A1 重度トリガーフィンガーのためのプーリー再建

サマリー

ここでは、ばね指の治療における A1 プーリー再建術と従来のリリース手術を比較するプロトコルを提示し、ミシガン ハンド アウトカム アンケートを通じて結果の向上と患者の満足度を明らかにします。

要約

この研究の目的は、重度のばね指の治療における A1 プーリー再建の有効性を評価し、その結果を従来の A1 プーリー リリース技術の結果と比較することでした。合計43人の患者が研究に参加し、2つのグループに分けられました:22人の患者がA1プーリー再建術を受け、残りの21人の患者は標準的なA1プーリーリリース手順を受けました。結果は、手術の 1 か月後に Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) を使用して評価されました。その結果、A1プーリー再建術を受けた患者様は、転帰が有意に良好であったことが示されました。これらには、手の機能と生活の質の向上、痛みのレベルの低下、審美的な外観の改善、および従来のリリースグループと比較した場合の全体的な満足度の向上が含まれていました。この知見は、A1プーリー再建術が、重度のばね指に苦しむ個人に対して、標準的なリリース手順よりも優れた利点を提供することを示唆しており、より効果的な外科的介入としての可能性を強調している。

概要

ばね指は、医学的には狭窄性腱鞘炎として知られており、指内の腱のスムーズな滑走を促進する屈筋腱鞘が炎症を起こして狭くなり、主に触知可能な結節が^{患部に存在する}ときに発生する状態です^1,2。この収縮は、腱が自由に動く能力を妨げ、特徴的なキャッチまたはスナップ感覚につながります³。関連性と因果関係を区別することは非常に重要です。トリガーディジットの大部分は特発性と考えられており、その原因は不明です。しかし、最近の研究では、血糖値が高く糖尿病の人は、ばね指⁴を発症するリスクが高いことが示唆されています。ばね指の主な原因には、反復的な手の動き、長時間の握る活動、関節リウマチなどの基礎疾患が含まれます^5,6,7。この状態は、軽度の不快感から始まり、指の可動性の深刻な制限まで進行する段階を経て進行することがよくあります。初期段階では、ばね指は時折こわばりやカチッという感覚を呈することがあります。しかし、炎症が悪化すると、患部の指が伸展または屈曲することがますます困難になり、痛みや顕著な機能障害を引き起こす可能性があります^8,9。

重度のばね指は、日常的なタスクを実行する個人の能力に大きな影響を与える可能性があります。物をつかんだり、タイピングしたり、シャツのボタンを留めたりするなどの単純な活動は、困難で苦痛になります。この状態は、専門的な責任を妨げ、個人的な楽しみを妨げる可能性があるため、多くの人が効果的で永続的な解決策を求めるようになります。

コルチコステロイド注射は症状の治療に一般的に使用され、成功率は40%から90%の範囲^{です1,10,11}。腱鞘にコルチコステロイドを注射すると、半数以上の人に効果があり、数週間から数か月続く緩和が得られます¹².一方、副腎皮質ステロイド注射は、腱の衰弱や断裂、部位感染など、さまざまな合併症と関連しています¹³。非外科的治療が成功しなかった場合、または症状が重篤な場合は、外科的 A1 プーリーのリリースが必要になる場合があります¹⁴。A1プーリーリリースは、一般的に低リスクの手順と考えられています。しかし、Nathanらは、795桁の解放を受けた543人の患者を対象に研究を行い、12%が腫れ、こわばり、持続的な痛み、感染症、または再発性のトリガーを経験したことがわかりました。これらの合併症は非手術的に治療され、別の手術が必要だった患者はわずか2.4%でした¹⁵。

したがって、この記事では、A1プーリーの拡張と再建、および術前および術後の管理を含む、より良い結果をもたらす重度のばね指の手順に関するガイダンスを紹介します。

この研究の包含基準と除外基準を以下に示します。

選択基準は次のとおりです: (1) 外科的介入を必要とする重度のばね指と診断された患者。(2) 18歳以上75歳以下の成人患者(3) ばね指の症状が少なくとも6ヶ月間続き、保存的治療(例:薬物療法、理学療法)に反応しない。(4) 手術を受ける意思があり、同意書に署名する患者(5) 術前および術後1ヶ月で^MHQ16 を修了する意思のある患者

