甲状腺摘出術の外科的処置:傍気管嚢解剖とその副甲状腺の保護におけるその利点

サマリー

甲状腺摘出術における傍気管莢郭清術は、従来の方法よりも副甲状腺機能をよりよく維持し、術後の副甲状腺ホルモン(PTH)レベルが高く、カルシウムレベルに影響を与えることなく副甲状腺機能低下症の症例が少ないことが示され、副甲状腺の健康を保護する上での優位性が示唆されています。ここでは、気管傍嚢郭清を説明するステップバイステップのプロトコルを紹介します。

要約

気管に隣接して行われる傍気管莢郭郭清は、副甲状腺損傷のリスクを軽減すると仮定されています。この研究では、甲状腺摘出術における傍気管解離術と従来の莢膜郭清術後の術後副甲状腺機能を比較しています。莢膜郭清を伴う両側甲状腺摘出術を受けた患者142人の医療記録について、レトロスペクティブ解析を実施した。この無作為化試験では、76人の患者が傍気管莢郭清を受け、66人が従来のアプローチを受けました。すべての患者にリンパトレーサーとしてカーボンナノ粒子を投与し、術後に血清副甲状腺ホルモン(PTH)とカルシウム(Ca²⁺)のレベルを評価しました。術後初日に血清PTHおよび/または^Ca2+ レベルが正常範囲を下回っている人は、管理とフォローアップを受けました。術後初日、傍気管群は、従来の群 (2.00 pmol/L、IQR 0.93-2.95 pmol/L、P = 0.04) と比較して、有意に高い血清 PTH レベル (2.26 pmol/L、四分位範囲 [IQR] 1.46-3.53 pmol/L) を示しました。さらに、傍気管グループはPTHレベルの減少が小さいことを示しました(47%対. 術前のレベルから58%、P = 0.06)。術後初日にPTH値が低い患者の割合は、気管横流群(21/76、27.6%)の方が従来の群(29/66、43.9%)よりも有意に低かった。P < 0.05)。術後1日目の血清Ca²⁺ 濃度に群間で有意差はなく、カルシウムサプリメントの予防が低カルシウム血症を予防できることが示された。追跡調査の結果、傍気管群(0/76)では、従来の群(4/66、P = 0.04、フィッシャーの正確検定)と比較して、一過性副甲状腺機能低下症の有意な減少が示されました。永続的な副甲状腺機能低下症の発生率も、従来のグループ(2/66、P = 0.21、フィッシャーの正確確率検定)と比較して、傍気管グループ(0/76)で低かった。傍気管莢郭清術は、従来の解剖と比較して副甲状腺の優れた保護を提供するようであり、一過性および永続的な術後副甲状腺機能低下症のリスクを軽減する可能性があります。

概要

甲状腺がんは、最も多く見られる内分泌悪性腫瘍であり、発生率は着実に増加しており、近年で最も成長率の高い悪性腫瘍となっています。米国のNational Cancer Databaseの統計によると、甲状腺がんは現在、女性患者の発生率で上位3位にランクされています¹。分化型甲状腺がん(DTC)に関連する予後が良好であることから、現代のガイドラインでは、DTC²に対する最適な外科的介入として甲状腺全摘術が提唱されている。ただし、副甲状腺の特定と保存ができないため、甲状腺全摘術中に合併症が発生する可能性があり、術後の低カルシウム血症と永続的な副甲状腺機能低下症につながる可能性があります。一過性副甲状腺機能低下症の発生率は最大 30% に達することがありますが、永続的な副甲状腺機能低下症は症例の 0.9% から 6.6% で報告されています³.

