膵良性腫瘍におけるエンドツーエンド吻合を伴う中膵切除術の適用

臨床的観点から、膵臓に発生するすべての腫瘍が膵臓がんとして分類されるわけではないことに注意することが重要です。膵臓腫瘍は、膵臓の良性腫瘍と膵臓悪性腫瘍の2つの主要なグループに大きく分類できます。膵臓の良性新生物には、嚢胞腺腫、乳管内乳頭粘液性腫瘍、膵臓血管腫などが含まれます¹.良性膵臓腫瘍の検出率は長年にわたって一貫して増加しており、手術は依然として最も効果的な治療選択肢^です2。しかし、膵頭十二指腸切除術や膵臓の体尾部切除などの従来の外科的処置は、完全な腫瘍除去を確実にしながら、しばしば過剰な正常な膵臓組織の除去をもたらします。これは、患者の長期的な生活の質に大きな影響を与える可能性があり、特に内分泌および外分泌機能障害の発生率の上昇につながります^3,4。

近年、腹腔鏡下膵外科の分野は、腹腔鏡下手術や^{ロボット手術などの}低侵襲技術の急速な発展により、大きな進歩を遂げています5。これにより、腹腔鏡下膵臓手術を行う病院の数が増加し、肯定的な結果が得られました。さまざまな外科的方法の中で、腹腔鏡下膵中央切除術は、膵臓の首または近位部に位置する良性または低悪性度の悪性腫瘍を治療するための最も適切なアプローチであると考えられています⁶。

最初の膵臓中間切除術は、2003年にバカチームによって膵臓嚢胞腺腫⁷の患者に対して行われ、それ以来、この手順は世界中で採用されています。膵臓腫瘍の局所摘出術、腹腔鏡下尾側膵臓切除術、腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術などの他の技術と比較して、中膵切除術は、正常な膵臓実質を維持し、膵臓内外の分泌が不十分になるリスクを減らすという利点がある^4,6,8.しかし、膵臓の中央部を切除した後、伝統的に膵臓の折れた端は吻合できないと考えられていたため、課題が生じます。消化管を再建するために、2つの主な方法が採用されています。最初の方法は、膵臓の遠位端が近位端を閉じた後、胃または空腸で吻合される単一の吻合を伴う。2番目の方法は二重吻合であり、膵臓の近位端と遠位端の両方をΩの形の空腸で吻合します。しかし、これらの再建技術は、患者に膵断端瘻および膵腸瘻瘻のリスクをもたらし、腹部感染症および腹部出血につながる可能性があります。これらの課題を克服することは、膵臓外科医にとって依然として重要な懸念事項^です8,9。

この論文は、腹腔鏡下膵中央切除術とエンドツーエンド吻合を組み合わせた新しい治療法を提案します。この方法では、膵臓の中央部にある腫瘍を切除し、膵臓の両端の膵管にステントチューブを留置します。次に、膵臓組織を連続的に縫合して膵臓を再建します。この方法の主な目的は、腫瘍を切除しながら膵臓の物質と機能を維持し、それによって術後の膵臓瘻、二次感染、および出血のリスクを減らすことです^10,11。さらに、手術の安全性を向上させることを目的としています。

患者は57歳の男性で、CTスキャン中に膵臓の腫瘤が発見されたため、病院に入院しました。塊は密度の低い丸い嚢胞性構造で、約28 mm x 40 mmで、境界が不明瞭でした。患者は3年間II型糖尿病の病歴があり、10年以上B型肝炎ウイルス感染の病歴がありました。手術前に、α-フェトプロテイン(AFP)と癌胎児性抗原(CEA)のレベルは、それぞれ30.53 ng / mLと5.8 ng / mLであると測定されました。腹腔鏡下膵中部切除術とエンドツーエンド吻合を組み合わせた術は、2022年6月15日に実施されました。術後病理報告は、膵臓組織に3.8 cm x 2.5 cm x 2 cmの固形嚢胞性腫瘤が存在することを示しました。腫瘤は灰色と白に見え、嚢胞は明確な境界を持つ透明な液体を含んでいました( 図1を参照)。術後の病理は膵臓血管腫を確認しました。腫瘍マーカーとドレナージチューブのアミラーゼレベルは、手術後に減少傾向を示し、患者は無事に回復しました。

手術は日常茶飯事であり、倫理的な承認を受けています。この研究は、中山大学六附属病院の倫理委員会によって許可されました。一方、インフォームド コンセントは患者から得られました。その研究内容と方法は、医療倫理の規範と要件を満たしています。

1. 患者様の選択

1. 以下の選択基準を使用してください:血管腫、良性神経内分泌腫瘍、漿液性または粘液性嚢胞腺腫、固形性偽乳頭腫、および非浸潤性管内粘液腫を含む良性膵臓腫瘍。
2. 次の除外基準を使用します:膵臓悪性腫瘍、膵体の尾部の萎縮、膵臓のびまん性炎症、および血管変異。

