良性脾臓病変における全血流閉塞を伴う腹腔鏡下部分脾臓摘出術の適用

サマリー

本研究では、腹腔鏡下脾臓部分切除術における術中出血制御技術について述べ、脾臓切除術の安全性と精度を向上させる方法を検討する。

要約

腹腔鏡下脾臓部分切除術 (LPS) は、良性の脾臓病変を治療するための好ましい方法になりつつあります。しかし、血液が豊富で柔らかく壊れやすい組織の質感のため、特に病変が脾臓門の近くに位置しているか、特に大きい場合、臨床診療で脾臓部分切除術(PS)を行うことは非常に困難です。そこで、PS時の出血制御法を継続的に検討・最適化してきましたが、ここでは脾臓血流完全閉塞症でLPSを行う方法を提案します。

この研究では、LPS 中の術中出血を制御するための最適化されたアプローチについて説明します。まず、脾の靭帯を徹底的に解剖し、膵臓の尾部を脾臓から慎重に分離します。脾臓の門に完全にさらされると、腹腔鏡ブルドッグクリップを使用して脾臓の全血液供給を一時的に閉塞します。その後、術中超音波を使用して病変の境界を特定し、完全な血流制御下で脾臓の対応する部分を切除します。このアプローチは、効果的な出血制御と精密な切除による「脾臓温存」の本質を体現しています。特に腹腔鏡手術に適しており、さらなる臨床推進に値します。

概要

脾臓の生理学的機能を深く理解することで、この研究は、体の免疫応答、造血、および赤血球のクリアランスにおける脾臓の重要な役割を強調しています¹。圧倒的な脾臓摘出術後感染症(OPSI)、肺高血圧症、血栓塞栓症など、脾臓摘出術後の合併症は、臨床診療における外科的方法の選択に大きく影響します^2,3。文献によると、脾臓全摘出術後の患者は、マラリアに寄生した赤血球を除去する能力が低下し、肺炎連鎖球菌、髄膜炎菌、およびインフルエンザ菌B型⁴の感染後に髄膜炎および敗血症を発症するリスクが高くなります。PSは、治療効果を確保しながら脾臓の機能を維持するため、臨床現場で広く応用されています。

1959年、最初の成功したPSはCristo⁵によって報告されました。脾臓は、明確に定義された脾臓セグメントを含む壊れやすい器官であり、それぞれが独自の動脈と静脈の供給を持ち、比較的無血管領域によって区切られています⁶。これらの要因が集合的にPSの解剖学的基盤を確立します。しかし、従来の開腹手術には、重大な外傷、美容上の欠点、術後の痛みなど、固有の欠点があります。近年、腹腔鏡器具と技術の成熟に伴い、LPSは良性の脾臓病変の好ましい治療法として浮上しています。それにもかかわらず、脾臓の豊富な血液供給のために、腹腔鏡検査中の術中出血が大量になると、開腹手術への転換を引き起こす可能性があります。ロンボリらは LPS の 457 例をレビューし、平均手術時間が約 128 ± 43.7 分であることを明らかにし、患者の約 3.9% が出血のために転換を必要とし、術後平均滞在期間は 4.9 ± 3.8 日であることを示しました⁷。脾臓の解剖学に関する包括的な知識と細心の注意を払った外科的技術が、LPSの広範な臨床応用を妨げてきました。

術中出血のリスクを軽減し、学習曲線を早めるために、完全血流閉塞を伴うLPSの実施を試みます。この研究では、脾臓の上部中央極に位置し、脾臓の丘に隣接する巨大な脾管血管腫瘍を持つ 72 歳の女性患者を紹介します。この新技術は、効果的な出血制御に優れており、安全性、有効性、および高レベルの再現性を保証します。

プロトコル

この研究は、南医科大学順徳病院の倫理委員会のガイドラインに従っています。データとビデオについては、手術前に患者からインフォームド コンセントが得られました。

1. 患者様の選択

1. この外科的方法は、次の場合に適用します。
   1. 腹痛や不快感を経験している患者と、良性病変の存在を確認する放射線検査が含まれます。
   2. 腫瘍のサイズに特定の制限を課さず、25%を超える脾臓の残存量を維持してください。
   3. 患者が正常なレベルのAFP、CEA、およびCA-199を示すか、悪性腫瘍がないことを確認します。
   4. 肥満は、内臓脂肪の増加を引き起こし、術中の解剖学的構造に影響を与える可能性がありますが、それを絶対的な制限とは見なしていません。
2. 次の条件では、この手術から患者を除外します。
   1. 患者が悪性腫瘍からの脾臓転移の疑いが強い場合は除外します。.
   2. 血液疾患またはリンパ腫に起因する脾腫の患者を除外します。
   3. 肝硬変に続発する脾腫の患者を除外します。
   4. 生命を脅かす外傷性脾臓破裂の患者を除外します。
   5. 全体的な健康状態が悪く、手術に耐えられない患者は除外します。

