手術におけるロボティクス:モジュール式ロボットプラットフォーム駆動胃楔状切除術

サマリー

近年、ロボット支援手術は非常に人気があります。ここでは、モジュール式ロボットデバイスを使用したロボット支援胃くさび切除術のデモンストレーションを含む、上部消化管処置の標準治療を紹介します。

要約

ロボット支援手術は、最初のロボットプラットフォームの導入以来、ますます人気が高まっています。最近、モジュール式ロボットシステムがヨーロッパで人間への使用が承認されました。この新しいロボットシステムの可能な用途が模索されており、標準化されたアプローチが進化しています。これの代わりに、胃くさび切除術と、この新しいシステムを使用した上部消化管処置の標準化されたセットアップがここで紹介されます。この安全で実現可能なロボット手術は、胃腫瘍の69歳の患者で実証されています。手術のすべてのステップは、詳細かつ再現性のある方法で説明されています。この記事では、トロカールのポジショニング、腕の調整、必要な手術器具についても詳しく説明しています。ドッキング時間は13分でしたが、コンソールの時間は115分かかりました。患者は、問題のない経過を確保した後、4日後に退院しました。提示された方法は、噴門形成術または裂孔形成術などの他の外科的目的にも適しており、一般化可能性および再現性の両方を保証する。

概要

ロボット支援手術(RAS)は、高度な低侵襲技術であり、回復時間の短縮、入院の短縮、合併症のリスクの低減などの潜在的な利点に関連しています。Goh et ^al.1 によると、外科医はより優れた視覚化、人間工学、器用さの恩恵を受けています。

最近、待望のモジュール式ロボットデバイスが、ヨーロッパで内^臓手術2の分野で人間への使用が承認されました。泌尿器科医は、^3,4,5 の早い段階で豊富な経験をすでに集めています。それにもかかわらず、この新しいデバイスを使用した手術経験は乏しいですが、急速に増加しています 6,7,8,9,10,11,12,13,14。このシステムは、内視鏡と手術器具用の4つのアームカート、システムタワー、および外科医用コンソール²で構成されています。トロカールの位置とアームカートの調整は、外科的アプローチの成功にとって非常に重要です。誤った位置は、ロボットアームとの競合や技術的な操作不能につながる可能性があります。私たちは、胃、胆嚢、肝臓、膵臓、脾臓などの多数の手術や臓器を含む上部消化管手術の標準的な方法として、このセットアップを開発しました。したがって、外科的アプローチは、特にアクセスが困難な解剖学的領域において、幅広い要件をカバーする必要があります。プラットフォームの斬新さのために、上部消化管手術のアプローチはほとんど説明されていませんでした。他の著者は肥満手術に集中していました¹²。これらのセットアップは、特別な解剖学的要求を持つ少数の肥満患者のために設計されています^12,15。セーラム他筋切開のためのアームカートの代替ローカリゼーションを使用する、これは患者の複雑な位置決めを必要とする¹⁶。提示された方法は、幅広い目的および患者に利用でき、実施が容易である。他のロボットプラットフォームのセットアップは転送できません¹⁷.

ここでは、本院の手術方法と、上部消化管出血を呈した69歳の男性患者の症例について述べます。CTスキャンや内視鏡検査などの診断法により、より大きな湾曲に局在する胃腫瘍が明らかになりました。サイズは7cm×5cm×5cmでした。平滑筋腫が疑われる組織試料の組織学的検査とCTスキャンでは転移性拡大の兆候は示されませんでした。患者は先行する大手術を受けておらず、十分な体力が認められていたため、低侵襲手術の資格がありました。病変の外科的切除は、2024年1月12日にドイツのルール大学ボーフム大学病院であるセントジョセフ病院で示され、行われました。

プロトコル

外科的方法で提示されるすべてのステップは、ドイツのルール大学ボーフムの倫理委員会のガイドラインに従っています。この研究は、地元の倫理委員会(No.23-7872-BR)によって承認されました。データおよびビデオ資料の提示について、患者からインフォームド コンセントが得られました。

