腹腔鏡下左外側切片切除術:肝靭帯と臍裂静脈による指導

サマリー

腹腔鏡下左側方切片切除術は、肝靭帯と臍裂静脈によって誘導され、低中心静脈圧を制御しなくても術中出血を効果的に制御し、実質解離中の方向筋の喪失を防ぎます。

要約

腹腔鏡下左側面切片切除術 (LLLS) は、肝臓手術の主流の手順であり、多くの場合、制御された低中心静脈圧 (CLCVP) を利用して肝静脈系の出血を減らします。ただし、麻酔科医は、重要な臓器灌流の維持を優先するために、心血管疾患と脳血管疾患を併発する患者でのCLCVPの使用を避ける場合があります。本報告では、肝臓の外側のセグメント2/3のグリッソニアン椎弓根の解剖のための靭帯テレス肝炎(LTH)の誘導によるLLLSを提示し、続いて鎌状靭帯と臍割れ静脈(UFV)に沿って左肝静脈根に近づきながら肝実質解剖を行う。LTHとUFVに導かれたこのLLLS手術は、CLCVPがない場合でも術中出血を効果的に制御しました。さらに、肝外および肝内の解剖学的ランドマークによって導かれる肝切除術は、肝臓解剖中の方向筋の喪失を防ぎ、正確な肝切除を保証します。これらの属性は、潜在的な利益が心血管疾患または脳血管疾患の患者を超えて広がることを示唆しており、幅広いLLLS症例に適用可能になります。

概要

腹腔鏡技術は肝臓手術で広く使用されており、安全で効果的であると考えられています。開腹手術と比較して、腹腔鏡下左側面切開切除術(LLLS)には、全体的な合併症率の低下、術後入院の短縮、失血の減少など、いくつかの利点があります¹。従来のLLLS手順では、実質は、上肝表面から始まり、前から後ろに進み、腹側と背側の深さ2〜3 mmの層をLHVのレベルまで取り、続いてステープル²で左外側葉肝丘を直接解剖します。この方法は、肝実質と静脈の損傷につながる可能性があり、それによって出血のリスクが増加します。制御された低中心静脈圧 (CLCVP) 技術は、術中出血を軽減するために従来の LLLS 手順でよく採用されます³.ただし、心血管疾患と脳血管疾患を併発している患者では、麻酔科医はCLCVP技術の使用を避けて、重要な臓器の灌流を優先することを選択する場合があります⁴。ここでは、CLCVP 技術に依存しないが、術中出血を効果的に管理する LLLS の標準化された手順を紹介します。手順の主なコンポーネントは次のとおりです: (1) ligamentum teres hepatis (LTH) アプローチを利用して、セグメント 2/3 のグリッソニアン椎弓根を制御します。(2)鎌状靭帯、臍帯裂静脈(UFV)、およびアランティウスの運河などの解剖学的ランドマークに基づいて肝臓の切断面を決定する。(3)左肝静脈の根元へのアクセス性を強化するための肝実質離断のガイドとしてUFVを使用する。グリッソニアン椎弓根や肝内静脈(UFVなど)などの解剖学的ランドマークによって導かれるこの技術の理論的根拠は、出血のリスクを減らしながら、より正確な小葉および分節切除^{を可能にします5。}この手順は簡単で、普及して学ぶのが簡単です。Xie et ^al.6 と Prof. Sugioka et ^al.7 は、肝切除術における LTH アプローチの安全性、有効性、単純性、および解剖学的正確性を強調しています。LTHとUFVが指導するLLLSの手技を導入し、手術手技のさらなる向上を図りました。

この研究では、関連する手続き手順を解明するための代表的なケースを提示します。74歳の男性患者は、3か月間持続した慢性的な上腹部の痛みを呈しました。術前の磁気共鳴画像法(MRI)により、左肝内胆管結石と胆管の限局性嚢胞性拡張が明らかになりました(図1A、B)。さらに、患者は2つの脳梗塞の病歴を持っていました。頭部MRIでは、両側脳室周囲領域、大脳基底核、コロナ橈骨、脳幹、前頭葉など、さまざまな脳領域に複数の虚血性および梗塞性病変が示されました。特に、左大脳基底核と右側脳室の隣接部分の病変は神経膠症で軟化しました。患者のChild-Pughスコアは5(グレードA)で、15分でのインドシアニングリーン(ICG)の保持は6.5%でした。放射線学的特徴に基づいて、患者は左肝内胆管結石と診断されました。その後、患者はLLLSを受けました。

