精索静脈瘤は、生殖年齢の男性の不妊症の35%〜40%を占めています。国際標準治療法は顕微鏡的精索静脈瘤切除術であり、通常は全身麻酔下で行われます。この研究は、局所麻酔下での顕微鏡的精索静脈瘤切除術を提案および実施し、患者により人道的なケアを提供し、経済的負担を軽減します。
この記事について
サマリー
要約
精索内の静脈の拡張を特徴とする精索静脈瘤は、男性に蔓延する疾患であり、生殖年齢の男性の不妊症の35%〜40%を占めています。この状態は、睾丸の正常な神経調節、血液供給、および体温調節を混乱させる可能性があり、それによって精子の数、質(形態、断片化率)、および機能性(運動性)に影響を与える可能性があります。痛みや精巣萎縮などの症状を引き起こすことさえあります。国際標準治療法は顕微鏡的精索静脈瘤切除術であり、通常は全身麻酔下で行われます。これには、患者が手術前に絶食する必要があり、術後の回復と絶食ケアが必要です。麻酔による動脈血圧の低下により、精子動脈の変動が不明瞭になり、精子動脈の正確な術中分離と保護がより困難になる可能性があります。したがって、この研究では、局所麻酔下での顕微鏡的精索静脈瘤切除術を提案し、実施します。この方法により、変動する精子動脈の迅速かつ正確な同定が容易になり、精子動脈の損傷のリスクが軽減されます。また、患者により人道的なケアを提供し、経済的負担を軽減し、精索静脈瘤の治療に新たな視点を提供します。
概要
現代社会の進歩に伴い、男性の不妊症は徐々に世界的な健康問題として浮上しており、精索静脈瘤は主な原因の1つです。精索静脈瘤の有病率は、一般的な健康な人口で15%、原発性不妊症の人で35%と推定され、二次不妊症グループ1では80%にもなる可能性があります。精索静脈瘤は、精子の数と質の低下につながるだけでなく、影響を受けた男性の心理的な幸福と生活の質にも大きな影響を与えます。
顕微鏡的静脈瘤切除術などの現代的な治療法は、広く採用されています3,4。しかし、その限界はますます明らかになっています。従来の顕微鏡的精瘤切除術では、患者が全身麻酔を受ける必要がありますが、これは術前の絶食や術後の回復の不便さを必要とするだけでなく、大きな課題をもたらします。麻酔によって誘発される血行動態の変化は、精子動脈の脈動を不明瞭にする可能性があります。その結果、手順5 中に血管を分離して保存する複雑さが増します。
これらの課題に照らして、局所麻酔下で顕微鏡的精索静脈瘤切除術を行う方法が提案され、実施されました。このユニークなアプローチの顕著な利点は、脈動する精子動脈を迅速かつ正確に特定する能力にあり、血管の損傷のリスクを軽減します。さらに、局所麻酔は、より患者中心の手術体験を提供し、全身麻酔の悪影響を回避し、医療費を削減する可能性があり、より費用対効果が高く効率的な治療オプションを提供します。さらに、中国での実際の現実と臨床経験を考慮すると、この革新的な方法は精索静脈瘤の治療に新鮮な視点を提供し、より広範な臨床応用が期待されています。この研究を通じて、患者にとってより安全で効果的な治療法が提供され、患者の生殖能力と全体的な生活の質の向上を目指します。
プロトコル
この研究は、上海医用医薬品技術研究所の付属病院によって承認されており、倫理番号は2022001です。書面によるインフォームドコンセントは、研究に参加するために人間の被験者から得られました。選択基準は次のとおりでした:(1)臨床超音波による精索静脈瘤の診断。(2) 登録年齢が20歳以上40歳以下である。(3) 精液検査で異常が検出され、手術の必要性と手術を受ける同意を示している。除外基準は、(1)過去6か月以内に38.5°Cを超える異常な発熱。(2)腫瘍、重度の心疾患、肺機能障害、肝臓機能障害、腎臓機能障害、精神疾患などの主要な疾患の存在。この手順に必要な試薬と機器は、 材料表に記載されています。
1. 計装
- 手術用顕微鏡、チタンクリップ、顕微鏡器具などの特定の重要アイテムを含む、滅菌された器具や手術に必要なその他の機器が利用可能であることを確認してください。
2. 患者様の準備
- 術前の皮膚の準備を行います。
- コンパウンドリドカインクリームを塗布して、上腸骨前棘から横方向、恥骨結節のレベルより下、術前1時間でへその線から最大3 cm下まで覆うように塗布します( 図1を参照)。.