1.患者のポジショニングと手術環境

1. 患者のポジショニング
   1. 患者を仰臥位に座らせ、抗トレンデレンブルグを30°、わずかに右(10-15°)に転がします。
   2. 手術台を調整して、足を分割したり、腹部を地上>70cmの高さに位置させたりしないでください。
   3. ロボットアームを「バタフライ」セットアップに配置し、患者の両側に2つのアームカートを配置します(図1)。
2. 皮膚切開とミニ開腹術
   1. 綿棒と消毒剤を使用して皮膚を消毒し、粘着性の滅菌カバーを配置します。
   2. メスとハサミを使用して、皮膚(1〜2 cm)と筋膜を臍上隅に切開します。
   3. 最初のロボットトロカール(11mm)を切開部に押し込みます。CO₂ インサフレーターに接続します。
   4. インサフレーターを12mmHgの圧力に設定し、好みの圧力に達するまで待ってからディスプレイを制御します。
   5. 追加の切開(1 cm)を行い、回転させて一定の圧力を加えて、他のトロカールで腹壁を突き刺します。
3. トロカールの配置
   注: 最適な位置を 図 2 に示します。
   1. 外科医の左手トロカールを右上腹部(幅8mm)に挿入します。
   2. 3本目のトロカール(外科医の右手、幅11mm)を左上腹部に、4^本目の 腕(幅8mm)の最後のロボットトロカールを左上腹部の横方向に配置します。
   3. すべてのロボットトロカールの間に少なくとも9cmの距離を確保してください。
   4. 内視鏡と右側のポートの間に、より尾側のレベルで追加の腹腔鏡トロカールを配置します。セットアップについては、 図 2 を参照してください。
4. ロボットアームの調整
   1. 短い腹腔鏡下探索と、把持器具付きのガーゼ綿棒の挿入後、ロボットアームをトロカーに接続します。
   2. アームカート1(左側、頭蓋、外科医の右手)を-30°の傾斜角度と40°のドッキング角度に調整します。
   3. アームカート2(左側、尾側、4^番目の アーム)を傾斜角度0°、ドッキング角度110°にセットアップします。
   4. アームカート3(右側、尾側、外科医の左手)を傾斜角度0°、ドッキング角度290°に合わせます。
   5. アームカート4(右側、頭蓋、内視鏡アーム)を傾斜角度-30°、ドッキング角度330°に設定します。
      注意: 最適なセットアップを確保するために、常にアームカートの表示を制御してください。
5. 楽器の挿入
   1. カメラをアームカート4に挿入し、ラベルで示されているストレートフォワードオプティクス(0°)を使用します。
   2. 外科医の左手にはバイポーラグラスパーを、外科医の右手にはモノポーラカーブシャーを、4^番目の 腕にはキャディエールグラスパーを装備します。
   3. すべての機器は、厳密に目視管理下で挿入します。バイポーラエネルギーを50ワットに設定します(標準セットアップ)。
   4. さらに、電気メス発電機の制御を調整して、モノポーラエネルギーを切断用30ワット(ブレンドカット)、凝固用30ワット(フルギュレーション)に設定します。