2.手術手技

1. 操作の設定。
   1. 全身麻酔下で患者を逆トレンデレンブルグ姿勢で配置し、体の左側を約10〜30°傾けます。
      注:外科的処置全体を通して、必要に応じて位置を調整します。
   2. 腹腔鏡を持つ最初の外科医と助手を患者の右側に配置し、最初の助手を患者の左側に配置します。
   3. 気腹を12〜14mmHgに確立し、維持します。
   4. 図 1 に示すように、腹腔鏡下視覚化の助けを借りて、腹壁に 4 つのポートを取り付けます。
2. 腹腔鏡検査下で腹腔を検査し、悪性腫瘍がないことを確認します。
3. 脾動脈の一時的な閉塞を行います。
   1. 血管シーリングシステムを使用して、胃の大きな湾曲に沿って胃脾靭帯を解剖し、小嚢に入ります。
   2. 胃をつかんで右上に動かすと、手術野への露出が良くなります。
   3. 膵臓の上端にある脾動脈の主幹を細心の注意を払って解剖し、ブルドッグクリップで一時的に閉塞します。
      注:血流が閉塞すると、脾臓のボリュームが減少し、テクスチャーが柔らかくなり、十分な手術スペースが提供されます。
4. 脾臓結腸靭帯、脾関節靭帯、脾腎靭帯を含む脾周囲靭帯を解剖します。
   注:脾臓から膵尾を分離する場合、特に脾腫または大量の脾臓病変の場合、制御不能な出血や術後膵瘻(POPF)の発生を防ぐために注意が必要です。
5. 脾臓の肺弓の一時的な閉塞を行います。
   1. 超音波メスで周囲のアタッチメントを切除して脾臓門を露出させ、ブルドッグクリップで脾臓門を一時的に閉塞させます。
      注:脾臓血管にばらつきがある場合、単に脾動脈を閉塞するだけでは、望ましい脾臓虚血性変化が得られない場合があります。
   2. この手順に続いて、脾臓の色、サイズ、および質感の徹底的な再評価を行います。
6. 病変境界の特定のために術中超音波検査を行います。
   1. 術中超音波を使用して、手術中に病変の境界を特定します。
   2. 電気焼灼を適用して、病変境界から少なくとも1cm離れた境界線をマークします。
7. 脾臓実質解剖を行います。
   1. バイポーラ無線周波デバイスを凝固とアブレーションの境界線に沿って脾実質に挿入し、高周波エネルギーを80Wに設定します。
   2. 超音波メスを使用して、壊死性凝固ゾーンの脾臓実質を解剖します。
   3. Hem-o-lokの血管クリップを使用して太い管をしっかりと固定し、慎重に切断して、病変を含む上部脾臓の安全な切除を確保します。
      注:脾臓の除去部分を供給する血管は、慎重に結紮および交換する必要があります
8. 試料を取り出します。
   1. ブルドッグクリップを放し、脾臓の切り口から出血しないようにし、残りの脾臓への十分な血液供給を確認します。
   2. バイポーラ電気焼灼を使用して、脾臓の切断端を焼灼し、その上に吸収性止血剤を塗布します。
   3. 脾臓窩にドレンチューブを配置します。
   4. 標本を標本袋に入れ、楕円形の鉗子で断片化し、拡大したポートから取り出します。
   5. 気腹を解放し、穿刺傷を縫合します。

3. 術後の詳細

1. 術後24時間連続心電図検査を行います。心拍数、血圧、呼吸、酸素飽和度、中心静脈圧、瞳孔反応、意識レベルなどの重要な兆候を監視して、術後早期の合併症をタイムリーに検出します。
2. 手術後、抗生物質(セフロキシムナトリウム、12時間ごとに1.5 g)とプロトンポンプ阻害剤を定期的に投与します。.
3. 術後2日目に胃管を取り外し、患者に完全な流動食を許可します。
4. ドレナージ出力が100 mL / 24時間未満の場合は、腹部ドレーンチューブを取り外します。.
5. 手術の2か月後にフォローアップ腹部CTスキャンをスケジュールして、腹部の状態を評価します。

結果

このケースでは、72歳の女性患者が地元の病院の定期検査で発見された巨大な脾臓病変で入院しました。彼女は以前に腹部手術の病歴がありました。彼女の病歴は目立たず、BMIは正常でした(20.1 kg / m²)。腹部造影CTでは、脾臓の中央上端に直径約15cmの大きな病変が認められました(図2)。術前評価では悪性腫瘍の証拠は示されませんでした。病変のサイズが大きいため、十分な議論の後、脾臓の血流を完全に閉塞するLPSが試みられました。代表的な術中腹腔鏡画像を 図3に示します。

手術時間は102分で、術中失血は30mLで、脾臓の約65%が切除されました。術中の合併症は発生せず、開腹術への転換はありませんでした。術中輸血は不要でした。術後4日で腹部ドレーンを抜去し、手術後^7日目に 退院しました。術後膵瘻、腹腔内感染、出血、門脈血栓症、脾梗塞などの術後合併症は認められませんでした。具体的な詳細は 表1

ディスカッション

長年にわたり、脾臓全摘出術は、脾臓腫瘍、脾腫、および血液疾患の主要な治療法でした。しかし、広範な症例の追跡調査により、感染性合併症や血栓塞栓性合併症など、脾臓全摘出術後の合併症が徐々に注目を集めるようになった⁸。圧倒的な脾臓摘出術後の感染症 (OPSI) は、脾臓摘出術後の最も重篤な合併症であり、死亡率が約 50^{% の}急速な疾患進行を特徴としています9。脾臓摘出患者における細菌感染のこの高いリスクは、カプセル化された細菌^10,11を除去するために重要な脾臓の辺縁帯におけるIgMメモリーB細胞の役割に起因している。さらに、門脈血栓症、大静脈系血栓症、肺塞栓症などの術後合併症に注意する必要があります。脾臓摘出術を受けた肝硬変の患者は、門脈血栓症の発生率が高くなっています¹²、これはおそらく凝固亢進状態

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
吸収性止血剤	Ethicon, LLC	W1913T
使い捨てトロカール	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
遠藤袋	メドトロニック	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	検体袋
ジョーシーラー/ディバイダー	Covidien Medical	LF1737
腹腔鏡下高周波装置	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
腹腔鏡システム	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	メドトロニック	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	血管シーリングシステム
ライゲーションクリップ(Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
メス	ETHICONメディカル	HAR36

超音波