研究により、甲状腺全摘術と悪性結節の中央コンパートメント頸部郭清の両方を受けている患者は、術中の副甲状腺ホルモンレベルが低く、副甲状腺機能低下症のリスクが高いことが示されていることが明らかになりました⁴。これらの課題に照らして、副甲状腺損傷を最小限に抑えることで患者の転帰を向上させることを目的とした、気管傍甲状腺切除術の開発と改良が推進されてきました。甲状腺峡部で解剖を開始し、側葉に向かって進むこの外科的アプローチは、被膜切除に対する従来の側方アプローチよりも副甲状腺の完全性を維持する上で戦略的な利点を提供します。この戦略的な転換は、気管近位の解剖学的な精密さと組み合わせたより近い解剖学的な解剖学的な精度が、不注意による副^{甲状腺損傷のリスク}を大幅に減少させるという理解に基づいている^5,6。

副甲状腺の複雑な血管系は、主に下甲状腺動脈によって供給され、上甲状腺動脈からの吻合の可能性があり、手術中の副甲状腺損傷の重要な要因として機能します。この血管配置は、副甲状腺の局在化の重要な術中ランドマークでもあり、綿密な手術計画の重要性を強調しています⁷。ルーペ(2.5×)などの拡大装置を使用すると、偶発的な副甲状腺摘出術(3.8%対7.8%)、術後の生化学(20.6%対33.9%、p = 0.028)、および臨床的低カルシウム血症(12.7%対33%、p < 0.001)の割合が大幅に減少することが示されています。さらに、甲状腺周囲脂肪組織を甲状腺表面から慎重に分離する穏やかな莢膜解剖は、副甲状腺の血液供給を維持できるため、副甲状腺に近い甲状腺の内側または前面で直ちに解剖^{する必要があります8。}この外科的プロトコルは、これらの原則に基づいて、副甲状腺の損傷を軽減し、副甲状腺機能低下症の発生率を減らすために、上甲状腺動脈と下甲状腺動脈の主要な枝を保存することに焦点を当てています。

プロトコル

この研究は、ヘルシンキ宣言の信条に従って実施され、上海瑞金リハビリテーション病院の倫理委員会から倫理承認を受けました。

1. 従来の莢膜郭清甲状腺摘出術

1. 術前の準備として、患者に絶食し、水を控えてもらいます。
2. 患者に全身麻酔を投与します。鎮静剤、鎮痛剤、筋弛緩剤の静脈内投与で麻酔を誘発します。患者が鎮静、鎮痛、筋肉の弛緩の状態に入ったら、口腔喉頭鏡を使用して気管を挿管し、患者を麻酔器に接続して換気を行い、麻酔器に接続して麻酔の導入を完了します。
3. 患者が体位の準備をするのを支援します:首を持ち上げ、頭を少しリクライニングし、首の皮膚を完全に露出させます。
4. 鎖骨上窩の上にある長さ約5〜8cmの2本の横方向の指を外科的に切開します。板状筋の深部まで皮下解剖し、前頸静脈の前で解剖します。
5. 首の白い線に沿って切断し、鈍く解剖して止血鉗子を使用して甲状腺軟骨とマヌブリウムのノッチを露出させることにより、甲状腺峡部を露出させます。
6. 最初に前頸筋群を分離します。次に、甲状腺を持ち上げて後面を露出させ、副甲状腺と反回神経を特定します。この過程で、甲状腺の側方解離により、血管の混乱と副甲状腺への血液供給が発生する可能性があります。
7. 甲状腺の懸垂靭帯と甲状腺自体を切断します。

