提示されたプロトコルは、プラークの電気回転研削を使用し、続いてチュニカ・アルブギネアの欠損の修復のための移植片として膣内膜またはウシ心膜を使用することによるペイロニー病の治療のための顕微鏡的外科的方法を説明しています。
この記事について
サマリー
要約
ペイロニー病(PD)は、主にアルブギネア内膜、特に陰茎の背側領域に限局性線維性プラークが発生することを臨床的に特徴としています。これらのプラークは、この状態の特徴であり、影響を受けた個人に陰茎の湾曲、変形、および痛みを伴う勃起をもたらします。さまざまな非外科的治療の選択肢が存在しますが、全体的な有効性は限られています。その結果、外科的介入は、重度の陰茎湾曲変形とそれに伴う勃起不全の患者にとって究極の選択肢となっています。私たちの研究チームは、PDの治療におけるアルブギネアの欠損を修復するための移植材料として、線維性プラークの顕微鏡電気回転研削と、膣内膜またはウシ心膜の使用を含む複合アプローチを成功裏に採用しました。このアプローチは、陰茎の形状の修復に関して一貫して非常に満足のいく結果をもたらしており、優れた美容結果と性的満足度が大幅に向上しています。
このプロトコルは、プラークの電動回転研削を利用し、 PDを治療するための最適な外科的戦略を表す膣内膜を使用してアルブギニア内膜の欠陥を修復する包括的な外科的管理戦略を提示することを目的としています。
概要
ペイロニー病(PD)は、陰茎の変形、湾曲、痛み、性的障害、さらには心理的苦痛につながる慢性線維症です1。PDは、遺伝的なエピジェネティックな因子と環境に起因するエピジェネティックな因子の両方がその発症と進行に寄与する、不均一な状態を表している可能性が高い2。
報告されたPDの疫学はさまざまであり、利用可能な治療オプションについての恥ずかしさや誤解のために過小報告されている可能性があり、異なる民族やコホート間で0.4%〜20.3%です2,3。PDの治療には、症状の重症度と安定性に応じて、保存療法または外科的介入が含まれます。活動期には保存療法が最も一般的な推奨事項ですが、より侵襲的な治療は受動的なフェーズ4 に予約されています。ペイロニー病の管理におけるコラゲナーゼ Clostridium Histolyticum (CCH) + RestoreX 陰茎牽引と手術 + RestoreX 陰茎牽引の有効性を評価した最近の無作為化比較試験では、これら 2 つの戦略間で同等の結果が示されました5.
陰茎牽引療法と病変内注射は多くの患者に適度な改善をもたらしますが、外科的介入は依然としてこの疾患の最終的な解決策であり、特に重度の湾曲や砂時計または蝶番の変形を持つ患者にとってはそうです1。現在、陰茎の矯正術、例えば陰茎の矯正術、すなわち陰茎の矯正術、または部分的な切除と移植は、陰茎の湾曲または変形を矯正するための最も信頼性の高いアプローチである6。ただし、報告された方法は、感覚喪失、勃起機能喪失、または美容上の不満5,7,8の割合が高いです。
電動グラインダーは、骨の成形に効果的なツールとして、脳神経外科や整形外科で一般的に使用されています。骨などの硬組織を粉砕する際に高い効率を示し、軟組織への損傷を最小限に抑えます。この特性は、硬いプラークの治療に独自の利点をもたらします。
本研究では、PD治療において、線維性プラークの顕微鏡電気回転研削と、移植材料として膣内膜またはウシ心膜を用いた新たな管理戦略を開発した。このプロトコルは、重度の湾曲またはその他の変形があり、満足のいく浸透性交に従事する能力を制限する患者に適用できます。
プロトコル
このプロトコルは、ヘルシンキ宣言の原則に従って実施され、ここに記載されているすべての方法は、Daping病院(IRB:2023168)の倫理委員会によって承認されています。患者から書面による同意が得られました。
1.操作用機器
- すべての手順を手術用顕微鏡で行ってください。 材料表に記載されている滅菌済み器具およびその他の機器の可用性を確保します。手術中は倍率を3倍から6倍の間で設定し、解剖には十分です。
2. 包含基準と除外基準
- 包含基準: 安定した段階にあり、重度の陰茎の湾曲と変形があり、性行為を終えることができない患者を含めます。
- 除外基準: 活動期の患者、または陰茎のわずかな湾曲、勃起機能障害、または性的欲求がない患者を含めないでください。
3. 手術の準備
- 手術前に脊椎-硬膜外麻酔(0.5%ロピバカイン、2.5 mL)を組み合わせて麻酔をかけ、患者を仰臥位に置きます。.
