6-FRマイクロハサミと鉗子を使用した子宮内膜ポリープの子宮鏡下切除の改善

サマリー

ここで紹介する新しい技術は、子宮内膜ポリープの子宮鏡治療に6-Frマイクロハサミと鉗子の組み合わせを採用しており、この状態に苦しむ不妊患者にとって有望な結果を示しています。

要約

子宮内膜ポリープは一般的に女性の不妊症の一因であり、子宮鏡下切除は彼女たちの治療のための確立された外科的アプローチです。数多くの切除方法が利用可能であり、最も使用され、費用対効果の高いオプションは、マイクロハサミを使用した低温切除または電気ループを使用した高温切除です。しかし、どちらの方法も鋭い切除を伴うため、子宮子宮内膜の損傷を避けながらポリープを完全に切除することが課題となります。この問題に対処するために、この研究では、革新的なアプローチを提案します: 子宮鏡検査下での 6 Fr マイクロハサミと鉗子の併用。この方法では、最初に大きなポリープを切除するために6 Frマイクロハサミを使用し、続いて6 Frマイクロ鉗子を使用して、子宮内膜の基底層の近くに残りのポリープ組織を迅速かつ鈍く抽出します。このアプローチは、子宮内膜の基底層への外科的損傷を防ぐだけでなく、不完全な切除に起因するポリープの残存リスクも軽減します。この方法は、不妊治療が必要な女性に特に適しており、子宮内膜ポリープ切除術の治療選択肢の選択について追加の考慮事項を提供します。

概要

子宮内膜ポリープは、子宮内膜の異常な組織成長であり、生殖能力と生殖の健康に重大な影響を及ぼします¹。子宮内膜ポリープの推定発生率は、不妊症患者で約35%である²が、この数値は異なる場合がある。これらのポリープは、子宮腔内の構造的変形を誘発し、着床を支える子宮内膜の能力に影響を与えることにより、胚の着床を混乱させる可能性がある3,4,5,6。子宮鏡手術は子宮内膜ポリープを切除するための一般的な手順ですが、リスクがないわけではなく、特に複数のポリープの除去中に子宮穿孔が主な合併症です⁷。切除鏡による子宮鏡検査、およびハサミや把持器による古典的な機械的切除は、子宮頸管および子宮内膜腔の病理を評価および治療するための標準的なままです⁸。処置中に電気エネルギーを印加すると、特に単角性子宮⁹のような解剖学的変化を伴う場合、子宮内膜の損傷を引き起こす可能性がある。モルセレーターやハサミなどの機械技術は、オフィス¹⁰の構造的病変を排除する際に、電気機器よりも痛みが少ないです。

これらの課題に対応するため、子宮鏡検査中にマイクロハサミと鉗子を併用する新しいアプローチが提案されています。この技術は、子宮内膜、特に基底層への損傷のリスクを最小限に抑えながら、ポリープの完全な切除を確実にして女性の生殖能力の結果を向上させることを目的としています。この技術は習得が容易で、手術を行うには2人の医師が必要です。子宮鏡検査の経験を持つ医師は、この手順を実行することができます。これは、非常に一般的な婦人科適応症における熱損傷を排除する新しいユニークな技術です。

全体として、この革新的なアプローチは、特に不妊治療の問題を抱える女性において、子宮内膜ポリープを除去するためのより安全で正確な方法を提示し、従来の子宮鏡検査に代わる貴重な選択肢を提供し、子宮内膜ポリープの治療を必要とする患者の転帰を向上させる可能性があります。

プロトコル

この前向き観察研究は、外来の子宮鏡検査手術患者を対象として、2023 年 3 月から 12 月にかけて実施されました。これは、Shanghai JiAi Genetics & IVF Instituteの病院倫理委員会によって承認されました(倫理ファイル番号:JIAI E2020-09)。すべての参加者は、研究に含める前にインフォームドコンセントを提供しました。

1. 患者様の選択と準備

1. 患者の適格性
   1. 包含基準: 18 歳から 45 歳までの原発性または続発性不妊症の患者が含まれ、少なくとも 1 回の経膣超音波検査で不均一な子宮内膜肥厚または子宮内膜ポリープの疑いが示唆されています。
   2. 除外基準: 18 歳未満または 45 歳以上の個人、重度の内科的併存疾患のある人、不安定な血行動態、急性骨盤内炎症性疾患、未治療の感染症、手術当日の体温が 37.5 °C を超える人、妊婦、子宮内膜がんまたは子宮頸がんが疑われる人、制御されていない甲状腺機能亢進症、子宮腔が 12 cm を超える子宮肥大、およびインフォームド コンセントを提供したくない人。
2. 術前の患者準備
   1. B型肝炎、C型肝炎、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)、梅毒の検査に加え、心電図、肝臓・腎臓機能検査、血液凝固機能分析、全血球計算、膣分泌物検査、術前経膣超音波検査などの評価を行い、徹底的な評価を行います。
   2. 月経出血の停止後10日以内に手術をスケジュールしてください。. 図1Aに示すように、検鏡、ヘーガー拡張器、スポンジホルダー、頸部鉗子、滅菌ガーゼ、プローブ、キュレットなどの手術器具を準備します。