2. 傍気管莢郭郭清甲状腺摘出術

1. 術前の準備として、患者に絶食し、水を控えてもらいます。
2. 患者に全身麻酔を投与します。鎮静剤、鎮痛剤、筋弛緩剤の静脈内投与で麻酔を誘発します。患者が鎮静、鎮痛、筋肉の弛緩の状態に入ったら、口腔喉頭鏡を使用して気管を挿管し、患者を麻酔器に接続して換気を行い、麻酔器に接続して麻酔の導入を完了します。
3. 患者が体位の準備をするのを支援します:首を持ち上げ、頭を少しリクライニングし、首の皮膚を完全に露出させます。
4. 鎖骨上窩の上にある長さ約5〜8cmの2本の横方向の指を外科的に切開します。板状筋の深部まで皮下解剖し、前頸静脈の前で解剖します。
5. 首の白い線に沿って切断し、鈍く解剖して止血鉗子を使用して甲状腺軟骨とマヌブリウムのノッチを露出させることにより、甲状腺峡部を露出させます。
6. 解剖中は以下の手順に従ってください。
   1. 甲状腺峡部の中央切開から始め、甲状腺の一部を明らかにします。
   2. 超音波メスを使用して峡部を特定して切断し、続いて気管に隣接する甲状腺を解剖します。
   3. 甲状腺の下極を露出させ、気管と甲状腺のフックを使用して解剖を鎖骨上面まで伸ばします。
   4. 反回神経を特定し、平面内の結合組織とリンパ節を切除します。
   5. 反回神経に沿って喉頭に入るまで解剖し、懸垂靭帯を切断します。
   6. 甲状腺嚢の気管側を緩め、甲状腺を持ち上げ、スペーサー液(ヒアルロン酸ナトリウム)をカプセルの外部に導入します。
   7. 甲状腺嚢の前部を引き戻し、下副甲状腺を慎重に解剖し、その血管供給を維持します。
   8. 甲状腺をカプセルから取り外し、上極に向かって進み、背側副甲状腺の血管への害を避けるために その場 の配置を確保します。
7. 12時間ごとに1 gの用量で合計2 g /日の経口カルシウムを投与し、術後1日目と2日目に1日1回グルコン酸カルシウムの静脈内投与を1日1回投与します。.
   1. 副甲状腺ホルモン (PTH) レベルが術後 1 日目から術後 3 日目まで、術後 1 日目に標準基準範囲 (1.6-6.9 pmol/L) を下回っている場合は、経口カルシウムを 12 時間 (5 g/日) ごとに 2.5 g に増やし、グルコン酸カルシウムの静脈内投与を 12 時間 (5 g/日) ごとに 2 g に増やします。
8. 副甲状腺が誤って切除されたり、がんに侵されたりした場合は、すぐに自家移植を行い、保持している腺を胸鎖乳突筋に移植します。
   注:カーボンナノ粒子懸濁液注入(CNSI; 資料表)リンパトレーサーとして注射用材料に添加することができます。ストラップ筋を引っ込めて甲状腺の腹側を露出させた後、カーボンナノ粒子懸濁液を甲状腺の上極、中極、下極の複数のポイントに注入することができ、1mLのインスリン注射器を使用して各部位に約0.1mL注入できます。

3. アウトカム測定

1. PTHイムノアッセイキットを使用して血清PTHレベルを測定し、メチルキシレノールブルー法を使用して血清カルシウム(Ca²⁺)レベルを測定します。
2. 副甲状腺機能低下症を血清 PTH < 1.6 pmol/L と定義し、低カルシウム血症を血清 Ca²⁺ < 2.00 mmol/L と定義します。術前のレベルに対する PTH または Ca²⁺ レベルの減少を計算し、術後の値が術前の値を超えた場合は 0% と定義します。

4. フォローアップケア

1. 術後 2 週間から 6 か月の初期段階の最初の日に、血清 PTH および/または Ca²⁺ レベルが標準しきい値を下回っている患者を監視します。
2. 最初のフェーズで標準以下の血清 PTH および/または Ca²⁺ レベルの患者に対して、術後 6 か月から 24 か月まで観察を続け、患者は必要に応じてフォローアップ訪問をスケジュールできます。
3. PTH および/または Ca²⁺ レベルの正規化を目指し、達成された場合は 1 回のフォローアップ セッションをスケジュールします。レベルが異常なままの場合は、正常化まで監視を続けます。

5. 統計分析

1. 正規分布のデータを平均±標準偏差として表し、スチューデントのt検定を使用してグループ間の変動を評価します。
2. 非正規分布のデータには中央値と四分位範囲(IQR)を使用し、マンホイットニーU検定との差を評価します。
3. カテゴリデータをパーセンテージで表し、フィッシャーの正確検定で評価します。P値<0.05を統計的に有意なものと考えます。
4. 適切なデータ分析ソフトウェアを使用して、すべての統計計算を実行します。

結果

患者の特性
この研究はヘルシンキ宣言に従って実施され、上海瑞金リハビリテーション病院の倫理委員会から倫理承認を受けました。2016年7月1日から2019年12月31日までに両側甲状腺全摘術を受けた患者を無作為化試験に含めたが、これは拡張根治切除術を受けた患者、または手術前の血清PTHまたは^Ca2+ 値に異常があった患者を除外した。すべての患者が甲状腺乳頭がんと診断されました。