- 輪ゴムを止血帯として使用して陰茎の基部を結び、陰茎の海綿体に生理食塩水を注入して人工勃起を誘発します。定規と分度器を使用して、陰茎の湾曲の局在と程度を評価します。
4. 手続き
- 冠状溝の下に円形の切開を行い、表在性筋膜(dartos)とともに包皮の円周方向のデグロブを行い、バックの筋膜を露出させます。
- 尿道に隣接する小さな円形の刃で、バック筋膜レベルで陰茎軸の両側に沿って縦方向に切開します(長さは約4〜6cm)。陰茎の背側の神経や血管を傷つけることなく、陰茎の背側のプラーク領域を完全に露出させていることを確認します
- バックの筋膜を解剖し、背側の正中線領域に向かって両側から細心の注意を払って分離します。マイクロハサミや細針電極(ディスポーザブル高周波アブレーション電極)を使用して、神経血管束への損傷を最小限に抑えるために、精密な解剖技術を使用してください。
- チュニカ・アルブギネアの背側領域にプラークが完全に露出した後、プラークの範囲をマークします。
- 電動研削ドリルを使用して、線維性プラークを切除します。
注:すべての硬質プラーク組織を除去する必要はありません。エンドポイントは、線維性プラークを完全に放出し、海綿体とアルブギネア内膜が正常に伸びることです。 - 片側または両側の膣内膜移植片またはウシ心膜を使用して、欠陥のサイズに基づいてアルブギネア眼膜の欠陥を修復します。
注意: 修理材料のサイズが欠陥領域よりも大幅に大きいことを確認してください。 - 縫合中に陰茎が最大限に伸びることを確認し、膣内膜または牛の心膜が張力をかけずに欠損部を緩く覆い、勃起のための適切な伸展の可能性を提供します。
- 神経血管束とバック筋膜を再配置します。
- 陰茎の湾曲を評価するために人工勃起を再誘導します。必要に応じて、曲率を完全に修正するために、チュニカアルブギネアを少し刺します。
注:縫合糸の材質は2-0の非吸収性糸です。 - 引っ込められたダルトス筋膜と包皮をそれぞれ細心の注意を払って修復し、縫合します。
5. 術後のケア
- 陰茎を適度に圧縮して包帯を巻き、包皮と陰茎の早期炎症性腫脹を防ぐために、少なくとも2週間は直立姿勢に保ちます。
- 術後12時間ごとに2〜3日間静脈内抗生物質治療を維持し、5〜7日間経口治療に変更します(セフロキシムナトリウム、12時間ごとに1.5 g)。
- 手術後4週間から少なくとも8週間、海綿体の機能回復を支援するために真空装置を使用してください。
- 手術後2週間、1日1回、低用量のタダラフィル(5 mg /日)を2〜3か月間経口投与するように患者にアドバイスします。.
- 手術後8週間から性交を試みるように患者にアドバイスします。.