- 患者を手術台の仰臥位に置きます。静脈留置針を背側中手静脈に挿入し、心電図モニターを使用して患者の心拍と血圧をモニターします。
- Iodophor溶液を使用して手術部位を消毒し、滅菌ドレープで覆います。
3. 顕微鏡的精索静脈瘤切除術
- 陰嚢の基部にある精索を指で触診し、鼠径靭帯の中点から1.5cm上に外部鼠径輪が感じられるまで上向きに追跡することにより、恥骨結節の上の外部鼠径輪を特定します。
- 止血鉗子を使用して皮膚をつかみ、麻酔の有効性を評価し(図2A)、切開部位をメチレンブルーでマークします(図2B)。
- リドカイン(5 mL、0.1 g)とロピバカイン(10 mL、0.1 g)を1:1の比率で混合し、20 mLシリンジを使用して約5 cmの深さまで層状に浸潤します( 図3を参照)。
- メスを使用して、外側の鼠径輪に3cm横切開を行います。順番に、エレクトロトームを使用して、皮膚、キャンピングカーの筋膜、およびスカルパの筋膜を切開します。
- 精索を特定し(直視下では、拡張した深い青色の静脈が見えるストリップとして表示され、精管はその下で触診できます)、虫垂開創器で切開部から精索を外部に押し出します。
注:このステップでは、患者の心拍数と血圧に注意してください。血圧と心拍数の低下に遭遇した場合は、手術を停止し、3〜5分待ちます。必要に応じて、1 mgのアトロピン注射と10 mgのドーパミン注射を静脈内投与します。.精索を所定の位置に固定します( 図4を参照)。- エレクトロトームを使用して、火葬筋と臍帯の外部および内部の精子筋膜を解剖します。
- 8〜10倍の倍率で、動脈の脈動を観察して、動脈の位置を特定します。
- 精子動脈(小さな静脈に囲まれ、目に見える脈動があり、壁が緊張している)を慎重に特定します。マイクロハサミと鉗子を使用して鈍い解剖を行い、識別のために湿らせたストリップでマークします。可能であれば、術中ドップラー超音波を確認に使用できます(図5)。
- 大きな精子静脈を特定し、分離します。マイクロチタンクリップを使用してクランプ 切断する前に両端を固定します(図6)。
- さらに、精子動脈に隣接する小さな静脈を解剖し、同定します。マイクロチタンクリップを使用してクランプしてから切断します。チタンでクランプするのが難しい血管は、4-0コーティングされた編組シルクを使用して結紮してから切断します。
- すべての静脈瘤を結紮し、少なくとも1つの正常な静脈が静脈還流のために保存されるようにします(図7)。
- 結紮後、6-0吸収性外科用縫合糸を使用して、火葬筋と内部および外部の精子筋膜の両方を縫合します。切開部を閉じて縫合します(図8)。
4. 術後ケア
- 術後 1 時間後に圧迫と止血のために 1 kg のサンドバッグを適用します。
- 感染予防のために、術後に経口抗生物質(ホスホマイシントロメタモール粉末、3 g)を投与します。.術後の痛みが観察される場合は、抗炎症性鎮痛剤を直腸に投与します。
- ドレッシングは3日で交換し、7日でステッチを取り除きます。
- 1ヶ月後に精液検査を行います。
結果
2022年7月から2023年5月までに当院で精液質の低下を伴う精索静脈瘤と診断され、手術を受けた患者様は158名でした。男性158人の平均年齢は32.15歳±4.8歳(範囲:21〜51歳)でした。すべての男性は、局所麻酔下で静脈瘤切除術を受けるためのインフォームド コンセント フォームに署名し、平均手術時間は 100.11 分± 9.48 分でした。患者は手術中に大きな痛みを経験しませんでした。しかし、10人の患者が術後に脂肪液化を発症し、精液の質は術後3か月で再評価されました。
最終的な統計解析では、130人の患者(82.4%、130/158人)が含まれた。術前の精子濃度は21.53(0.6-125.2)×106/mL、術後の精子濃度は41.94(2-255.2)×106/mL(p < 0.001)と有意に上昇した。手術前の進行性運動率(a%+b%)は20.23%±13.85%であったが、術後は術後15.99%±25.84%に増加した(p < 0.01)(表1)。手術後3ヶ月で患者さんの精液質が著しく改善しました。
