長腓骨筋腱自家移植片の採取

サマリー

この記事では、全層長腓骨筋腱自家移植片を安全に採取する方法を提供します。手順の重要な手順、変更、トラブルシューティングの概要を説明します。

要約

自家移植片は、前十字靱帯 (ACL) 再建に常に使用されます。ハムストリング腱、骨-膝蓋腱-骨、大腿四頭筋腱などの従来のソースが一般的な選択肢ですが、筋肉の不均衡や膝の運動学の動的な違いが生じる可能性があります。長腓骨筋腱 (PLT) は、ACL 再建の代替自家移植片として登場し、同等の機能的結果を提供し、膝の屈筋と伸筋複合体との干渉を回避します。しかし、PLT の採取では、ドナー部位の感覚異常と足首の機能障害に関する懸念が提起されています。この記事では、この自家移植片を安全かつ効果的に取得するための詳細なプロトコルを紹介します。このプロトコルでは、重要な手順、変更、および潜在的なトラブルシューティング方法が強調されています。この研究では、PLT 採取から 6 か月後の 20 人の患者の機能スコア、ドナーの感覚異常、およびその他の合併症を評価しました。私たちの調査結果は、PLT 取得のためのこのプロトコルが重大な合併症を引き起こさなかったことを示しています。したがって、私たちはこのプロトコルの有効性を確認し、重要な術前準備と手術手技に関するガイダンスを提供します。

概要

前十字靱帯 (ACL) の損傷は、ハイレベルのアスリートが負うことが多く、スポーツへの復帰を希望する人にとって大きな課題となります¹.このような場合、自家移植片を使用した ACL 再建術が一般的な治療アプローチであり、ハムストリング腱、骨-膝蓋腱-骨、大腿四頭筋腱など、世界中で人気のある移植片の選択肢があります ^2,3,4。これらの自家移植源は有効性を提供しますが、膝の屈筋と伸筋の複合体の不可欠なコンポーネントであるという共通点を共有しています。この相互関連性により、大腿四頭筋とハムストリングスの間の筋肉の不均衡や太ももの周囲径の減少に関する懸念が生じており、自家移植片採取後の膝の運動学に動的な違いが生じています。これらの問題は、アスリートのスポーツ復帰に大きな影響を与えます ^5,6,7。

最近の調査では、長腓骨筋腱 (PLT) が ACL 再建の有望な代替自家移植片として注目されており、確立された自家移植片と比較して機能的転帰が示されています⁸。PLT の際立った利点は、膝の位置が余分にあることであり、従来の自家移植によってもたらされる複雑さを回避します。ただし、このイノベーションには、特にドナー部位の感覚異常 ^9,10 に関する独自の課題があります。報告によると、PLT自家移植片採取を受ける患者は、割合はさまざまですが、0%から14.1%の範囲で、メタアナリシス^8,10,11に基づいて4.3%まで低い場合もありますが、足首の感覚異常を経験する可能性があります。これらの感覚異常の病因は議論の余地があり、腓骨神経または腓腹神経の関与、あるいはその両方を示唆する仮説があります¹².これらの結果の不一致は、切開位置と採取技術の違いに起因する可能性があります。後脚の表面を通る腓腹神経は、足首の外側に感覚を与え、腓骨神経は長腓骨筋と短腓骨筋を神経支配し、背足と下腿の外側に感覚を提供します。その結果、感覚異常は片方または両方の神経の損傷に起因する可能性があります。したがって、PLT の採取における複雑さを考慮すると、詳細なプロトコルを早急に標準化する必要があります。

ここでは、臨床医が合併症を最小限に抑えるためのガイドを目的として、全層 PLT 自家移植片を採取するための標準化されたプロトコルを紹介します。

プロトコル

このプロトコルは、中南大学第三湘雅病院の人間倫理委員会によって承認され、教育目的でビデオを作成する前に患者からインフォームドコンセントが得られました。

1. 包含/除外基準

1. 包含基準:
   1. 前十字靭帯(ACL)が完全に断裂していること、およびすべての患者が片側であることを確認します。
   2. 操作の一種としてシングルビーム再構成を実行します。
   3. 大腿骨側のトンネル位置決めに最適な位置決め方法を活用します。
   4. 大腿骨側の固定にはエンドボタンプレート、脛骨側の固定にはスクイーズスクリューを使用します。
   5. すべての手術が同じ外科医によって行われることを確認してください。
   6. 患者がフォローアップに協力する意思があり、完全な臨床データを持っていることを確認します。
2. 除外基準
   1. フォローアップを失った患者、または研究から脱落した患者を除外します。
   2. 他の靱帯損傷または半月板縫合糸のある患者を除外します。
   3. 関連する足と足首の損傷、変形、またはその他の関連する病歴のある患者を除外します。
   4. 腓骨長腱疾患と診断された患者は除外します。