結果
2021年1月から2023年5月までに合計21人の患者が含まれた。患者の年齢は34歳から68歳で、平均年齢は51.5歳から9.4歳±。全患者のうち、8人(38.1%)が糖尿病でした。合計16人の患者(76.2%)が陰茎の有意な単純な背側湾曲を示し、湾曲角度は60〜90°で、5人の患者(23.8%)は、背屈と横湾の両方を伴う複雑な砂時計のような変形、または45〜60°の曲げ角度で収縮のような変形を伴いました。人口統計情報を 表 1 に示します。
表 2 は、術中および術後の結果を示しています。平均プラーク面積は4.3±2.6cm2でした。手術では、精巣の膣内膜とウシ心膜の2種類の修復材料が採用されました。平均手術時間は約4.5時間です。手術後、9人(42.9%)の患者が陰茎亀頭のしびれを経験し、平均3.2か月以内に自己解決しました。患者の大多数(17例、81%)は、陰茎全体がまっすぐになったと報告し、残りの患者は<10°の湾曲を報告しました。全体的な満足度については、ほぼ全ての患者様から満足度が報告されました。
典型的な例では、54歳の患者が1年以上持続する陰茎奇形を患って泌尿器科クリニックを受診しました。身体検査では、陰茎の背側に痛みのない約2cm×4cmの不均一なプラークが明らかになりました。患者は、勃起を達成した後、彼の陰茎が60°を超える角度で後方に曲がり、複雑な変形を伴い、性交が不可能になったと報告しました。その後、患者は、プラークの顕微鏡電気回転研削と自家膣内膜移植片を含む手順を受け、アルブギニア内膜の欠陥を修復しました(図1)。術後合併症や重篤な有害事象は認められませんでした。陰茎亀頭のしびれはなく、手術後3ヶ月で性交を再開した。12か月の追跡調査では、陰茎の形態は完全にまっすぐになりました。プラークは消えました。陰茎勃起の硬さは4と評価されました。陰茎の感覚と長さの損失はなく、フォローアップでは、患者が治療結果に非常に満足していることが示されました。
図1:ペイロニー病患者における湾曲変形の主な外科的ステップと矯正効果 (A)人工勃起は、陰茎の湾曲と変形の程度と位置を観察し記録するために誘発されます。(B)バック筋膜は、定期的な包皮のデグロブ後に分離されます。バック筋膜は、背側表面の正中線領域に向かって両側から細心の注意を払って分離されています。(C)チュニカ・アルブギネアの背側表面のプラーク領域に印が付けられています。(D)線維性プラークは、アルブギネア眼膜に格子状の欠陥が現れるまで電動研削ドリルを使用してアブレーションされ、海綿体が完全に正常に伸びるようになります。(E) 膣内膜の片側が完全に切除された。(F)アルブギネア内膜の欠損部と膣内膜の縁部を膣内膜の切除面で覆い、欠損部の縁部を5-0吸収性ポリグラクチン糸を用いてしっかりと縫合する。(G)患者の背側の欠損部の面積が大きいため、膣内膜の片側での欠損部の被覆が十分ではありません。反対側からの膣内膜は、残りの欠陥をカバーするために採取されます。(H)膣内膜の両側がアルブギネア内膜の欠損を完全に修復し、拡張のための十分なスペースを確保します。(I)バック筋膜は、5-0吸収性ポリグラクチン糸を使用して細心の注意を払って再配置および縫合されます。(J)人工勃起を再度誘発して、陰茎の湾曲変形の矯正を観察します。元の背側、側方、狭窄の変形が消え、陰茎は正常なまっすぐな状態に戻ります。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 変数 | n (%) | SD±平均 | 中央値(最小値、最大値) | |
| 年齢(y/s) | - | 51.5 ± 9.4 | 55 (34, 68) | |
| 喫煙時間(年) | - | 20±10 | 18 (0, 35) | |
| 手術開始(月) | - | 26.4 ± 24.0 | 15 (12, 84) | |
| 糖尿病 | 8 (38.1) | - | - | |
| ヒンジ/サンドグラスの変形 | 5 (23.8) | - | - | |
表1:21人の患者の人口統計学的特徴。 PDの患者は、プラークの顕微鏡的電気回転研削と、アルブギネア眼膜の欠損の移植片修復を組み合わせたものを受けました。PD:ペイロニー病;SD: 標準偏差。
| 変数 | n (%) | SD±平均 | 中央値 (最小値、最大値) | |
| 手術時間(分) | - | 272±69 | 268 (170, 385) | |