図1:コンパウンドリドカインクリームの局所塗布 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:外科的切開 (A)止血鉗子を使用して皮膚をつかみ、麻酔効果を評価します。(B)切開部位のマーキングにはメチレンブルーが使用されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:麻酔の層ごとの浸潤 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:定規を使用して精索を固定します。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:ドップラー超音波による精子動脈の同定。この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
図6:切断前に両端をクランプするためのマイクロチタンクリップの使用。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図7:すべての静脈瘤の結紮糸と1つは静脈還流のために保存されています。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図8:切開部の閉鎖。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| パラメーター | 価値 | p 値 | ||
| 患者数(合計)(n) | 158 | |||
| 年齢(年)、平均±標準偏差(範囲) | 32.15 ± 4.8 (21-51) | |||
| 動作時間(分)、平均±標準偏差 | 100.11±9.48 | |||
| データ分析に含まれる患者、n (%) | 130 (82.4) | |||
| 術前精子濃度(百万個/mL)、平均±標準偏差(範囲) | 21.53 (0.6~125.2) | < 0.001 | ||
| 術後精子濃度(百万個/mL)、平均±標準偏差(範囲) | 41.94 (2~255.2) | |||
| 術前の進行性運動率、平均±標準偏差(範囲) | 20.23±13.85 | 0<0.01 | ||
| 術後の進行性運動率、平均±標準偏差(範囲) | 25.84±15.99 | |||
表1:局所麻酔下で顕微鏡的静脈瘤切除術を受けた患者の特徴。
ディスカッション
精索静脈瘤は、生殖年齢の不妊症の男性で比較的高い有病率を示し、35%〜44%に達します6。この病気が男性の生殖能力に与える影響は、精巣機能の不均衡、血液供給の不安定性、体温調節障害を引き起こし、その結果、精子の質と量の両方に影響を与える可能性があるため、見逃すことはできません。より深刻な結果には、精巣萎縮やその他の関連する合併症の可能性が含まれます。精索静脈瘤の修復が精液パラメータ7、妊娠結果8、および生殖ホルモンに及ぼす影響は、数多くの研究で証明されています。不妊症の患者に加えて、静脈瘤切除術は、慢性的な精巣痛および/または精巣成長停止の青年期の患者でも行われます。腹腔鏡下精索静脈瘤切除術は広く受け入れられている方法ですが、水腫は一般的な合併症です10。
近年、顕微手術用精索静脈瘤切除術は、精索静脈瘤11 の「ゴールド スタンダード」治療として徐々になっています。従来の治療法と比較して、この技術には、術後合併症の減少、再発率の低下、侵襲性の最小化、術後の迅速な回復など、明らかな利点があります12,13,14。しかし、多くの医師は依然として全身麻酔下でこの手術を行うことを選択しています。全身麻酔の適用では、患者は術前に絶食する必要があり、その結果、術後の回復が長くなり、麻酔中の動脈血圧の低下の可能性により、手術中の精子動脈の分離と保護が困難になる可能性があります。
これらの課題を考慮して、この研究では、局所麻酔下での顕微手術用精索静脈瘤切除術を提案し、実践します。この方法の実施には、表皮麻酔のために病棟で複合リドカインクリームを2回塗布するだけで、続いて手術室で浸潤麻酔が行われます。この新しい技術は、必要な手術時間を大幅に短縮し、全身麻酔の複雑さとリスクを回避し、全身麻酔を受けることができない心肺の問題を抱える患者に新たな手術の機会を提供します。さらに、局所麻酔下では、外科医は精子動脈の脈動をより明確に観察できるため、より正確な分離と保護が可能になります。これにより、手術のリスクを効果的に減らすだけでなく、手術技術の普及が真に促進されます。
