後頭神経の低侵襲外科的減圧術

後頭神経痛(ON)は、後頭部に持続的な鈍痛を引き起こす慢性的な頭痛状態です¹。この疼痛は、典型的な片頭痛とは異なり、後頭神経²、特に後頭神経³を通る経過に沿って機械的に圧迫されるため、標準的な片頭痛治療にはしばしば抵抗性がある。一方、外科的選択肢は効果的であるかもしれないが、侵襲的な処置と回復時間の延長を伴う^{かもしれない4,5}。ここでは、後頭神経への新しいアプローチを提示し、低侵襲減圧、最小限のダウンタイム、および筋肉と敏感な神経枝の保存を可能にします⁶。

ONの診断は、標的を絞った神経ブロックに依存しており、これにより一時的に痛みが軽減され、^神経圧迫の正確な領域7が特定され、外科的減圧^8,9が導かれます。一般的な片頭痛管理とは異なり、私たちのアプローチはONの根本的な機械的原因を対象としており、薬物療法を超えた実行可能な治療オプションを提供します。

数多くの臨床および解剖学的研究により、2,3,10,11,12,13に記載されている後頭神経減圧術が生まれました。この技術は安全で効果的であることが証明されていますが、ここで紹介する低侵襲技術の利点には、患者の罹患率の低下、術後の回復期間の短縮、潜在的な神経腫形成による医原性疼痛のリスクの減少が含まれます。特に、神経構造と筋肉構造の保存は、迅速かつ好ましい結果に貢献します。大後頭神経と小後頭神経は、説明されているアプローチによって露出および減圧することができます。この論文の目的のために、後頭神経痛を改善するためにより大きな後頭神経減圧のみが説明されていますが、これは後頭神経痛が少ないためです。3番目の後頭神経は、私たちの診療における後頭神経痛のまれなケースの原因であり、その内側局在のために別のアプローチで対処されます。記載されている技術には、圧迫点を表し得る頭半棘筋を通る大後頭神経の通過の系統的調査が含まれる。その有効性と安全性の全容を確認するためには、さらなる研究と臨床検証が必要です。

データ収集は、遡及的な品質評価研究として実施され、結果の分析はパドヴァ大学の内部審査委員会によって承認されました。すべての手続きは、全国研究委員会の倫理基準と1964年のヘルシンキ宣言とその後の改正に従って行われました。すべての患者は、著者が遡及的データを匿名で使用できるインフォームド コンセントに署名しています。この研究には、87人の患者が含まれていました。

1. 候補者の選定

1. 後頭神経痛と互換性のある症状の星座に基づいて患者を選択します。これには、次の特徴の少なくとも 3 つが含まれます: 僧帽筋と胸鎖乳突筋 (ここでは後頭三角形として定義) の間のピットから始まる、痛み、灼熱感、およびズキズキする痛み。痛みは、後頭部からこめかみ、および頭の片側または両側の前部まで、後頭神経の軌道に沿って頭皮を移動します。痛みは電気ショックに似ていることがあります。痛みは、睡眠中にも頭の特定の位置(首の過伸展、頭の回転など)によって誘発/悪化する可能性があります。痛みはしばしば目の後ろで感じられます。頭皮は異痛症を示すことがあります。患者は、後頭神経痛に加えて、片頭痛や群発頭痛を患っている可能性があります。
2. 含めるには、後頭神経の選択的ブロック後に患者が少なくとも50%の痛みの減少で反応することを確認してください。
3. 次の除外基準を使用してください:むち打ち症のような外傷後に始まった痛み。直接的または間接的な神経損傷を伴う手術または放射線療法後に開始された痛み;選択的神経ブロックに反応しない患者。

2.神経ブロックの手順

1. 浸潤混合物を1.5 mLの1%リドカインとエピネフリン(1%ラピドカイン10 mg / mL)および1 ccの40 mgトリアムシノロン(40 mg / mL)として、30G針で調製した5 ccシリンジで調製します。.
2. 混合物を30G針(0.3 mm x 13 mm)を備えた5 mLシリンジ(ルアーロック)に移します。
3. 触診により注射部位を特定します。近位僧帽筋挿入の外側縁と近位胸鎖乳突筋 (SCM) 挿入の内側縁、鼻腔線のすぐ下を特定します。これらの構造間のピットは、ターゲットの注入ポイントに対応します。
4. 後頭動脈の通路を腱索線より上で触診します。ドップラー(10MHz)を使用して、後頭神経血管束(大後頭神経および後頭動脈)の位置を鼻線の下を確認します。ドップラープローブを後頭三角形に向かって尾側に動かし、動脈信号によってこの場所で動脈が通過することを確認します。
5. 注射前にシリンジで穏やかな吸引を行い(血液を吸引する場合は針を数mm引っ込めます)、血管内注射を防ぎます。.患者が後頭神経経路に沿って電気ショックを感じた場合は、神経内注射と神経損傷を避けるために針を数mm引き抜きます。.
6. 神経ブロックが正しく行われていることを確認するために、患者が感覚の低下を確認できるように、背中の頭皮を触診します。