スクリーニングを受けた238人の患者のうち、従来の被膜郭清を受けた66人、傍気管被膜郭清を受けた76人が最終解析に含まれました(図1)。両群は、年齢、性別分布、術前血清PTHおよびCa²⁺ レベルにおいて同等であった(表1)。手術時間の中央値は、傍気管群(36分、IQR 29-47分)の方が従来の群(43分、IQR 36-56分)に比べてわずかに短かったが、統計的に有意ではなかった。どちらのグループでも輸血が必要な患者はいませんでした。

すべての患者の転帰
術後1日目の血清PTHレベルは、常用群(2.00 pmol/L、IQR 0.93-2.95 pmol/L)の方が傍気管群(2.26 pmol/L、IQR 1.46-3.53 pmol/L;P = 0.04)。ベースラインから術後1日目までの血清PTHの相対的な減少は、傍気管群で有意に小さかった(47%対. 58%、P = 0.02)、甲状腺機能低下症の発生率が低いことに対応していました(27.6%対. 43.9%;P = 0.04; 表2)。術後 1 日目の血清 Ca²⁺ レベルは、グループ間で類似していました (2.28 ± 0.17 mmol/L 対 2.32 ± 0.15 mmol/L、P = 0.24)、ベースラインからの血清 Ca²⁺ の相対的な減少 (10% vs. 8%、P = 0.06) および低カルシウム血症の発生率 (3.0% vs. 1.3%;P = 0.48; 表2)。

副甲状腺自家移植を受けた患者の転帰
自家副甲状腺移植を受けた患者の数は、両群で同程度であり、従来型群で4人、傍気管群で7人であった(P=0.54、フィッシャーの正確確率検定)。移植を受けた患者は、術後1日目の血清PTHレベルが有意に低かった(中央値1.14 pmol/L、IQR 0.68-1.61 pmol/L)は、受けなかった患者(2.30 pmol/L、IQR 1.23-3.29 pmol/L;P = 0.01)。しかし、血清Ca²⁺ レベルは、移植を受けた患者(2.28 ± 0.19 mmol / L)と受けなかった患者(2.31 mmol / L、IQR 2.21-2.43 mmol / L;P = 0.51; 表3)。

長期フォローアップ
術後 1 日目に、従来群の 66 人の患者のうち 31 人、傍気管群の 76 人中 22 人が、血清 PTH および/または Ca²⁺ レベルが正常範囲の下限を下回ったため、フォローアップの第 1 フェーズに割り当てられました。最初の追跡フェーズの終わりまでに、従来のグループの4人の患者は引き続きPTHレベルが低くなりましたが、傍気管グループの12人の患者には1人はいませんでした。Ca²⁺ レベルが低い従来群の2人の患者は正常範囲に戻りましたが、傍気管群の1人の患者は追跡しませんでした。6か月後の追跡調査では、一過性副甲状腺機能低下症は、従来のグループと比較して傍気管グループで有意に低かった(0/76対4/66、P = 0.04、フィッシャーの正確なテスト)。第 2 段階の追跡段階では、フェーズ 1 の終了時に PTH レベルが低い従来のグループの 4 人の患者が引き続き追跡されました。追跡調査で失われた例はなく、2例は24カ月の追跡後もPTH値が低いままであった。したがって、永続的な副甲状腺機能低下症も、従来のグループと比較して傍気管グループの方が低かった (0/76 対 2/66、P = 0.21、フィッシャーの正確確率検定)。

図1:試験デザイン。 合計238人の患者がスクリーニングされ、最終分析には、従来の莢膜郭清術を受けた66人の患者と、気管傍嚢郭清術を受けた76人の患者が含まれていました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

