遠位膵臓癌に対する腹腔鏡下後部根治的順行性モジュラー膵臓脾臓摘出術

サマリー

腹腔鏡下根治的順行性膵臓脾臓摘出術 (L-RAMPS) は、現在、技術的に安全で実現可能であると考えられています。しかし、技術的な課題や広範な臨床応用を裏付けるエビデンスが不足しているため、現在L-RAMPSを実施している施設は限られています。この記事は、腹腔鏡下後部根治的順行性膵臓脾臓摘出術の詳細な技術を提供することを目的としています。

要約

遠位膵臓がんは、浸潤性が強い悪性腫瘍であり、多くの場合、膵臓の端まで成長し、膵嚢を貫通して周囲の組織に浸潤します。従来の遠位膵臓脾臓切除術(DPS)では、腫瘍細胞が血液の方向に広がりやすく、外科的圧迫によりリンパ逆流が起こります。さらに、炎症によりR0切除が困難になり、患者の生存率が低下します。これらの制限に対処するために、R0 切除率を改善するために、左前腎筋膜、左前腎脂肪嚢、さらには左副腎を含むより深い切除を強調した根治的順行性モジュール式膵臓脾臓切除術 (RAMPS) が開発されました。低侵襲手術技術の進歩に伴い、腹腔鏡下RAMPS(L-RAMPS)は、腫瘍学において技術的に安全で実現可能であると考えられています。しかし、技術的な困難や臨床応用を裏付けるエビデンスが不足しているため、現在L-RAMPSを実施している施設はごくわずかです。これに関連して、この記事では、腹腔鏡下後部根治的順行性膵臓脾臓摘出術 (L-pRAMPS) の詳細な技術を紹介し、将来の臨床応用を約束します。

概要

従来の遠位膵臓脾臓摘出術 (DPS) は、伝統的に遠位膵臓癌の標準的な外科的処置でした ^1,2。遠位膵臓がんは、後腹膜組織に容易に浸潤する高浸潤性腫瘍です。同時に、膵臓がんは慢性膵炎を伴うことが多く、膵臓と隣接組織との境界が不明瞭になります。その結果、従来のDPSでは、腫瘍細胞が血液循環とリンパ還の方向に沿って広がるリスクがあります。膵臓がんに伴う固有の炎症に加えて、R0切除の達成は困難であり、患者の術後生存率が比較的低くなっています³。

手術技術の進歩と膵臓リンパ系のより深い理解により、従来のDPSにおける手術断端の高い陽性率と不完全なリンパ節郭清が注目を集めています。これに対応して、これらの課題に対処するために、根治的な順行性モジュール式膵臓脾臓摘出術(RAMPS)が登場しました^3,4。RAMPSは、腫瘍を含む膵臓の体と尾部の周囲の組織を完全に除去し、N1リンパ節、上腸間膜動脈(SMA)、および腹腔幹の前方と左のリンパ節の陰性切開断端と徹底的な解剖を確実にします^3,4。

2003年、ストラスバーグは初めてRAMPS³を報告した。低侵襲手術技術の発展に伴い、近年、腹腔鏡下RAMPS(L-RAMPS)の報告が散発的に行われています。L-RAMPSは、腫瘍学^5,6,7,8,9において技術的に安全で実現可能であると予備的に考えられています。しかし、技術的な困難や臨床応用を裏付けるエビデンスが不足しているため、現在L-RAMPSを実施している施設はごくわずかです。このような状況を踏まえて、本稿では腹腔鏡下後部根治的順行性膵臓脾臓摘出術(L-pRAMPS)の技術について詳細に紹介し、今後の臨床応用に大きな期待を寄せています。

プロトコル

この外科的処置は、済南大学第一付属病院の治験審査委員会によって承認された。患者は58歳の女性で、「2ヶ月間の腹痛」という主訴で入院しました。外部病院で実施したCT(コンピュータ断層撮影)では、遠位膵臓に空間占有病変が認められ、膵臓がんの可能性が懸念されました。手術前に、患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。この手順に使用される手術器具と機器は、 材料の表に記載されています。