2.術前の準備

1. 患者の身元を確認し、インフォームドコンセントを取得します。適切な手術部位のマーキングを行います。
2. 患者のニーズと病歴に応じて麻酔を投与します。
3. 超音波を使用して、後外側くるぶしの上の PLT 移植片領域を特定し、1 cm 離れた切開部の近位端の断面積を測定することにより、PLT 自家移植片の直径を正確に予測します。
4. 手術肢を適切に露出させ、消毒し、滅菌ドレープを使用して覆った状態で、患者を仰臥位または側臥位に配置します。

3. 切開位置と腱の分離

1. メスを使用して、外側くるぶしの中点から1cm後方、近位2cmに1〜2cmの縦方向の切開を行います(図1)。
2. 腓腹神経を特定して保存するように注意しながら、組織はさみで皮下組織を繊細に解剖します¹³。
3. 鉗子を使用して全層 PLT を露出して分離します。PLT と近くの必須靭帯構造との間に線維状の接続がないことを確認します。PLT の採取に必要な手術時間は約 5 分未満で、ハムストリング腱の採取と比較して費用対効果が高い可能性があります。
4. PLTの位置に比べて前方で深い近くの短腓骨筋腱(PBT)を採取しないでください。

4.腱の採取

1. PLTを持ち上げ、PLTの近位部分をホイップステッチスタイルでステッチし、その後の自家移植片の採取のためにステッチし、PLTの遠位部分を別の種類の縫合糸でマークします(図2)。
2. 足首を底屈に置き、膝を90°または完全に伸展します。
3. 組織はさみでPLTを横方向に切片します。
4. PLTの遠位部分を縫合糸でPBTに縫合します(図3)。
5. 全層PLTは、標準の閉じた鈍いエンドの腱ストリッパーで採取します。ストリッパーはまた、腓骨浅神経の損傷を避けるために腓骨と平行かつ表面に保たれ、腓骨深部神経の損傷を防ぐために腓骨頭の 5 cm 下で停止します (図 4)。
6. 縫合糸を使用して外科的切開部を層状に閉じ、止血と皮膚の端の適切な位置合わせを確保します。
7. 必要に応じて、傷口に滅菌包帯を塗布し、手術部位を保護するために滅菌包帯を巻きます。

5. 術後のケア

1. 患者を回復エリアに移し、バイタルサインを監視し、適切な疼痛管理を実施します。
2. 固定やリハビリテーションのガイドラインなど、術後のケアの指示について患者を教育します。
3. 創傷評価、抜糸、リハビリテーションの進行のためのフォローアップの予約をスケジュールします。

結果

私たちの以前の成功した実験では、このプロトコルの最適な移植片の収穫、最小限の合併症、および良好な患者の転帰が実証されました。高解像度超音波を使用したPLT断面積の術前測定、特に遠位採取切開部の近位1cmは、PLTグラフトの術中直径を正確に予測します(図5)¹⁴。この一貫性は、靱帯再建に適切な移植片サイズを選択する際の方法の信頼性を裏付けています。

さらに、外側くるぶしの中点から後方1cm、近位2cmに切開し、足首を底屈に位置させることで、腓腹神経損傷を効果的に回避します¹⁵。 図6 は、神経損傷を最小限に抑えるプロトコルの成功の視覚的証拠を示しています。

さらに、PLT の遠位部分を PBT に縫合する場合、PLT の移植片回収は足と足首の機能に臨床的に有意な影響を及ぼさないようです

ディスカッション

靱帯再建手術を成功させるには、適切な移植片を選択することが重要です。長腓骨筋腱 (PLT) は、主に一般に平均直径が大きく、より高い強度と安定性を提供できるため、半腱様筋腱などの他の移植片オプションよりも大きな利点を提供します⁸。私たちの研究では、PLT グラフトは通常、2 倍にして編組した後、直径 8-10 mm を達成しました¹⁴。さらに、PLT を使用しても膝関節の屈曲および伸展メカニズムが破壊されないため、他の自家移植片に関連する術後合併症のリスクが軽減されます。以前の研究では、PLT を採取するとドナー部位に感覚または運動の異常が生じる可能性があることが示唆されていますが、私たちのプロトコルは、従来の採取技術に関連する神経損傷やその他の問題を効果的に最小限に抑えます。

このプロトコルの重要なステップには、患者の評価と術前計画、正確な移植片採取技術、術後ケアが含まれます。これらの手順は、手順の安全性と成功を確保す...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
超音波	GE LOGIQ、米国		12-13 MHzリニアアレイトランスデューサ
一般手術器具	スムティ&スムティNephew, アメリカ
腱ストリッパー	スムティ&スムティNephew, アメリカ		クローズドブラントエンド腱ストリッパー