2. 手術の準備

1. 術前準備
   1. 患者の年齢、産科および月経歴、基礎疾患、子宮および腹部の処置の病歴、および不規則な膣出血などの関連する臨床症状を含む包括的な病歴記録を収集します。さらに、手術前の卵胞期の経膣超音波検査を通じて、子宮のサイズ、位置(前倒しまたは後退)、子宮内膜の厚さ、子宮内膜エコー、および子宮筋腫や腺筋症などの他の子宮疾患の存在を文書化します。
   2. 患者に対する外科的リスクを判断し、署名されたインフォームドコンセントを取得します。さらに、外科的処置の前に、患者の麻酔リスクを評価し、署名されたインフォームドコンセントを取得し、患者が個々の状態に基づいて局所麻酔または麻酔なしを選択できるようにします。
2. 操作フィールド
   1. 外科チームに次のように配置するように依頼します:外科医は患者の足元に、最初の助手は外科医の右側に立ち、麻酔科医は患者の頭端の左側に、スクラブ看護師は患者の左側に配置されます( 図1Bを参照)。
   2. 内視鏡装置を患者の足元の右側に置き、麻酔装置を患者の頭端の右側に置き、モニタリング装置を患者の頭端に置きます。患者をリソトミーの位置に置き、下肢を両側の包帯で固定して、手術中に固定します。
3. 消毒
   1. 上から下へ、内側から外側へ消毒する原則に従って消毒を行います。ヨウ素ガーゼを使用して、外性器、陰唇、会陰、太ももの内側、肛門周囲の皮膚を3回消毒します。膣のヨウ素ガーゼ消毒を3回行います。滅菌外科用ドレープで外科用ドレープを完成させます。

3. 外科的処置

1. 担当者の専門分野に従って次のタスクを実行します:麻酔科医は末梢静脈アクセスを確立します。主治医は、子宮鏡レンズの組み立て、レンズのクリーニング、フォーカスの調整、ホワイトバランスの設定を担当します。
   注:すべての手術は、同じ経験豊富な子宮鏡外科医が直径5.2mmの子宮鏡を使用して行います。
2. ヒステロスコープの圧力を100 mmHg、流速300 mL/minに設定し、0.9%生理食塩水を膨張媒体として使用します。子宮鏡を使用して子宮腔からガスを排出します。頸部鉗子を使用して子宮頸部の右下唇をつかみ、膣、円蓋、子宮頸部に対して再度ヨウ素消毒を行います。
3. 子宮鏡を子宮頸管を通して子宮腔内に導入します。問題が発生した場合は、子宮鏡を引っ込め、目盛り付きの測定プローブを使用して子宮腔の位置と深さを評価します。次に、子宮頸管クランプを引いて過度に湾曲した子宮を平らにし、子宮鏡が子宮腔に入るのを容易にします。
4. No.3.5からNo.5までのHegar拡張器を使用して頸部拡張を行います。必要に応じて、フロログルシノール(静脈内注射80 mg)を投与して、頸部平滑筋をリラックスさせます。.
5. 子宮鏡検査手術中は、子宮鏡を子宮腔に導入する際の詳細な記録を保持し、子宮内膜ポリープの有無、その位置、サイズ、形態(有茎性または広範囲性)、およびその他の注目すべき子宮内膜の状態を記録します。
6. ポリープの除去
   1. 子宮ポリープが1つの患者様の場合は、以下の手順で行います。
      1. マイクロ鉗子を使用して個別に除去します。マイクロ鉗子の鈍い端を使用して、子宮内膜の基底層を特定します( 図2Aを参照)。子宮内膜ポリープと基底層との間には解剖学的なギャップが存在します( 図2Bに示すように)。ここに鉗子を配置して、子宮内膜ポリープの基底部分をつかみます。
      2. マイクロ鉗子を迅速に引き抜いて、ポリープ基部が子宮内膜基部から完全に分離されるようにします( 図2Cに示すように)。ポリープが完全に切除されるまで、手順を段階的に実行します。病理学的検査のために切除したポリープ組織を採取します。典型的な術前および術後の画像を 図3A、Bに示します。
   2. 複数の子宮内膜ポリープの患者様は、以下の手順で行います。
      1. 手術中に閉塞性の影響を引き起こす複数の子宮内膜ポリープを呈する患者では、最初にマイクロハサミを使用してほとんどのポリープを切除します( 図2Dを参照)。この戦略は、手術スペースを拡大し、術野内の視認性を高めることを目的としています。これに続いて、ステップ3.6.1を使用して残りのポリープ塩基をすべて除去します。
         注:マイクロハサミを使用する場合は、子宮内膜の基底層の損傷を防ぐために、手順中に深く切りすぎないように特別な注意を払う必要があります。
      2. ポリープ切除のシーケンスを子宮後壁から開始し、次に子宮側壁と角、次に子宮前壁から開始します。この手術順序は、術野の明瞭さを最適化するように設計されています。
      3. すべてのポリープ塩基の完全な切除が確認されたら、子宮鏡を引き出し、小さなキュレットまたはスポンジ鉗子を使用して、ポリープ組織を完全に除去します。典型的な術前および術後の画像を図3C-Eに示します。
         注:子宮鏡の挿入を繰り返すことに伴う感染リスクの増加を最小限に抑えるために、一般的には、組織除去後にそれ以上の子宮鏡検査を行わないことをお勧めします。
7. すべての手術器具を回収した後、ヨウ素消毒で子宮頸部と膣を洗浄します。