この研究で使用された局所麻酔は、より患者中心のケアアプローチも反映しており、術後の不快感と経済的負担を軽減します。術後の追跡データは、手術後3か月で患者の精液の質が有意に改善したことを示しています。ただし、この手法には制限があります。患者は手術中にまだ引っ張られる感覚を感じる可能性があり、手術の完了に影響を与える可能性があります。さらに、この研究は従来の顕微手術用精索静脈瘤切除術と直接比較しておらず、別の重要な制限を表しています。さらに、この手術の限界は、良好な患者の協力を必要とするため、協力できない14歳未満の子供には適していません。それにもかかわらず、さらなる研究と実践により、この技術はより広く受け入れられ、応用されるようになるでしょう。
結論として、局所麻酔下での顕微手術精索静脈瘤切除術は、精索静脈瘤の治療に新たな視点を提供し、その潜在的な価値と利点を示しています。将来的には、継続的な研究と技術の進歩により、この技術は、より多くの精索静脈瘤患者に治療結果の改善とより高い生活の質をもたらすことが期待されています。
開示事項
著者には開示すべき利益相反はありません。
謝辞
資金源はありません。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 0.9%塩化ナトリウム溶液 | 広東大塚製薬株式会社 | 21M1204 | 手術中の薬物注射の準備 |
| 20 MHz 微小血管ドップラーシステム | Vascular Technology, Inc. | 102802 | ドップラー超音波を使用して、精子動脈 |
| 4-0コーティング、編組シルク | Jiasheng Medical Products Co.、Ltd | 1600-31 | 子静脈の結紮 |
| 5-0吸収性外科用縫合 | HORCON | MY313G4 | 皮膚および筋膜縫合 |
| 6-0吸収性外科用縫合 | HORCON | JE1264 | 部組織縫合化合物 |
| リドカインクリーム | Tongfang Pharmaceutical Group | H20063466 | 表皮浸潤麻酔のためにグラムあたり 25mg のプロパカインと 25mg のリドカイン |
| Dianerkang Iodophor 皮膚消毒剤 | 上海リカン消毒剤 ハイテク | 31005102 | 皮膚消毒用で、有効なヨウ素含有量は 4.5g/L-5.5g/L |
| エレクトロトーム | 上海胡同電子有限公司 | GD350-B | 筋膜層を切り開くために使用されます |
| ホスホマイシントロメタモールパウダー | 山西省C&Yファーマシューティカルグループ(株) | H19994124 | 感染予防のための経口抗生物質 |
| 止血鉗子 | SHINVA | ZH240RN | 外科手術に使用 |
| リドカイン 塩酸塩注射 | 上海ハーベスト製薬有限公司 | H20023777 | ロピボコインと混合 深部浸潤麻酔用塩酸塩注射 |
| メチレンブルー | ジャンプカン | H32025285 | スキンマーカー |
| マイクロハサミ | SHINVA | ZF123RN | 外科手術で使用される |
| マイクロピンセット | SHINVA | ZD274RN | 外科手術で使用される |
| ニードルホルダー | SHINVA | ZM234R/RN/RB | 外科手術で使用される |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 USA | 創傷クレンザー |
| 眼科用ハサミ | SHINVA | ZC120R/RN/外科 | 手術で使用される |
| ロピボコイン塩酸塩注射 | 江蘇恒瑞製薬株式会社 | H20060137 | リドカイン塩酸塩と混合 深部浸潤麻酔のための注射 |
| 手術用顕微鏡 | カールツァイス Meditec AG | 顕微鏡 | 手術用 |
| チタンクリップ | WECK HORIZON | 002200 | 大静脈をクランプするために使用されます |
| チタンクリップ | WECK HORIZON | 005200 | 細静脈をクランプするために使用されます |
参考文献
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