| プラークの表面積(cm3) | - | 4.3 ± 2.6 | 4.0 (2.0, 12.0) | |
| グラフトタイプ | ||||
| 自家単性ツニカアルブギネア | 12 (57.1) | - | - | |
| 自家二国間Tunica Albuginea | 3 (14.3) | - | - | |
| ウシ心膜 | 6 (28.6) | - | - | |
| わずかなプリケーション | 5 (23.8) | - | - | |
| フォローアップ時間(月) | - | 12.1 ± 7.2 | 12 (3, 24) | |
| 亀頭のしびれ | 9 (42.9) | - | - | |
| しびれの持続時間(月) | - | 3.2 ± 1.9 | 3 (1, 6) | |
| 短縮# | 13 (61.9) | |||
| 短縮長さ(cm) | - | 1.1 ± 0.7 | 0.5 (0.5, 2.0) | |
| 完全強化(%) | 17 (81.0) | - | - | |
| 曲率 <10度(%) | 4 (19.0) | - | - | |
| 勃起後の陰茎の硬さ | - | 3.8 ± 0.4 | 4 (3, 4) | |
| 手術と性行為のギャップ(月) | - | 2.9 ± 1.4 | 3 (1, 12) | |
| 自己申告による全体的な満足度* | - | 4.4 ± 0.7 | 4.5 (3, 5) | |
表2:PD患者21人の術中情報と追跡結果。 #自己申告。 *1〜5のスコア、非常に不満、不満、中程度、満足、非常に満足まで。
ディスカッション
本研究では、プラークの顕微鏡的電動回転研削と移植片修復を組み合わせた新しい手術戦略を開発した。予備的な結果では、矯正効果は満足のいくものであることが示された。私たちの知る限り、これはPDの外科的矯正のための顕微鏡技術と電動研削ドリルの複合応用に関する最初の研究です。
現在、PD患者には、病期や変形の重症度に応じて、経口薬や病巣内注射から外科的介入まで、さまざまな治療選択肢が推奨されています9。しかし、非外科的治療の全体的な有効性は、特に重度の奇形を持つ人々にとって、限られたままです1,10,11。このような状況下では、外科的介入が究極の方法となり、凸面側短縮術(凸状または扇状短縮術)、凹面側延長術(移植または扇状延長術)、および陰茎プロテーゼ移植3,10の3つの主要なアプローチが存在する。
特定の外科的処置の選択は、陰茎の形態と患者の好みの両方に基づいている10。しかし、現在の外科的方法は、陰茎短縮12,13、術後不規則なプラーク硬結7、および感覚または硬直の喪失14 によって課題となっています。 さらに、プラーク組織の一部を取り除くために長方形または楕円形の切開を含む技術は、切除中の深さと範囲を制御するという点で困難であり、海綿体7に過度の損傷を与える可能性があります。
これらの課題に照らして、顕微鏡下でのプラーク管理における電動ロータリー研削の使用を検討しました。このアプローチには大きな利点があります:従来の切除方法に関連する大規模な欠陥を防ぐだけでなく、硬化したプラークの範囲を最小限に抑え、それによって局所的な触覚満足度を向上させます。さらに、顕微鏡下での手術は、神経血管束の動員の過程で精度と信頼性を提供できるため、術後の感覚喪失や勃起不全(ED)を防ぐことができます。
現在、プラークの完全または部分的な切除法は広く受け入れられておらず、欠損が大きいほど術後のEDリスクが高くなる可能性があるため、採用されることはめったにありません7,8。一般的なコンセンサスは、完全なプラーク除去を必要とせずに、陰茎の変形の原因となるプラーク組織の最も深刻な影響を受けた領域のみを切除するだけで十分であるということです。あるいは、湾曲を修正するためにプラーク領域のチュニカアルブギネアを緩めることを提唱する人もいます。
文献では、プラーク管理15,16のために世界中でいくつかの技術が採用されています。さまざまな外科的方法を網羅した最近の系統的分析では、EDの全体的な発生率は24.1%にも達し、感覚の喪失は36%にも顕著になり、満足度は62%まで低下する可能性があります3。対照的に、私たちの方法の最初の結果は、報告されたデータと比較して最適な結果を示しています。