2.術前準備、手術体位、麻酔

1. 手術の1日前に脂肪、塩分、糖分の少ない食事を摂取し、手術の少なくとも8時間前に食べ物や水を食べるのを控えるように患者に依頼してください。
2. 頭を高くして、少し左に傾けて、患者を仰臥位に置きます。手術は、デュアルプライマリナイフモードを使用して行われました。
   注:デュアルプライマリナイフモードでは、2人の熟練した経験豊富な外科医が必要に応じて外科医と助手の役割を交互に行い、効率と品質の向上を目指します。
3. 気管内挿管を行い、全身麻酔を行います。麻酔効果は、完全麻酔ブロック、手術中の追加薬なし、安定したバイタルサインなど、患者の麻酔後および術中の状態に応じて判断します。

3.手術手技

1. へその右側から2cm上に垂直切開を行い、Veress針で気腹を確立します。12 mmのトロカールを挿入し、気腹を確立した後腹腔鏡を導入します。
2. 5つのトロカールを次の位置に置きます:観察のために臍上領域に12 mmのトロカール、右前腋窩線に5 mmのトロカール、右鎖骨中線の肋骨縁の下に12 mmのトロカール、剣状突起の2 cm下に水平に5 mmのトロカール、および臍上レベルで水平に2 cmの12 mmトロカールを配置します( 図2を参照)。
3. 腹腔内臓器と腹膜表面を注意深く爆発させて、膵臓の表面から突き出た約3cm×3cmの膵臓の上の塊を明らかにします。
4. 超音波ナイフを使用して腹部の癒着を分離し、大網組織の一部を切除します。
5. 超音波ナイフを使用して、胃髄腔動脈のより大きな湾曲側組織を解放し、クランプを使用して胃のより大きな湾曲を中断し( 材料の表を参照)、膵臓を露出させます。
6. 術中のB超音波局在化に続いて、超音波メスを使用して、膵臓の頸部近くの膵臓腫瘤の端から1cmの正常な膵臓組織を切り取ります。
7. 超音波ナイフを使用して、膵臓の後上部にある脾動脈と静脈を解放します。次に、膵臓の尾と体、および脾臓血管の間の結合組織を解放します( 図3を参照)。
8. 超音波メスを使用して膵臓腫瘤を完全に切除し、膵臓腫瘤の縁に近位1cmの正常な膵臓組織を除去する。
9. ステントチューブを膵管内の膵臓の近位側と遠位側に配置します( 図4を参照)。
   注:膵管内のステントチューブの直径と長さは、それぞれ2mmと6cmでした。( 資料の表を参照)。
10. 4-0プライリンを使用して膵臓組織を連続的に縫合し( 図5を参照; 材料の表を参照)、へその下2cmを延長して膵臓腫瘤を取り除きます。
11. 腹腔を生理食塩水ですすいで出血点がないか確認し、膵臓吻合の上下にそれぞれドレーンを配置します。最後に、切開部を縫合し( 図2参照)、手術は終了です。

4.術後の看護とモニタリング

1. 手術後、ECGモニタリングと低流量酸素投与を行います。
2. 患者に半流動食を与え、手術後^1日目に 寝返りを打ってベッドで運動するように指示します。
3. 肝保護、抗炎症、止血、鎮痛、アルブミン、および酸抑制治療を提供します。
4. 手術後1^日目、3^日目、4^日目、5^日目 にドレナージチューブ内のアミラーゼの変化を監視します。

手術は1.5時間以内に完了し、輸血を必要とせずに、術中出血量は50mLと最小限であった。手術中の脾動静脈の解離は、膵尾と脾臓を保存するための効果的な保護を提供するのに十分でした。中央膵臓切除術後に残されたギャップは1.7mmです。短期的な合併症はなく、術後の回復は成功しました。入院期間は20日間、術後入院期間は10日間であった。ドレインアミラーゼレベルは、術後1日目の29300 U / Lから術後5日目の58.39 U / Lに減少しました。患者から静脈血を採取した。血中のCEAレベルは、術前の5.8 ng / mLから術後の2.28 ng / mLに減少しました。.さらに、AFPのレベルは術前の30.53 ng / mLから術後の7.66 ng / mLに減少しました( 表1を参照)。 図6に術前画像と術後画像が見られます。

図1:腫瘍の病理。 結果は、100xでのHE染色の結果です。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図2:トロカールのレイアウト。 合計で、1つの観察穴と4つの操作穴を含む5つのトロカールがありました。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図3:自由脾動脈と脾静脈。 膵臓の後上部にある脾動脈と静脈を解放すること。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図4:膵管ステントの配置。 ステントチューブを膵管内の膵臓の近位側と遠位側に配置します。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図5:膵臓の端から端までの吻合。 エンドツーエンドの吻合のために4-0プリリンを使用して膵臓組織を継続的に縫合します。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図6:術前画像と術後画像。 術前および術後のCT冠状ビューイメージング。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

表1:患者の関連する転帰。 略語:POD =術後日;CEA = 癌胎児性抗原;AFP =α-フェトプロテイン。

著者には、開示すべき利益相反や金銭的つながりはありません。