腹腔鏡下左外側切片切除術:肝靭帯と臍裂静脈による指導

サマリー

腹腔鏡下左側方切片切除術は、肝靭帯と臍裂静脈によって誘導され、低中心静脈圧を制御しなくても術中出血を効果的に制御し、実質解離中の方向筋の喪失を防ぎます。

要約

腹腔鏡下左側面切片切除術 (LLLS) は、肝臓手術の主流の手順であり、多くの場合、制御された低中心静脈圧 (CLCVP) を利用して肝静脈系の出血を減らします。ただし、麻酔科医は、重要な臓器灌流の維持を優先するために、心血管疾患と脳血管疾患を併発する患者でのCLCVPの使用を避ける場合があります。本報告では、肝臓の外側のセグメント2/3のグリッソニアン椎弓根の解剖のための靭帯テレス肝炎(LTH)の誘導によるLLLSを提示し、続いて鎌状靭帯と臍割れ静脈(UFV)に沿って左肝静脈根に近づきながら肝実質解剖を行う。LTHとUFVに導かれたこのLLLS手術は、CLCVPがない場合でも術中出血を効果的に制御しました。さらに、肝外および肝内の解剖学的ランドマークによって導かれる肝切除術は、肝臓解剖中の方向筋の喪失を防ぎ、正確な肝切除を保証します。これらの属性は、潜在的な利益が心血管疾患または脳血管疾患の患者を超えて広がることを示唆しており、幅広いLLLS症例に適用可能になります。

概要

腹腔鏡技術は肝臓手術で広く使用されており、安全で効果的であると考えられています。開腹手術と比較して、腹腔鏡下左側面切開切除術(LLLS)には、全体的な合併症率の低下、術後入院の短縮、失血の減少など、いくつかの利点があります¹。従来のLLLS手順では、実質は、上肝表面から始まり、前から後ろに進み、腹側と背側の深さ2〜3 mmの層をLHVのレベルまで取り、続いてステープル²で左外側葉肝丘を直接解剖します。この方法は、肝実質と静脈の損傷につながる可能性があり、それによって出血のリスクが増加します。制御された低中心静脈圧 (CLCVP) 技術は、術中出血を軽減するために従来の LLLS 手順でよく採用されます³.ただし、心血管疾患と脳血管疾患を併発している患者では、麻酔科医はCLCVP技術の使用を避けて、重要な臓器の灌流を優先することを選択する場合があります⁴。ここでは、CLCVP 技術に依存しないが、術中出血を効果的に管理する LLLS の標準化された手順を紹介します。手順の主なコンポーネントは次のとおりです: (1) ligamentum teres hepatis (LTH) アプローチを利用して、セグメント 2/3 のグリッソニアン椎弓根を制御します。(2)鎌状靭帯、臍帯裂静....

プロトコル

このプロトコルは、南昌中央病院の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。

1. 術前精密検査

1. MRIスキャンを実施して診断を確認し、病変、胆管、および血管の解剖学的構造の範囲を評価します。T2 weighted image thick-single-shot fast spin echo/turbo spin echo and fast acquisition relaxation enhancement sequences (Table of Materials) を使用して、3.0 T MRI ユニットで磁気共鳴胆管膵管造影イメージングスキャンを実行します。
2. ICG保持テストを実施して、肝機能を効果的に評価します。
   1. 実験分析には肝機能予備分析装置をご利用ください。患者の身長、体重、ヘモグロビン濃度をアナライザーのタッチスクリーンに入力します。ソフトウェアは、注入するICGの必要量を自動的に計算します。
   2. その後、左中央肘静脈からICGを迅速に注入し、鼻プローブは分光光度スペクトルの波長を自動的に測定します。分光分析を使用してICGの濃度を決定し、続いて10分間の注入期間⁸ 後の保持率を計算します8(

結果

代表的な症例では、手術時間は120分で、推定失血量は50mLで、術後合併症はありませんでした。術後の入院期間は7日間でした。 表 1 は、術中および術後のデータをまとめたものです。術後5日目に実施されたコンピューター断層撮影(CT)では、肝臓部分に血液や体液が蓄積している証拠は見られませんでした(図3)。手術後、無事に退院しました。標本の組織学的検査により、肝内胆管結石が明らかになり、炎症性細胞の浸潤と肝門領域の小さな胆管の増殖が認められました(図4)。患者は、感染することなく、満足のいく術後切開治癒を示しました(図5)。

ディスカッション

術中出血の管理は、腹腔鏡下肝切除術において依然として重要な課題です。この問題に対処するために、プリングル法とCLCVP法は、肝臓の血流を制御するために一般的に採用されています¹⁰。ただし、すべての患者、特に心血管疾患と脳血管疾患を併発している患者がCLCVPの適切な候補であるわけではありません。

この研究では、CLCVP 技術が実行不可能と見なされた併存する脳血管疾患の患者における腹腔鏡下肝切除術の経験を紹介します。要約すると、このアプローチには、超音波メスを使用してLTHの左側に沿った肝実質の解剖が含まれていました。グリッソニアン椎弓根は、腹側から背側までのセグメント2/3について解剖されました。肝実質は、鎌状靭帯の左側に沿って、および肝実質内のUFVに沿って解剖され、左肝静脈の根元を特定しました。最後に、左肝静脈をホッチキスで切除した。具体的には、LLLSでは、腹腔鏡検査の強化された視覚化を活用して、LTHアプローチを使用してセグメント2/3のグリッソニアン椎弓根.......

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
30°C高精細腹腔鏡装置	カールストルツ、ドイツ	26606BCA/ACA	新しい3D電子腹腔鏡
バイポーラ電気凝固	KANGJI、中国	KJ-XRH05Q	止血のための電気凝固
セフタジジム	浙江Jutai製薬有限公司、中国	(中国) 医薬品管理コード(DAC)H20033369	使用法:1.0g、点滴
コンピュータ断層撮影(CT)	シーメンス、ドイツ	SOMATOM Force	Forceは、チューブ、高電圧発生器、検出器、データ収集システム、再構成システムなどの一連のイメージングチェーンに革命をもたらし、CTイメージングの新時代を切り開き、より速く、より広く、より薄く、より能力が高く、より低い放射線量を実現する96列のデュアルソースCTスキャナーです。
エシュロンフレックスエンドパスステープラー	エチコン	EC60A	組織を圧縮する手動ステープラー それは同時にステープルラインを下 を横取りし、 組織を横断します、60mmステープラー(標準)、サイズ60mm、長さ34cm
ハーモニックACE+7	エチコン	HARH36	曲した先端、エネルギーシーリングおよび 解剖、 直径5 mm、長さ36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	血管クリップ 5–13 mmサイズ範囲
ヘモロッククリップML	ウェック手術器具、Teleflex 医療、ダーラム、ノースカロライナ	州544230	血管クリップ3–10mmサイズレンジ
インドシアニングリーン(ICG)	丹東メディカルクリエーション製薬株式会社	H20055881	25 mg/vial, 肝予備能機能の検出
肝機能予備分析装置	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	体内に注入されたインドシアニングリーン(ICG)を分光分析技術に基づいて検出し、分析する医療機器です。
磁気共鳴画像法(MRI)	GEの会社であるAmerican	Signa Hoxt 3.0T MRI JB00988XC	、360度のコイルカバレッジ、RFテクノロジー、およびより多くのチャネルを備えたダイレクトデジタルインターフェイスを提供します。患者に優しいデザインは、快適性とシステムの有用性を最大化し、足先でのイメージングであらゆるタイプの患者とサイズに対応します。

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