3. 計装テーブルの準備

1. 計装テーブルを層流で覆い、滅菌服を着用します。ブレードNo.15付き外科用ナイフ、外科用ハドソン鉗子、ニードルホルダー、解剖はさみ、バイポーラ鉗子、照明付きリトラクター、ナイロン5/0縫合糸、滅菌手袋、クロルヘキシジン消毒、滅菌紙テープを準備します。

4. 患者様の準備

1. 神経ブロックが行われた領域内の触診を使用して、患者が直立して座っている最も圧痛のあるポイントを特定します。
2. 圧痛領域を横切る2〜3cmの斜めの切開線で切開部位に印を付けます。切開線と周囲1cmを構成する領域を外科用シェーバーで剃ります。

5. 外科医の準備

1. 外科医は、2.5倍から3.5倍の拡大ループ、サージカルキャップ、マスクを着用します。石鹸で手を洗い、消毒液で手を消毒します。

6.外科技術

1. 患者のポジショニング:患者を手術台上で横方向(片側ONの場合)または腹臥位(両側ONの場合)のいずれかに配置します。
2. 局所麻酔: 5 mL のリドカインとエピネフリンからなる局所麻酔を、30G の針を介して切開線に沿って注入します。
3. 切開:後頭三角形として定義される領域を中心に、頭蓋側は鼻腔線、内側は僧帽筋の外側縁、側方は胸鎖乳突筋の内側縁に接する、2.5〜3.5cmの斜めの斜めの斜めの切開を行います。
4. Nuchal Line Exposure:メスでNuchal Lineの表層を切開し、解剖ハサミで解剖して、大後頭神経(GON)、後頭動脈、およびリンパ節を露出させます。
5. 神経の探索:解剖ハサミを使用して、可能な圧縮のすべてのポイントに沿ってGONを細心の注意を払って追跡し、スペースを作成します。僧帽筋の下筋膜の近位解放を、解剖ハサミ、半棘筋筋膜、および遠位脊髄線線維で行います。
6. 血管およびリンパ管の構造:後頭動脈とリンパ節が神経と接触する場合は、ハドソンの外科用鉗子を使用してこれらの構造を繊細に再配置または切除します。すべての場合において、求心性および遠心性自律神経系線維が豊富なハドソンの外科用鉗子を使用して、外膜組織および動脈周囲組織を穏やかに離脱させます(動脈溶解)。
7. 神経血管接触点への対処:他の方法では対処できない対立(神経線維を通過する動脈の枝など)が見つかった場合は、この動脈セグメントを分割します(動脈切開術)。
8. 神経ブロック:閉鎖する前に、1%リドカインとエピネフリンを30G針を介して神経枝に直接スプレーして神経ブロックを行います。患者に頭を動かして話し、完全な減圧を確認するように依頼します。
9. クロージャー:5-0ナイロン縫合糸のシングルステッチで皮膚を修復します。紙テープで所定の位置に保持された、透湿性スプレードレッシングと滅菌ガーゼで開口部をドレスアップします。

7. 術後プロトコール

1. 術後の頭の動き:処置後、神経線維と瘢痕との間の癒着の形成を防ぐために、少なくとも1日3回、頭を全方向に穏やかに動かすように患者に依頼してください。
2. 縫合糸の除去:手術の10日後に縫合糸を抜糸します。
3. 頭痛の場合に備えて、患者に薬を続けるように依頼してください。.手術後数時間から数日の間の変動期間、大後頭神経の領域での感覚または麻酔の低下を予想するように患者に伝えます。
4. 患者にイブプロフェン400-600 mgを、処置後3日間、1日3回服用するように指示します。

外科的減圧術の1年後には、慢性疼痛日数が顕著に減少し、当初の平均25日から4.3日(p <0.01)に大幅に減少し、慢性疼痛の頻度が80.5%減少(5.8倍減少)したことを反映しています(図1)6。また、疼痛危機日数は19日から3.7日(p <0.01)に急落し、疼痛危機の頻度が82.8%減少(5.1倍減少)するなど、顕著な減少を示しました(図1、図2)6。

患者は、手術前に平均バックグラウンドペイン強度が10スケールで3.7であったと報告し、手術後は0.7(p <0.01)に大幅に改善し、バックグラウンドペイン強度の76.1%(5.2倍減少)という驚異的な減少に相当します6。さらに、危機時に経験したピーク疼痛強度は、手術後8.8/10から2.1/10に大幅に減少し(p <0.01)、ピーク疼痛強度が81.1%(4.2倍減少)したことを反映しています(図1 および 図2)6。

驚くべきことに、外科的介入6（図 示せず〉6）の後、NSAIDs、トリプタン、疾患修飾薬など、あらゆる種類の薬剤の利用が大幅に減少しました。

図1:低侵襲外科的減圧術後の臨床転帰。 外科的減圧後、慢性疼痛日数は5.8倍に減少しました。疼痛危機日数/月は5.1倍に減少した。背景の痛みの強さは手術後に5.2倍に減少し、危機時の痛みのピーク強度は4.2倍に減少しました。(*p <0.01、両側対応t検定、n=87)。この数値は6から変更されています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:減圧前と減圧後の後頭部の解剖学的構造の図。 減圧前の写真では、腱膜の外層が後頭部神経と血管を覆っています。減圧後、より大きな後頭神経と後頭動脈が見えます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

著者は、競合する金銭的利益を宣言しません。