プロトコル

このプロトコルは、南昌中央病院の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。

1. 術前精密検査

1. MRIスキャンを実施して診断を確認し、病変、胆管、および血管の解剖学的構造の範囲を評価します。T2 weighted image thick-single-shot fast spin echo/turbo spin echo and fast acquisition relaxation enhancement sequences (Table of Materials) を使用して、3.0 T MRI ユニットで磁気共鳴胆管膵管造影イメージングスキャンを実行します。
2. ICG保持テストを実施して、肝機能を効果的に評価します。
   1. 実験分析には肝機能予備分析装置をご利用ください。患者の身長、体重、ヘモグロビン濃度をアナライザーのタッチスクリーンに入力します。ソフトウェアは、注入するICGの必要量を自動的に計算します。
   2. その後、左中央肘静脈からICGを迅速に注入し、鼻プローブは分光光度スペクトルの波長を自動的に測定します。分光分析を使用してICGの濃度を決定し、続いて10分間の注入期間⁸ 後の保持率を計算します8(材料表)。
3. 外科、麻酔科、神経学、および心臓病学の専門家に招待を拡大し、外科戦略、麻酔管理計画、および周術期の投薬ガイドラインを作成するための学際的な相談を行います。

2.麻酔

1. 術前の抗生物質、通常は 1.0 g のセフタジジム (材料の表) を、麻酔導入時に静脈内投与します。
2. 患者の左橈骨動脈に動脈ラインを留置し、右内頸静脈に中心静脈ラインを挿入します。
3. 術中中心静脈圧(CVP)を5〜10 mmHgに制御して、脳血灌流を確保し、術中低血圧を回避します。

3. 患者のポジショニング

1. 手術台に仰臥位で患者を座らせ、カメラアシスタントを患者の脚の間に、最初のアシスタントを患者の左側に、外科医を患者の右側に置き、脚を分割します。
2. 患者を右30°の横方向に持ち上げます。

4. ポート部位の挿入と腹腔鏡(図2)

1. 臍の1cm下に縦方向に切開し、Veress針法を使用して気腹を確立します。
2. 左右の前腋窩線に沿って、肋骨縁の下に5mmと12mmのポートを配置します。
3. 胸郭の下に、鎖骨中央線に沿って左側と右側の両方に12mmのポートを配置します。
4. 気腹圧を10〜14mmHgに維持します。
5. 30°の高解像度腹腔鏡装置(Table of Materials)を使用して手順を実行します。

5. 運用手順

1. 肝臓の左葉の動員
   1. 超音波メスを使用して、肝臓の丸靭帯と鎌状靭帯を解剖します(材料の表)。
   2. 左肝静脈の根元を露出させます。三角靭帯と冠状動脈靭帯を完全に分割して、左肝静脈の根元を露出させます。
2. プリングルの操縦
   1. 腹腔鏡下プリングルの操作を利用して体外止血帯を適用し、必要に応じてプリングルの操作で最初のポルタ肝炎ブロックを開始します⁹.
   2. ウィンスローの孔を介して肝臓の茎の後部にグラスパーを使用して、綿テープの配置を容易にします。その後、把持者の指導の下、5mmのポートトロカールを介して綿テープの端を引き出します。
   3. 5 mmトロカールを取り外したら、綿テープの一端を吸引チューブに通し、肝茎のレベルまで腹腔内に進みます。同時に、綿テープの外側の端を患者の体外に維持します。
3. グリッソニアンアプローチによる左側椎弓根制御
   1. LTHの左側に沿って超音波メスで表在性腹膜を解剖します。
   2. グリッソニアンペディクルを腹側から背側までのセグメント2/3で解剖します。
   3. グリッソニアンペディクルをクリップ(材料の表)またはホッチキス(材料の表)でセグメント2/3に切除します。
4. 実質離反
   1. 超音波メスで、falciform靭帯の左側に沿って肝実質を腹側に解剖します。
   2. 細い先端の鉗子を使用し、エネルギー刺激を誘発して超音波メスで肝実質を解剖します。
   3. 肝実質内のUFVに沿って肝実質を解剖し、左肝静脈の根元の同定を容易にします。
   4. 超音波メスで小さな血管を分割します。
   5. 大きな血管や茎の構造をクリップ間で分割します。
5. 左肝静脈離断術
   1. ホッチキスで左肝静脈を切除します。
6. ブリーディングコントロール
   1. 必要に応じて、プリングルの操作で最初のポルタ肝炎ブロックを実行します。
   2. 肝内血管の細心の解剖と同定を行います。
   3. 肺門と肝細静脈をクリップまたはホッチキスで分割します。
   4. 血管からの出血を確保するために、血管縫合糸を使用します。
   5. バイポーラ電気凝固鉗子を利用して出血点を凝固させます。