2.外科的処置

1. 胃結腸靭帯の切開
   1. 手順のロボット部分の開始時に、4^番目の 腕で胃をつかんで持ち上げ、バイポーラグラッパーとモノポーラシャーを使用して胃結腸靭帯を切開します。
2. 短い胃血管の解剖
   1. 追加のトロカールを介してシーリングデバイスを挿入し、ベッドサイドアシスタントが手動で管理します。
   2. 凝固後、器械のコントロールを使用して、胃髄靭帯を腫瘍の下3cmから3cm上まで切断します。
   3. シーリング装置を使用して、すべての短い胃血管を凝固および解剖します。.追加の凝固には、バイポーラグラスパーを使用してください。
3. 腫瘍のホチキス止め
   1. 正常な胃組織と比較した腫瘍の形状と表面的な外観で腫瘍を特定します。腹腔鏡ステープラー(30 mmおよび45 mmカートリッジ)を使用して腫瘍を切除します。
   2. 小さな一歩を踏み出すだけで、組織をしっかりと引っ張ることで、できるだけ多くの胃組織を節約します。その結果、胃の体と眼底の側方くさび状切除術が行われます。摘出後、検体を一時的に肝臓に置きます。
4. ステープルラインの増強
   1. 麻酔科医に、病変の下の胃管を手動で交換するように依頼してください。チューブは胃内で視覚的に局在化することができます。
   2. ステープルラインをシングルノットで補強します。吸収性縫合糸を使用してください。腹腔鏡下で余分な縫合糸を切断し、縫合糸に固定されている針を抜く。
5. 検体の除去と手術の終了。
   1. ロボットアームカートを外して取り外します。
   2. シリコンドレーンを腹腔鏡下に挿入し、病変の隣に留置し、縫合糸で皮膚に固定します。
   3. 内視鏡の位置でミニ開腹術による回収バッグを使用して腫瘍を切除します。
   4. 最後に、吸収性縫合糸で筋膜を閉じ、非吸収性縫合糸で創傷を閉じます。絆創膏を使用して傷を修復します。

結果

ドッキング時間は13分でしたが、コンソールの時間は115分かかりました。腫瘍は切除され、さらに15分後に傷口が閉じられました。術中の合併症やロボットの誤動作はなく、失血もほとんどありませんでした。患者は術後3時間回復室で監視されました。病院でのさらなる経過は平穏でした。術後出血やステープルラインの機能不全の兆候はありませんでした。そのため、2日後にドレーンを抜いた。失血と感染パラメータをスクリーニングする3つの血液検査がありました。術後の痛みは、低侵襲/ロボットアプローチにより低かった。動員と経口摂取は簡単でした。創傷部位の感染はなく、皮膚縫合糸は8日後に抜去することができました。切開部のサイズが小さいことを考えると、ヘルニアや腹腔内癒着などの晩期合併症は起こりそうにありません。患者は4日後に退院しました。手術前に腫瘍に中枢性壊死を認めた内視鏡所見を 図3に示します。最終的な組織学的検査は、腫瘍の切除後に実施されました。神経鞘腫が明らかになり、完全に切除されました( 図4を参照)。追加の治療や再入院は必要ありませんでし...

ディスカッション

この方法は、上部胃腸の目的のために調整されています。腹腔の低い領域に到達することができず、トロカールとアームカートの位置を変える必要があります。重要なステップは、トロカールの配置であり、トロカールは互いに少なくとも9cmの十分な距離を置いて配置されることになっています。そうしないと、ロボットアームの相反する動きが発生する可能性があります。ただし、トロカールは骨構造物に近づけすぎないようにしてください。アームの衝突は、ドッキング角度と傾きのわずかな変更によって回避できる場合があります。

ドッキング角度は40°、110°、290°、330°を目指しました。ここで紹介する手順では、角度を39°、108°、292°、331°に調整しました。ビデオのわずかなずれは、それぞれのケースで満たす必要のある解剖学的要求に対応しています。ストレートフォワード光学系(0°)が選ばれたのは、十分な視界と控えめなロボットアームの位置を保証するためです。私たちのセットアップでは、ロボットアーム間の競合は発生せず、システム障害も検出されませんで...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
イージーフロー	PJダールハウゼン、Köln, Germany		12 mm
Endo GIA Ultra	メドトロニック、ダブリン、アイルランド
EndoRetrievalポーチ	Mölnlycke Health Care GmbH、Düドイツ
エチロン	・エチコン、ブリッジウォーター、ニュージャージー、アメリカ		3-0
ヒューゴRAS	メドトロニック、ダブリン、アイルランド
リーガシューレ	メドトロニック、ダブリン、アイルランド		44 cm、鈍い先端、腹腔鏡バージョン
胃プローブ	Medicoplast、イリンゲン、ドイツ		プラスチックガイドワイヤー付きプローブ
UHI CO2 Insufflation Unit	Olympus、ハンブルク ドイツ
Vicryl Sutures	Ethicon、ブリッジウォーター、ニュージャージー、米国	1 および 3-0