除外基準は次のとおりです: (1) 重度の全身性疾患 (例: コントロール不能な糖尿病、心臓病、腎不全) 手術の結果または回復に影響を与える可能性のある患者。(2)以前に罹患した指に対して何らかの外科的治療を受けた患者(例:以前のA1プーリーリリース手術)。(3) 罹患した指または手に急性または慢性の感染症または重度の炎症がある。(4) 手の機能に影響を及ぼす神経障害(末梢神経障害など)を有する患者(5) 妊婦の方(6) 術後の経過観察および評価に支障をきたす可能性のある精神疾患の病歴を有する患者(7) 術後1ヶ月の経過観察およびMHQ評価への参加を希望しない、または参加できない患者

プロトコル

書面によるインフォームドコンセントは、公開のために患者から得られました。この外科的プロトコルは、浙江大学医学部の人間研究倫理委員会によって確立された倫理基準に準拠しています。

1. 術前評価

1. ばね指の症状の期間と重症度など、患者の病歴を徹底的に確認してください。
2. 指の可動性や結節の存在などの臨床検査を実施します。
3. 超音波やMRIなどの画像検査を実施して、診断を確認し、腱の関与の程度を評価します。

2. インフォームドコンセント

1. 外科的処置、潜在的なリスク、利点、および代替案について通知します。さらに、書面による同意を取得します。

3.麻酔と準備

1. 腋窩神経叢ブロック麻酔を投与して、注射部位をロジンで滅菌した後、痛みのない手術を確保します。
2. 15枚刃のメス、はさみ、鉗子、電気手術など、必要な手術器具を準備します。
3. 上腕止血帯を適用して、40 Kpaでの出血を抑制します。
4. 患者の腕を伸ばし、手術部位をヨウ素で滅菌した後、手を手術台に置きます。

4. 外科的処置

1. 患部の指の中手指節(MCP)関節の手のひら側に、長さ約3cmの「S」字型を切開します。MCPジョイントの遠位端から切開を開始し、皮膚の自然な輪郭に沿って近位に伸ばします。「S」字型の曲線が下にある構造へのアクセスを改善し、閉鎖中の切開部の張力を軽減することを確認します。
2. 切開部を慎重に伸ばし、皮下炎症を起こした組織を徹底的に取り除きます。
3. 手のひら側の「Z」字切開(図1)でA1プーリーを開き、両側に同じサイズと形状の三角形のフラップを1つ形成します(通常は約60°の角度で設計されています)。切開部に沿って、A1プーリーを慎重に放します。リリースグループにいる間に、プーリーの長さに沿ってA1プーリーを切開します。
   注:屈筋腱を囲む炎症を起こした組織をクリアして、増殖性腱シースの除去とともに自由な動きを確保しました。
4. フラップを回転させて交換することにより、Z字型の技術を使用してプーリーを再構築し、4-0ポリジオキサノン(PDS)縫合糸で縫合します(図2)。再構築されたプーリーのサイズがスムーズな腱の滑りを可能にし、閉じ込めを防ぐことを確認してください(図2)。
5. 4-0シルク縫合糸を使用して皮膚を閉じ、滅菌包帯を塗布します。

5. 術後管理

1. 術後すぐに患者を注意深く監視します。
2. 手術後2日目から受動的な関節運動を開始します。
3. 2週間後に縫合糸を抜く。
4. 医師の監督下で積極的な関節運動を開始するように患者に指示します。.

6. リハビリテーション

1. 患者に、患部のストレッチと強化運動を通じて完全な指の機能を取り戻すために、処方されたリハビリテーションプログラムに従うようにアドバイスします。.
   注: 指のエクササイズは術後 3 日目に開始され、2 つの異なるフェーズで構成されます。初期段階では、受動的な可動域運動を行い、その間、医療従事者は各指を順番に曲げたり伸ばしたりします。次のフェーズには、アクティブな可動域運動が含まれ、患者は親指を他の4本の指のそれぞれに連続して合わせる必要があります。各親指の位置合わせに続いて、親指は最初の位置に戻されてから次の位置合わせに進み、10回繰り返されます。患者は、手術後1か月で手術手の機能的能力を取り戻します。

7. フォローアップ

1. 毎月のフォローアップの予約をスケジュールして、指の動きの改善、日常生活活動、仕事、痛みの軽減など、患者の進行状況を評価します。3ヶ月間フォローアップを維持します。

結果

外科的介入により、皮下炎症組織の除去に成功し、屈筋腱の可動性が改善されました(図1B)。4-0 PDS縫合糸によるA1プーリーの再構築は、滑らかな腱滑走の回復に貢献し、効果的に閉じ込めを防ぐことができました(図3)。再構築されたプーリーは適切なサイズを示し、最適な機能を確保しました。縫合糸による皮膚閉鎖で手術が完了しました。