本研究では、ペイロニー病(PD)を電気回転式粉砕法で治療し、アルブギニア内膜またはウシ心膜移植片を修復する外科的処置について説明し、その有望な結果について議論した。従来の外科的方法と比較して、このプロトコルはさまざまな臨床面で洗練され、改善されています。精密な顕微鏡技術は、3倍から6倍の倍率で外科的処置全体にわたって採用されています。バック筋膜に取り組むとき、背側神経血管束からできるだけ離れた場所で持ち上げて鋭い分離を開始することに重点が置かれています。これにより、神経血管系を損傷するリスクが最小限に抑えられ、バック筋膜とその神経血管束に過度の張力がかかるのを防ぐことができます。電動研削ドリルと「移動」研削技術と「散在点研削」技術の組み合わせを使用して、プラーク領域をグリッド状のパターンに変換します。これにより、海綿体の正常な拡張と伸張が可能になります。精巣の膣内膜を完全に切除し、格子状の欠損領域にゆるく重ね合わせた後、5-0吸収性ポリグラクチン糸を使用してしっかりと縫合します。バックの筋膜は、勃起中に修復された精巣膣内膜の過度の拡張を防ぐために、5-0吸収性ポリグラクチン糸を使用して交換および縫合されます。バック筋膜の完全な修復と縫合の後、人工勃起が誘発され、陰茎の真直度の回復が評価されます。必要に応じて、チュニカ・アルブギネアの限定的な施術を行うことができます。陰茎の勃起機能の回復を促進し、瘢痕治癒による陰茎短縮のリスクを減らすために、患者は手術後に1日1回経口投与のために5mgのタダラフィルを定期的に処方されます。さらに、バキュームデバイスはリハビリテーショントレーニングに使用され、手術の4週間後から2〜3か月間継続する、それぞれ15〜20分の毎日のセッションが含まれます。
上記の長所にもかかわらず、制限にも注意する必要があります。ケース数が少ないことが、この研究の主な制限です。決定的な結論を出すためには、長期的なフォローアップが必要です。さらなる研究のためには、他の外科的技術との直接的な比較が必要である。止血帯の使用は、PD患者の陰茎勃起異常の正確な測定にある程度影響を与える可能性があります。勃起を誘発するための血管作用薬の適用は、陰茎変形の正確な評価により有益である可能性があります。症例数が限られているため、この研究では、移植材料としての膣内膜とウシ心膜の有効性の違いは観察されませんでした。決定的な結果を得るには、さらに多くの症例とより長い追跡調査が必要です。tunica vaginalisとtunica albugineaの組織学的タイプと特徴は異なります。したがって、修復材料として、膣内膜は、陰茎の勃起への影響と変形矯正の有効性を評価するために、長期的な追跡観察が必要です。それにもかかわらず、この研究は、PD の管理のために、顕微鏡の電気回転研削と Tunica, albuginea または Ushi, Pericardium Graft の修復を組み合わせて、技術的な詳細を視覚的に示した最初の研究です。結論として、顕微鏡による電気回転研削と移植片修復の組み合わせは、全体的な満足度、美容形状、性的能力の点で重度の PD 患者にとって効果的で安全な方法です。
開示事項
著者は何も開示していません。
材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 牛心膜 | Guanhao Biotech、広州、Co. | TB-S6050/TB-S3050 | |
| セフロキシムナトリウム | Yiyi Saite, Co., Ltd | N/A | 0.75 g |
| 使い捨て高周波アブレーション電極 (多機能外科用ディスセクター) | 重慶 Andiyingge Techology Developmentement Co.,Ltd | SZ02068 | |
| 手術顕微鏡システム | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Polyglactin thread | Ethicon, LLC | Vicryl、W9981 | |
| Ropivacaine | Yiyi Saite、Co.、Ltd | N / A | 0.5%、2.5 mL |
| 真空装置 | Shenzhen Chunyu Biotech Co. | CY078 |
参考文献
- Tsambarlis, P., Levine, L. A. Nonsurgical management of Peyronie's disease. Nat Rev Urol. 16 (3), 172-186 (2019).
