.

3. 操作手順

1. スフェンタニル(0.3 μg / kg)、プロポフォール(2 mg / kg)、および臭化ロクロニウム(0.8 mg / kg)を使用して麻酔導入のために患者を結石切開術に配置します。.薬が効いたら気管挿管を行い、麻酔器に接続して人工呼吸器を装着します。
2. プロポフォール(2 mg / kg / h)、レミフェンタニル(0.15 μg / kg / min)、および2%セボフルランを使用して、BIS値を40〜60にします。臭化ロクロニウムを断続的に注入して、異方性緩和を行います。下腹部と会陰部をヨードフォアで3回消毒します。
3. 精嚢鏡をディスプレイシステムに接続します。内視鏡を外部尿道開口部から挿入し、慎重に後部尿道に向かって前進させます。尿道粘膜は滑らかで赤みを帯びており、視野内の尿道の正確な位置を確認し、後部尿道に向かって伸びています。
4. 成功した場合は、精骨として知られる尿道の隆起した構造が見えることを確認します。精結筋の両側に、射精管の2つの小さな開口部がないか確認します(図2A)。
5. ワイヤー(Bard)を患側の射精管開口部に通し、射精管嚢胞に入ります。手順中に白濁した液体で満たされたかなりの領域を観察します(図2B)。
6. 明瞭な視力が得られるまで嚢胞を生理食塩水で洗い流し、精管の異常な開口部を調べます。異常な射精管嚢胞の開口部から同側精嚢に入り、複数の蜂の巣状の管内腔を明らかにします(図2C)。
7. 40Wホルミウムレーザーを使用して、射精管の直径を約5mmに拡大し、フラッシュ液の循環を改善し、より鮮明な視界を提供します(図2D)。
8. 射精管の開口部を尿の流れの方向に沿って切断すると、抗尿逆流メカニズムの維持に役立つ可能性があります。.
9. 患側の異常な射精管開口部の対称的な位置を特定して調査します。
10. さらなる探求のために健康な側の精嚢に入ります。嚢胞の左下と右下にある精嚢にそっと挿入します。正確な位置は異なる場合があることに注意することが重要です(図2E)。
11. ホルミウムレーザーを使用して、反対側の人工開口部を正確に切開して広げ、内視鏡のスムーズな通過を可能にします。これは手術の重要なエンドポイントであり、両側の精管内の精子は、患側の射精管の開口部から効果的に放出されます(図2F)。
12. Fr18カテーテルを留置し、血栓がカテーテルを塞ぐのを防ぐために、生理学的塩化ナトリウムで継続的にすすぎます。

4.術後のケア

1. 術後^1日目に 、膀胱を6時間連続的に灌漑し、必要に応じてブドウ糖と電解質を補給します。
2. 術後^2日目に カテーテルを抜去します。手術後に患者が明らかな痛みを経験していないことを確認します。代わりに、彼らはカテーテルからの一次不快感に耐えることができ、これは薬なしで管理可能です。既存の感染症のない患者に術後に抗生物質を投与しないでください。入院は2日間。
3. 週に1〜2回を目安に、水分摂取量を増やし、頻繁に排尿し、退院後できるだけ早く射精するように患者に指示します。さらに、精液の量を注意深く観察します。

5. フォローアップ

1. 術後^{3ヶ月目に} 精液分析を行い、ギャグ時間が満たされていることを確認し、3ヶ月後に電話インタビューを中心にフォローアップを行います。
2. 自動精子運動性検査装置と自動精漿生化学装置を使用して精液サンプルを実行します。手術前に得られた精液分析結果と術後^{3ヶ月目の} 精液分析結果を比較します。

6. 統計解析

1. GraphPadソフトウェアを使用して結果を分析し、平均±SDとして表します。 正規性検定は、Shapiro-Wilk検定を使用して実行されました。術前と術後の差が正規分布している場合は、対応のあるt検定を使用して分析します。それ以外の場合は、ノンパラメトリック検定(Mann-Whitney)を使用します。対応のあるt検定により術前と術後のデータの違いを分析します。統計的差は、P <0.05のときに有意であると見なされました。

結果

この研究には、27歳から34歳(中央値31歳)の年齢で、6〜15か月(平均9か月)の疾患経過で、合計5人の患者が登録されました。.追跡期間は12カ月から48カ月(平均24.8カ月)であった。すべての患者が無事に手術を完了しました。平均手術時間は26分、平均入院日数は2日であった。5例すべてに片側性EDOおよび対側精嚢拡張が認められた。患者に関する術前および術後のデータを組み込んだ人口統計情報を表1に示す。精嚢鏡検査の手術後1ヶ月の射精管の代表的な画像を補足図1に示した。

私たちの研究では、手術中に嚢胞液中に精子が検出された片側射精管嚢胞による射精管閉塞を5例観察しました。すべての患者は、術後^{3か月目に} 実施された精液分析による術後フォローアップを受けました。射精量、射精pH、精子数、精漿フルクトースを含む精液分析の結果を術前データと比較した。 表2に示すように、術後の精液関連指標は有意な改善を示し、これらの差は統計学的に有意で...

ディスカッション

TUREDは、射精管嚢胞によって引き起こされる射精管閉塞を治療するための主要な外科的アプローチであり、その主な操作モードは、嚢胞の切除後に射精管の開口部を電気切開で明らかにして圧力を緩和し、精管をかすかす¹¹です。研究対象は、訪問中に病歴について尋ねられ、全員が通常の性行為頻度(週に1〜2回)であり、性機能障害や血精子症はありませんでした。術前の精液検査では全員に精子が認められましたが、精子数は正常より少なく、精液量も減少していました。患者の精巣容積、精嚢果糖、および画像検査と組み合わせることで、精管の遠位端の不完全な閉塞の診断をサポートするのに十分でした。外科的プロセスでは、射精管を適切に露出させるために精嚢切除術を行うことが通例でした。文献によると、この手術による精液パラメータの改善率は44.5%〜90.5%であり、配偶者の術後受胎率は13%〜31%です12,13,14。文献で報告されている合併症の発...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
カメラシステム	カールストルツ(ドイツ	) TC200EN	内視鏡カメラシステム
Fr18 Cathete	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	尿のドレナージ
Fr6/7.5 膀胱鏡	リチャード・ウルフ、ドイツ	8702.534	手術手順
iodophor	上海リカン消毒剤 ハイテク株式会社	31005102	皮膚消毒
ニチノールガイドワイヤー0.035 "	CRバード株式会社コビントン、ジョージア州	150NFS35	ガイド
プロポフォール	四川ケルン製薬研究所株式会社	H20203571	麻酔の導入と維持
レミフェンタニル	宜昌 Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20030200	麻酔の維持
臭化ロクロニウム	浙江華海 ファーマシューティカルズ(株)	H20183264	インダクションとメンテナンス
	Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd.	H20070172	麻酔のメンテナンス
スリムライン EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	解剖カプセル壁
塩化ナトリウム 生理液	Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. LTD.	H20034093	フラッシング液
Sufentanil	Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20054171	インダクションとメンテナンス
	ダブルピジョングループ(株)	20163141179	0.9% 塩化ナトリウム溶液を膀胱鏡
VersaPulse PowerSuite 100W レーザー システム	LUMENIS、ドイツ	PS.INT.100W	エネルギー供給

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