この研究には、浙江大学医学部の第一付属病院からのみ募集された43人の患者が含まれていました。これらの患者は無作為に 2 つのグループに分けられました: 22 人の患者が A1 プーリー再建術を受け、残りの 21 人の患者は、A1 プーリーを切開するのみを含む標準的な A1 プーリー解放手順を受けました。すべての手術は一人の外科医によって行われました。数値データは、平均±標準偏差(平均±SD)として表されました。ミシガンハンドアウトカムアンケート(MHQ)は、対応のあるt検定を使用して分析されました。ミシガンハンドアンケート(MHQ)は、手の機能、日常生活動作、仕事のパフォーマンス、痛み、美的感覚、手の機能に対する満足度を含む6つの要素で構成されています。各コンポーネントはさらに、非常に良い(80-100)、良い(60-79)、普通(40-59)、悪い(20-39)、非常に悪い(0-19)の5つのスケールに分けられます。手術後1か月で実施された統計解析の結果は、A1プーリー再建手術がMHQのすべてのドメインでA1プーリー解放手術と比較して有意に良好な結果をもたらしたことを示しています。

手の機能に関しては、A1プーリー再建手術を受けた患者の平均スコア85(±9)を達成したのに対し、A1プーリーリリース手術を受けた患者の平均スコアは75(±10)でした。これは、A1プーリー再建群(P = 0.0013)の手の機能が統計的に有意に改善したことを示しています。

同様に、日常生活動作についても、A1プーリー再建手術を受けた患者の平均スコアは90(±10)であったのに対し、A1プーリーリリース手術を受けた患者の平均スコアは80(±12)であった。したがって、これは、A1 プーリー再建群の日常活動を行う能力に統計的に有意な改善を示しています (P = 0.0049)。

疼痛については、A1プーリー再建手術を受けた患者の平均スコアが2.8(±0.7)であったのに対し、A1プーリーリリース手術を受けた患者の平均スコアは3.5(±0.9)であった。これは、A1プーリー再建群の疼痛レベルが統計的に有意に減少したことを示している(P = 0.0067)。

仕事のパフォーマンスに関しては、A1プーリー再建手術を受けた個人は、A1プーリー解放手術を受けた人々の平均スコア7.2(± 1.3)と比較して、平均スコア8.5(±1.2)を達成しました。これは、A1プーリー再建群(P=0.0015)の作業関連タスクとパフォーマンスの統計的に有意な改善を示しています。

さらに、A1プーリー再建手術を受けた患者は、A1プーリーリリース手術を受けた患者の平均スコア6.8(± 1.0)と比較して、審美性の平均スコア8.2(±0.9)を報告しました。これは、A1プーリー再建群の手または患部の外観に対する満足度が統計的に有意に改善したことを示しています(P < 0.0001)。

全体的な満足度に関しては、A1プーリー再建手術を受けた個人の平均スコアは8.5(±0.6)であったのに対し、A1プーリーリリース手術を受けた人々の平均スコアは8.0(±0.7)でした。これは、A1プーリー再建群の手術結果と手の機能に対する全体的な満足度が統計的に有意に増加したことを表しています(P = 0.0158)。最後に、A1プーリー再建手術を受けた患者の総合スコアは85.3(±7.2)でしたが、A1プーリーリリース手術を受けた患者の総合スコアは75.3(±8.5)でした。これは、全体的なMHQスコアが統計的に有意に改善したことを示しており、A1プーリー再建群(P = 0.0002)の生活の質と手の機能の向上を反映しています(表1)。

図1:トリガーフィンガーの内部図。 (A)A1プーリーに沿った「Z」の切開、炎症を起こした組織と接着。(B)屈筋腱を囲む炎症組織および増殖性腱鞘の除去。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:Z字型縫合図。この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図3:4-0 PDSを使用したA1プーリーの再構築手順。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

手術の種類	患者数	機能	日常生活動作	痛みがあります	仕事	美学	満足	総合スコア
A1プーリーリリース手術	21	75±10	80±12	3.5 ± 0.9	7.2 ± 1.3	6.8 ± 1.0	8.0 ± 0.7	75.3 ± 8.5
A1プーリーの再構築	22	85±9	90±10	2.8 ± 0.7	8.5 ± 1.2	8.2 ± 0.9	8.5 ± 0.6	85.3 ± 7.2