特性	経気管群 (n = 76)	従来群(n=66)	P
年齢、年	47.50 (38.00–56.00)	46.50 (36.00–56.75)	0.54
男性	18 (24)	10 (15)	0.21
副甲状腺ホルモン、pmol/L	4.72 ± 1.19	4.93 ± 1.01	0.29
Ca2+、ミリモル/L	2.52 ± 0.10	2.54 ± 0.10	0.32
効果
外科的切除断端が陰性の腫瘍	76 (100)	66 (100)	1
リンパ節の徹底的な解剖	76 (100)	66 (100)	1
リンパ節の陽性率	28 (36.8)	27 (40.9)	0.62
安全
致命的な出血	0	0	1
反回性喉頭神経損傷	1 (1.3)	0 (0.0)	1
永続的な副甲状腺機能低下症	0 (0.0)	2 (3.0)	0.214

表1:ベースライン時の患者の臨床人口統計学的特性。 特に断りのない限り、値は n (%)、平均 ± SD、または中央値 (四分位範囲) です。

パラメーター	経気管群(n = 76)	従来群(n=66)	P
PTH、pmol/L	2.26 (1.46–3.53)	2.00 (0.93–2.95)	0.04
PTHのベースラインを下回る減少	47% (23%–71%)	58% (40%–82%)	0.02
血清PTHが正常範囲を下回っている患者	21 (27.6)	29 (43.9)	0.04
Ca2+、ミリモル/L	2.32 ± 0.15	2.28 ± 0.17	0.24
ベースラインを下回るCa2+ の減少	8%±5%	10%±6%	0.06
血清Caが2+ 正常範囲を下回る患者	1 (1.3)	2 (3.0)	0.48

表 2: 術後 1 日目のグループ間の血清副甲状腺ホルモン (PTH) と Ca²⁺ の比較。 特に断りのない限り、値は n (%)、平均 ± SD、または中央値 (四分位範囲) です。

特性	移植(n = 11)	移植なし(n = 131)	P
術前PTH、pmol/L	4.20 ± 1.34	4.87 ± 1.08	0.06
術後PTH、pmol/L	1.14 (0.68–1.61)	2.30 (1.23–3.29)	0.01
ベースラインからのPTHの減少(%)	69 (59–84)	52 (35–71)	0.02
術前Ca2+、mmol/L	2.53 ± 0.14	2.53±0.10	0.97
術後Ca2+、mmol/L	2.28 ± 0.19	2.31 (2.21–2.43)	0.51
ベースラインからのCa2+ の減少	10±7%	8% (5–13%)	0.64

表3:副甲状腺自家移植を受けた患者と受けなかった患者間の術前および術後の血清副甲状腺ホルモン(PTH)と^Ca2+ の比較。 特に断りのない限り、値は n (%)、平均 ± SD または中央値 (四分位範囲) です。

ディスカッション

甲状腺がんは、^頭頸部に多くみられる悪性腫瘍9であり、主に甲状腺乳頭がんや濾胞性甲状腺がん¹⁰などの分化型がんを含む。手術、特に甲状腺全摘術は、分化型甲状腺がんの主要な治療法であり、肺葉切除術と比較して無再発生存期間が良好である可能性がある¹¹。ただし、甲状腺全摘術は、一過性または永続的な副甲状腺機能低下症の重大なリスクをもたらします。したがって、特に甲状腺がんの発生率が上昇する中、副甲状腺の損傷を最小限に抑えるために、甲状腺摘出術の手順を改善することが急務です。この研究の結果は、傍気管莢郭郭清が副甲状腺に対して優れた保護を提供する可能性があることを示しています 従来の解剖と比較して、術後副甲状腺機能低下症のリスクを減らす可能性があります。

甲状腺摘出術中の副甲状腺を保護するために、リンパトレーサーとしてのカーボンナノ粒子の注入^12,13、インドシアニングリーン^13,14、副甲状腺のin situ保存¹⁵、および自家移植¹⁶を含むさまざまな戦略が採用されてきた。傍気管莢郭清^17,18 は、気管に沿って解剖を行い、処置中に反回神経を優先的に露出させる新しい技術です。このアプローチは、甲状腺組織の従来の外側から内側への解剖を回避し、それによって背側副甲状腺への血液供給を維持します。