1. 術前準備

1. 手術に先立って、全血球計算、肝臓および腎機能検査、凝固機能検査、血清腫瘍バイオマーカー検出^10,11を含む術前血液検査を実施する。
   注:血液サンプルは看護師によって採取され、検査室に送られ、そこでさまざまな血液検査が行われ、結果が報告されました。血清腫瘍バイオマーカーの検出により、がん胎児性抗原(48.34 ng/mL)および炭水化物抗原125(131.1 U/mL)^10,11の濃度が上昇したことが明らかになった。
2. 術前心電図、腹部磁気共鳴画像法(MRI)、胸部CT、およびその他の関連検査^{を実施します10,11}。
   注: この研究では、患者は医用画像部門で腹部 MRI を受けました。腹部MRIの結果、膵体と尾部の大きさは約3.5cm×3.0cm×3.0cmであり、上皮由来の悪性腫瘍であることが示唆されました(図1)。

2.手術手技

1. 気管挿管と全身麻酔 (施設で承認されたプロトコルに従う) ¹² の後、患者を足を広げて仰臥位に置きます。ポビドンヨード溶液で定期的な消毒を行います。
   注:主任外科医は患者の右側に、助手は左側に、内視鏡ホルダーは患者の脚の間に配置されています。
2. 臍を通って約1cmの縦切開を行い、気腹針を挿入し、炭酸ガスを注入して腹圧を12mmHgに維持し、10mmのトロカールと30度の腹腔鏡を留置します。
3. 腹腔内を探り、腫瘍転移があるかどうかを判断します。直視下で、左中腹部と右上腹部にそれぞれ5 mmのトロカールを、左上腹部と右中腹部にそれぞれ10 mmのトロカールを配置します(図2)。
4. 非侵襲的な鉗子を使用して胃を持ち上げて頭側に向かって引っ張り、超音波高調波メスを使用して横結腸の上端にある胃結腸靭帯と胃脾靭帯を切断します(図3)。
5. 胃壁近くの左胃小血管、短胃血管、後胃血管、および左横隔膜下血管を結紮して切断することにより、胃と脾臓を分離します。小網嚢に入り、膵臓を露出させます。膵臓腫瘍の状態を調べます(図2)。
6. 総肝動脈を分離して露出させ、総肝動脈に隣接するリンパ節を切除します。総肝動脈を懸濁し、腹腔幹と左胃動脈を分離して露出させ、周囲のリンパ節を解剖します(図4)。
7. 膵臓の下縁で膵頸部から膵尾部まで後腹膜を切開し、周囲のリンパ節を切除します。膵臓の下縁にある左のゲロタ筋膜の前層を引き続き切開して、左の腎静脈を明らかにします。左腎臓の表面から左腎静脈に沿ってGerota fasciaの前層をはがします(図5)。
8. 遠位膵臓を橈側に向かって持ち上げて上腸間膜動脈(SMA)と腹部大動脈を露出させ、同時に周囲のリンパ節を解剖します(図5)。膵頸部の下縁にある上腸間膜静脈 (SMV) を分離して露出させ、SMV と門脈の表面に沿って膵臓後トンネルを分離します。
9. 直線的なホチキス止め装置で首の膵臓を切断します(図6 および 図7)。脾臓静脈を解剖して露出させ、脾静脈の根元を結紮して切断します(図7)。脾動脈を解剖して露出させ、周囲のリンパ節を切除します。次に、脾動脈の根元を結紮して切断します(図4)。
10. 膵臓とゲロタ筋膜の前層を頭側に向かって持ち上げて、左副腎血管を露出させ、それを切断します(図5)。Gerota fasciaの前層と左副腎を上向きに剥がし続けます(図5 および 図8)。
11. 膵臓の上で、胃壁に沿って後腹膜を右から左に切り取ります。腹部大動脈と左腎臓の間の結合組織を横隔膜の左骨骨に沿ってきれいにします。左副腎の上縁にあるゲロタ筋膜組織を切断します(図8)。
12. 脾臓の周りの靭帯と癒着を切断して脾臓を解放し、最終的には遠位膵臓、ゲロタ筋膜の前層、左副腎、および脾臓全体を切除します(図8)。切除した検体を検体袋に入れます。
13. 滅菌蒸留水で腹腔を洗浄します。活動性の出血、膵臓の漏出、および胃腸の側副損傷について、手術野を注意深く調べます。膵臓の切開縁の横にドレナージチューブを置きます。
14. 臍の切開部を長さ約5cmに伸ばし、腹壁を一層ずつ切開して標本を取り出します。膵臓の切開縁にがんがあるかどうかを確認するために、術中の迅速凍結病理学的検査のために標本を送ってください(図9)。
15. 手術器具とガーゼの数を確認し、直視下でトロカールを取り外してください。腹壁切開部を5-0ポリプロピレン縫合糸で縫合した後、手術を終了します。