6. 検体検索

1. 検体をビニール袋に入れ、臍下切開部から取り出します。

結果

代表的な症例では、手術時間は120分で、推定失血量は50mLで、術後合併症はありませんでした。術後の入院期間は7日間でした。 表 1 は、術中および術後のデータをまとめたものです。術後5日目に実施されたコンピューター断層撮影(CT)では、肝臓部分に血液や体液が蓄積している証拠は見られませんでした(図3)。手術後、無事に退院しました。標本の組織学的検査により、肝内胆管結石が明らかになり、炎症性細胞の浸潤と肝門領域の小さな胆管の増殖が認められました(図4)。患者は、感染することなく、満足のいく術後切開治癒を示しました(図5)。

図1:術前の磁気共鳴画像 (A,B) パネルAとBの白い円は、胆管の局所的な嚢胞性拡張とともに、左肝内胆管結石の存在を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 2: ポートの配置。 青い実線の点は、ポートを次のように表しています:10 mmの臍帯下ポート(カメラポート)、および左右の前腋窩線に沿った肋骨縁に5 mmと12 mmのポート。さらに、12 mmのポートが、左側と右側の両方で鎖骨中央線に沿って胸郭に配置されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:術後5日目のCTスキャン。 白い丸は手術部位を示しており、手術肝臓部分には体液の溜まりは認められませんでした。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:組織学的検査。 標本の組織学的検査により、炎症性細胞の浸潤と肝門領域の小さな胆管の増殖を伴う肝内胆管結石が明らかになりました(100x)。スケールバー:100μmこの 図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:術後の切開治癒。 感染を伴わない術後の切開治癒。黒い矢印は切開の位置を示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

変数	価値観
稼働時間(分)	120
推定失血量(ml)	50
術後入院日数	7
flatusの最初の通過までの時間(日)	3
術後初のCT	図 2
病理組織学的検査	肝内胆管結石
	肝門領域における炎症性細胞浸潤と小胆管の増殖
術後切開治癒	感染

表1:手術結果。

ディスカッション

術中出血の管理は、腹腔鏡下肝切除術において依然として重要な課題です。この問題に対処するために、プリングル法とCLCVP法は、肝臓の血流を制御するために一般的に採用されています¹⁰。ただし、すべての患者、特に心血管疾患と脳血管疾患を併発している患者がCLCVPの適切な候補であるわけではありません。

この研究では、CLCVP 技術が実行不可能と見なされた併存する脳血管疾患の患者における腹腔鏡下肝切除術の経験を紹介します。要約すると、このアプローチには、超音波メスを使用してLTHの左側に沿った肝実質の解剖が含まれていました。グリッソニアン椎弓根は、腹側から背側までのセグメント2/3について解剖されました。肝実質は、鎌状靭帯の左側に沿って、および肝実質内のUFVに沿って解剖され、左肝静脈の根元を特定しました。最後に、左肝静脈をホッチキスで切除した。具体的には、LLLSでは、腹腔鏡検査の強化された視覚化を活用して、LTHアプローチを使用してセグメント2/3のグリッソニアン椎弓根を細心の注意を払って解剖しました。また、UFVをガイドとして枝分かれした肝静脈を解剖し、出血をコントロールしました。この症例の患者は、CLCVP技術を受けていないにもかかわらず、周術期合併症はありませんでした。

外科的アプローチは、従来のLLLS²よりも精度が向上し、術中出血の制御が優れていることを実証しました。手術時間は120分で、50mlの失血があり、以前に報告された症例11,12,13よりも良好でした。Van der Poel et ^al.11、Darnis B et ^al.12、Chong Y et ^al.13 は、腹腔鏡下肝切除の症例をそれぞれ 200 件、84 件、672 件報告しました。平均手術時間は144分、189分、155分で、それぞれ100ml、100ml、80mlの失血でした。私たちの技術の利点は次のとおりです:まず、肝の肺門郭清を回避します。第二に、肝実質解剖中に、UFVの肝内解剖学的ランドマークをガイドとして利用することで、方向を見失うのを防ぎました。