この研究では、傍気管莢郭清が、手術の 1 日後に血清 PTH および Ca²⁺ レベルの有意に小さい減少と関連していることが明らかになりました。これらの結果は、被膜郭清または従来の解剖を受けた中国人患者を対象とした他の2つの研究と一致している¹⁸。しかし、この研究では、以前の研究と比較して血清PTHおよびCa²⁺ レベルの減少が小さいことが観察されましたが、これは他の研究とは異なり、両方のグループでリンパトレーサーを使用したことに起因する可能性があります。手術の1日後の血清^Ca2+ レベルは、おそらくすべての患者が低カルシウム血症を予防するためのカルシウムサプリメントを投与されたため、2つのグループ間で有意差はありませんでした。

入院中に合併症を経験した患者はおらず、追跡した患者も24か月間合併症を報告した人はいませんでした。したがって、結果は、甲状腺摘出術中の莢膜解離が副甲状腺を保護し、副甲状腺機能低下症などの術後合併症の発生率を減らすことができることを示唆しています。

ここで説明する外科的アプローチは、甲状腺血管を効果的に保護することができます。甲状腺がんの患者では、患側に中央リンパ節郭清が必要です。まず、中枢リンパ節郭清を行い、続いて甲状腺摘出術を行います。まず、反回神経の下部を露出させることから始め、上向きの解剖プロセスでは、反回神経への牽引を避け、甲状腺の真の被膜に沿って密接に作用します。このアプローチにより、三次血管の保護が向上し、下副甲状腺を温存する可能性が最大化されます。懸垂靭帯を切断した後、上副甲状腺が直視下で露出するため、副甲状腺への血液供給をより適切に保護しながら、上副甲状腺がその場に留まるようにすることができます。ラテラルアプローチによる解剖は、上副甲状腺を上昇させ、血液供給を損傷し、手術野に盲点を作り、上副甲状腺に不注意による損傷のリスクが生じる可能性があると考えています。

ここで説明した研究のもう一つの強みは、頸部手術の既往歴のある患者や副甲状腺自家移植を受けた患者を除外しなかったことです。実際、従来群の患者66人中4人、傍気管群の患者76人中7人が自家副甲状腺移植を受けたことがわかりました(P=0.54、フィッシャーの正確確率検定)。残念ながら、サンプルサイズが小さいため、頸部手術の既往歴のある患者のサブグループを分析できなかったため、結果の一般化可能性が制限される可能性があります。被膜郭清は、手術を受けていない患者よりも副甲状腺がより多くの保護を必要とするため、これらの患者にとって特に有益である可能性があります。

ただし、この研究の結論は、いくつかの制限があるため、注意して解釈する必要があります。まず、首の手術歴のある患者のサブグループを分析できなかった。第二に、反回神経の機能や術後症状の観点から解剖技術を比較しませんでした。最後に、病院から遠く離れた場所に住んでいて、地元の医師に術後ケアを求めていたため、フォローアップのためにかなりの割合の患者を失いました。傍気管莢郭清の長期的な結果を評価することにより、私たちの発見を裏付けるには、将来の研究が必要です。

これらの制限にもかかわらず、この研究は、甲状腺手術におけるCNSIの注射と組み合わせた傍気管被膜郭清が、従来の解剖と比較して術後血清PTHレベルを上昇させる可能性があることを示唆しています。したがって、これは、一過性または永続的な術後副甲状腺機能低下症のリスクの低下と関連している可能性があります。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
カルシウムE-HA	和光純化学工業	https://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html
カーボンナノ粒子懸濁液注射(CNSI)	重慶レスメイ製薬有限公司	https://cqlummy.com/about/gsjj/
COBAS Elecsys PTH イムノアッセイ	Roche Diagnostics	https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html
静脈内グルコン酸カルシウム	Ilsung Pharmaceutical	https://www.ilsungis.com/main/
NIM 3.0 神経モニター	Medtronic USA	https://global.medtronic.com/xg-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/nerve-monitoring/nim-nerve-monitoring-systems.html	反回神経モニタリング機能を備えた神経気管チューブ
経口カルシウム	ザー	https://www.pfizer.com/
SPSS	IBM	バージョン 20.0
標準甲状腺手術キット	上海浦南病院	N/A