- Sharma, K. L., Alom, M., Trost, L. The etiology of Peyronie's disease: Pathogenesis and genetic contributions. Sex Med Rev. 8 (2), 314-323 (2020).
- Almeida, J. L., Felício, J., Martins, F. E. Surgical planning and strategies for Peyronie's disease. Sex Med Rev. 9 (3), 478-487 (2021).
- Chung, P. H., Han, T. M., Rudnik, B., Das, A. K. Peyronie's disease: What do we know and how do we treat it. Can J Urol. 27 (3), 11-19 (2020).
- Green, B., Flores, A., Warner, J., Kohler, T., Helo, S., Trost, L. Comparison of collagenase clostridium histolyticum to surgery for the management of Peyronie's disease: A randomized trial. J Urol. 210 (5), 791-802 (2023).
- Ziegelmann, M. J., Bajic, P., Levine, L. A. Peyronie's disease: Contemporary evaluation and management. Int J Urol. 27 (6), 504-516 (2020).
- Moisés Da Silva, G. V., Dávila, F. J., Rosito, T. E., Martins, F. E. Global perspective on the management of peyronie's disease. Front Reprod Health. 4, 863844(2022).
- Rice, P. G., Somani, B. K., Rees, R. W. Twenty years of plaque incision and grafting for Peyronie's disease: A review of literature. Sex Med. 7 (2), 115-128 (2019).
- Hauck, E. W., Weidner, W. François de la Peyronie and the disease named after him. Lancet. 357 (9273), 2049-2051 (2001).
- Manka, M. G., White, L. A., Yafi, F. A., Mulhall, J. P., Levine, L. A., Ziegelmann, M. J. Comparing and contrasting Peyronie's disease guidelines: Points of consensus and deviation. J Sex Med. 18 (2), 363-375 (2021).
- Russo, G. I., et al. Comparative effectiveness of intralesional therapy for Peyronie's disease in controlled clinical studies: A systematic review and network meta-analysis. J Sex Med. 16 (2), 289-299 (2019).
- Bole, R., Ziegelmann, M., Avant, R., Montgomery, B., Kohler, T., Trost, L. Patient's choice of health information and treatment modality for Peyronie's disease: A long-term assessment. Int J Impot Res. 30 (5), 243-248 (2018).
- Chung, E. Penile reconstructive surgery in Peyronie disease: Challenges in restoring normal penis size, shape, and function. World J Mens Health. 38 (1), 1-8 (2020).
- Terrier, J. E., Tal, R., Nelson, C. J., Mulhall, J. P. Penile sensory changes after plaque incision and grafting surgery for Peyronie's disease. J Sex Med. 15 (10), 1491-1497 (2018).
- Levine, L. A. Partial plaque excision and grafting (peg) for Peyronie's disease. J Sex Med. 8 (7), 1842-1845 (2011).
- Sokolakis, I., Pyrgidis, N., Hatzichristodoulou, G. The use of collagen fleece (tachosil) as grafting material in the surgical treatment of Peyronie's disease. A comprehensive narrative review. Int J Impot Res. 34 (3), 260-268 (2022).
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