この手順の最初の重要なステップは、LTHを介してセグメント2/3のグリッソニアン椎弓根を分離することでした。Xie et al. は、左外側切片切除術、左半肝切除術、中部肝葉切除術、および右三重肝切除術を含むさまざまな肝切除術における LTH アプローチの臨床効果を報告し、その安全性、有効性、簡便性、および良好な短期転帰を確認しました⁶。同様に、Zheng らは、腹腔鏡下解剖学的セグメント切除術 IV¹⁴ における LTH アプローチの実現可能性と有効性を実証しました。このアプローチの鍵は、まずLTHを解剖学的なランドマークとして利用し、肝臓の外側のセグメント2/3のグリッシオニアン椎弓根を解剖して結紮することです。このアプローチには、最初の肝門の解離を防ぐという利点があり、それによって、特に肝胆道手術または術中の肝門癒着の病歴のある患者において、胆管損傷および出血のリスクが軽減されます。一方、肝門が閉塞されない可能性があり、それにより肝臓¹⁵への虚血再灌流障害が減少する。

肝実質内の肝切除術では、ここで提示された外科的アプローチはUFVによって導かれました。UFVは、臍帯裂傷(またはその近傍)内を移動し、肝臓セグメント3および4に静脈ドレナージを提供する肝静脈です。これは、残存肝実質のうっ血を避けるために、左外葉切除術および右三重肝切除術中に保存する必要がある重要な外科的ランドマークです^16,17。グリッソンの優先順位付けを利用し、腹腔鏡下分節肝切除術 (S3 と S4b) の組み合わせで、UFV を含む肝内解剖学的ランドマークを使用してナビゲートすることは、実現可能で効果的であると提案されています^18,19。このアプローチには、解剖学的肝切除術の利点を達成しながら、術後の肝機能予備能を最適化するという利点があります。私たちのプロトコルでは、UFV の早期同定と UFV 平面に沿った解剖学的切除により、CLCVP がなくても、戻ってくる肝静脈の損傷のリスクが最小限に抑えられました。さらに、UFVに沿った解剖は、実質解剖中の方向喪失を防ぎ、最終的に解剖を必要とする左肝静脈の根の局在化を促進しました。

それにもかかわらず、これらの外科的処置にはいくつかの固有の制限があります。まず、UFVに変異がある場合、肝内解剖中にUFVに沿って肝実質を分離することはできません。第二に、これは、胆管がUFVに激しく癒着するため、胆管をUFVから分離できなかった左肝外葉胆道結石症の複雑な症例でした。

要約すると、セグメント 2/3 のグリッソニアン椎弓根の解剖と、それに続く左肝静脈根に近づきながら UFV に沿った肝実質解剖のために LTH によって導かれる LLLS を提示しました。LTHおよびUFVガイド下LLLSは、CLCVPがなくても術中出血を効果的に制御し、心血管/脳血管疾患の患者を超えてその潜在的な利点を示唆しており、すべてのLLLS症例に広く適用できます。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
30°C高精細腹腔鏡装置	カールストルツ、ドイツ	26606BCA/ACA	新しい3D電子腹腔鏡
バイポーラ電気凝固	KANGJI、中国	KJ-XRH05Q	止血のための電気凝固
セフタジジム	浙江Jutai製薬有限公司、中国	(中国) 医薬品管理コード(DAC)H20033369	使用法:1.0g、点滴
コンピュータ断層撮影(CT)	シーメンス、ドイツ	SOMATOM Force	Forceは、チューブ、高電圧発生器、検出器、データ収集システム、再構成システムなどの一連のイメージングチェーンに革命をもたらし、CTイメージングの新時代を切り開き、より速く、より広く、より薄く、より能力が高く、より低い放射線量を実現する96列のデュアルソースCTスキャナーです。
エシュロンフレックスエンドパスステープラー	エチコン	EC60A	組織を圧縮する手動ステープラー それは同時にステープルラインを下 を横取りし、 組織を横断します、60mmステープラー(標準)、サイズ60mm、長さ34cm
ハーモニックACE+7	エチコン	HARH36	曲した先端、エネルギーシーリングおよび 解剖、 直径5 mm、長さ36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	血管クリップ 5–13 mmサイズ範囲
ヘモロッククリップML	ウェック手術器具、Teleflex 医療、ダーラム、ノースカロライナ	州544230	血管クリップ3–10mmサイズレンジ
インドシアニングリーン(ICG)	丹東メディカルクリエーション製薬株式会社	H20055881	25 mg/vial, 肝予備能機能の検出
肝機能予備分析装置	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	体内に注入されたインドシアニングリーン(ICG)を分光分析技術に基づいて検出し、分析する医療機器です。
磁気共鳴画像法(MRI)	GEの会社であるAmerican	Signa Hoxt 3.0T MRI JB00988XC	、360度のコイルカバレッジ、RFテクノロジー、およびより多くのチャネルを備えたダイレクトデジタルインターフェイスを提供します。患者に優しいデザインは、快適性とシステムの有用性を最大化し、足先でのイメージングであらゆるタイプの患者とサイズに対応します。