表 1: 術後 1 か月のミシガン州ハンド アウトカム アンケート (MHQ) に基づく A1 プーリー リリース手術と A1 プーリー再建手術の比較。

ディスカッション

持続的な痛み、ロック、および指の動きの障害を特徴とする重度のばね指は、非外科的治療に抵抗性であることが証明されることがよくあります。そのような場合、外科的介入は必要な考慮事項^{になります1}。場合によっては、経皮的解放手順が考慮されることがあります。.この低侵襲技術では、影響を受けた腱の周りの組織に針を挿入し、針を使用して腱鞘の収縮部分をバラバラにします。中川らは、さまざまな研究のデータを分析して、ばね指の治療に対する超音波ガイド下A1プーリーリリースの有効性を調査しました。このアプローチは、749の手順で97%という高い成功率を持つことがわかりました。彼らの調査結果は、この方法が非常に効果的であるだけでなく、合併症のリスクも最小限であることを示しており、ばね指¹⁷の信頼性が高く好ましい治療オプションであることを示しています。ただし、すべての患者、特に特定の解剖学的バリエーションや重度のばね指の症例を持つ患者に適しているとは限りません。Dong et al. は、ばね指治療における経皮的 A1 プーリーの解放に関連する重篤な合併症を調査しました。彼らの研究は、この手順に続く感染性合併症に焦点を当てています。彼らは、そのような合併症を防ぐために、経皮的A1プーリーリリースの熟練した慎重な実行の必要性を強調しました¹⁸。

外科的介入は、他の治療に反応しなかった重度のばね指に対してしばしば考慮されます。ばね指リリース⁸として知られる外科的処置は、手のひらに小さな切開を伴います。次に、外科医は腱鞘のくびれた部分を切り開いて、腱が自由に動くようにします⁸。ばね指のリリース手順は成功率が高いですが、感染症や再発性のトリガーなど、多くの合併症があります^19,20。

その結果、合併症を最小限に抑えて高い成功率を提供する新しい外科技術の開発に多くの研究が捧げられています。Vachara氏らは、A1プーリーを維持しながらばね指の治療に焦点を当てた新しい外科的手法を論文で発表しました。この方法では、A1プーリーを慎重に段階的に長くし、その本質的な機能を損なうことなくボリュームを増やすことを目指しています。この技術で治療された10例の研究が含まれ、そのすべてが6週間の追跡調査で合併症や症状の再発を伴わずに成功した結果を示しました²¹。

この研究では、重度のばね指のA1プーリーの再建が改善された技術として提示されます。患者の進行状況を評価するために定期的なフォローアップの予約が予定されており、指の動きの改善や痛みの軽減など、術後の結果を追跡する機会を提供します。統計分析により、A1 プーリー再建手術は、ミシガン州ハンド アウトカム アンケート (MHQ) のすべてのドメインで A1 プーリー解放手術を大幅に上回っていることが明らかになりました。この優位性は、手の機能の改善、日常活動を行う能力の向上、痛みのレベルの低下、作業パフォーマンスの向上、審美的満足度の向上、および手術結果と手の機能に対する全体的な満足度の向上に明らかです。全体的なMHQスコアは、これらの調査結果をさらに実証し、A1プーリー再建手術を受ける患者の生活の質と手の機能が著しく改善したことを示しています。

リリースと比較すると、A1プーリーの再構築がより良い方法と考えられています。まず、A1プーリーの再建は、プー^リー22を単に解放するのではなく、根本的な構造問題に対処するため、重度のばね指を持つ患者に対してより耐久性のあるソリューションを提供することができます。プーリーの幅を広げてくびれを減らすだけでなく、指の動きに不可欠なプーリーの構造を維持することもできます。第二に、超音波ガイド下A1プーリーのリリースとコルチコステロイド注射を比較した研究で示されているように、A1プーリーの再建は、痛みの管理と手の機能の改善により効果的である可能性があります²³。A1プーリー再建術は、重度の引き金指に対する非常に効果的な介入法ですが、潜在的な合併症を免れるものではありません。外科的リスクには、切開部位での感染のまれな可能性、指の可動性に影響を与える癒着につながる瘢痕組織の形成、および処置中の神経または血管の損傷の可能性は低いが潜在的な発生が含まれます^19,24,25,26。年齢、全体的な健康状態、術後ケアガイドラインの遵守など、患者固有の要因が結果に影響を与える可能性があります。

A1プーリー再建術の将来の方向性には、低侵襲技術の探求、術前計画を改善するためのイメージング技術の進歩、および長期的な成功に影響を与える要因のより深い理解が含まれる可能性があります。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ブレード#15	Hwato	20152020630
電気手術ユニット	ECO	20152154637
鉗子	JZ	20140023
PDS * Plus抗菌ポリジオキサノンバイオレットモノフィラメント縫合糸4-0	ジョンソン&ジョンソン	130705031047870	外科用縫合糸メス
ハンドル7#	JZ	20161010
ハサミ	JZ	20140012
シルク縫合糸 4-0	WEGGO	20152020252	外科用縫合糸
止血帯	Zimmer	20162143149