3. 術後の処置

1. 蘇生後、患者を安全に病棟に戻します。
2. 手術後に抗生物質とソマトスタチンを静脈内投与します。
3. 手術後1日目から流動食を始めましょう。
4. 腹部ドレナージ液を毎日検査室に送り、アミラーゼ濃度を確認します。
5. 手術後4日目に腹部ドレナージチューブを抜きます。

結果

手術は順調に進行し、術中の迅速凍結病理検査では膵臓の切開縁にがんが認められませんでした。手術中、患者のバイタルサインは安定しており、麻酔は効果的でした。手術時間は 150 分で、術中失血は 80 mL でした。肛門排気は術後32時間で発生しました。腹部出血、膵臓漏出、腹部感染症、切開感染などの合併症はありませんでした。術後の入院期間は6日間でした。

術後パラフィン切片の病理組織学的解析により、中分化型膵管腺がんが明らかになりました(図10)。膵臓の切開縁に腫瘍組織は同定されなかった。14のリンパ節が切除され、1つは転移を示しました。腫瘍の病期はpT3N1M0、IIBであると決定されました(表1)。術後のCTスキャンでは、重大な再発や転移を伴わずに腫瘍の切除に成功したことが示されました(図11)。

ディスカッション

DPSは、遠位膵臓癌^1,2の標準的な根治手術として広く使用されています。しかし、膵臓がんの侵襲性が高いため、腫瘍は膵臓の端まで成長し、膵臓の表面を突き破ることさえ容易です。一方、慢性膵炎を伴うと、膵臓と周囲の組織との境界が不明瞭になります。したがって、従来の^{外科的処置3,4}ではR0切除を達成することは困難である。従来のDPSでは、膵臓リンパ系の理解が不完全で手術技術が限られているため、リンパ逆流ループを完全に除去せず、腹腔幹やSMAの周囲のリンパ節をクリーンアップしない手術モードが開発されました。したがって、患者の生存率は低い^3,4。

手術技術の発展と膵臓リンパ系の理解の深化に伴い、DPSの手術断端の陽性率が高く、リンパ節郭清が不完全...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
10mmトロカール	厦門サージエイド医療機器株式会社	NGCS 100-1-10	滅菌済み、エチレンオキシド滅菌済み、使い捨て
12mm トロカール	厦門サージエイド医療機器株式会社	NGCS 100-1-12	滅菌済み、エチレンオキシド滅菌済み、使い捨て
5mmトロカール	厦門サージエイド医療機器株式会社	NGCS 100-1-5	滅菌済み、エチレンオキシド滅菌済み、使い捨て
Hem-o-lok	アメリカテレフレックスメディカルテクノロジー株式会社	544240	滅菌済み、エチレンオキシド滅菌済み、使い捨て
リニアホチキス止め装置	アメリカエチコンメディカルテクノロジー株式会社	PSEE60A	滅菌済み、エチレンオキシド滅菌済み、使い捨て
肺炎上針	厦門サージエイド医療機器株式会社	NGCS 100-1	滅菌済み、エチレンオキシド滅菌済み、使い捨て
吸引および灌漑チューブ	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., Ltd	HF6518.035	滅菌済み、乾熱滅菌済み、再利用可能な
超高調波メス	重慶 Maikewei Medical Technology Co., Ltd	QUHS36S	滅菌済み、エチレンオキシド滅菌済み、使い捨て