4. 術後の処置

1. 外科的処置に続いて、実施されたすべての観察と外科的介入を徹底的に文書化します。その後、病理学的評価のために検体を提出してください。
2. 患者の状態を評価するために、術後モニタリングを1時間実施します。合併症がない場合は、追加の薬を必要とせずに患者を退院させます。
   注:手術プロセスには電子機器は必要なく、マイクロハサミとマイクロ鉗子を使用するだけで済みます。手術中に電子機器を使用した場合、手術の失敗として文書化されます。すべての外科的合併症を文書化し、術後の病理学的報告も記録する必要があります。

5. 統計分析

1. 定量的データの場合は、平均、標準偏差、中央値、信頼区間などの記述統計を使用します。定性データの場合は、説明に度数と割合を使用します。

結果

経膣超音波所見に基づいて子宮内膜ポリープが疑われる合計114人の患者がこの研究に参加しました(図4)。すべての患者が子宮鏡検査を受け、15人の患者が子宮内膜ポリープがないと診断されました。残りの99人の患者は、子宮鏡検査法を使用して子宮内膜ポリープ切除術を受けました。26歳から44歳までのこれらの99人の患者(表1)のうち、平均パリティは0.54±0.78であり、子宮内膜ポリープの直径の中央値は12mm(範囲4〜22mm)であった。この研究では、ポリープの最も一般的なタイプは前壁ポリープと後壁ポリープであり、それぞれ67.67%と69.69%を占めていました。

99人の患者に対して電話によるフォローアップが行われ(表2)、術後3〜9か月のフォローアップ期間がありました。このうち、11人の患者が追跡調査に間に合わず、88人の患者が無事に追跡調査に成功した。そのうち、非定型子宮内膜増殖症の治療を受けた患者1人、人工授精で成功しなかった患者1人、自然受胎を試みた患者4人でした。4人のうち、2人は妊娠に成功し、1人は早期流産、1人は失敗に終わった。合計49人の患者が胚移植を受け、そのうち36人が臨床的妊娠を達成し、臨床妊娠率は73.46%でした。このうち、33人の患者が現在妊娠中で、3人が流産を経験しています。さらに、33人の患者が胚移植の準備をしています。

要約すると、外科的アプローチは、術後の合併症がなく、安全で信頼性が高いことが証明されています。手術後の臨床妊娠率は、ほとんどの生殖センターの妊娠率を上回っており、特に不妊症の患者にとって、子宮内膜保護における手術技術の有効性を示しています。

図1:術前準備の図。(A) 手術器具の準備。 (B) 手術室のレイアウトの概略図。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:子宮内膜ポリープの子宮鏡手術手順を示す図。(A) 鉗子の鈍い端は、子宮内膜の基底層を特定するために使用されました。 (B) ポリープと子宮内膜基部の間の隙間。 (C) 子宮内膜ポリープが完全に切除された。 (D) マイクロハサミを使用して、ポリープの大部分を切除しました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:術前および術後の子宮内膜ポリープの画像。(A) 単一前壁子宮内膜ポリープの術前写真。 (B) 完全に切除された単一前壁子宮内膜ポリープの術後画像。 (C) 複数の子宮内膜ポリープの術前写真。 (D) 完全に切除された前壁子宮内膜ポリープの術後画像。 (E) 完全に切除された後壁子宮内膜ポリープの術後画像。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:試験のスクリーニングと選択プロセスのフロー図。 合計114人の患者を登録し、そのうち15人は子宮鏡検査でポリープが認められず、99人は子宮鏡検査で子宮内膜ポリープと診断され、ここで概説した方法で治療されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

		子宮内ポリープ(n = 99)
年齢の中央値 [範囲]		33 [26-44]
Gravida Mean±Std.		0.54±0.78
子宮鏡検査によるポリープサイズ(mm)、中央値 [範囲]		12 [4-22]
子宮内のポリープ起源の位置n(%)	アリの壁	67 (67.67%)
	ポストウォール	69 (69.69%)
	眼底	2 (0.02%)
	左/右の壁	20 (20.2%)
手術時間 (分)、平均±標準		13.48±3.74

表1:すべての子宮内膜ポリープ患者の人口統計と子宮鏡検査の所見。 この表は、年齢、妊娠度、サイズ、ポリープの位置など、患者に関するいくつかの情報を示しています。

フォローアップの詳細	患者数	結果
フォローアップのための総患者数	99
連絡が取れない患者	11
患者のフォローアップに成功しました	88
非定型子宮内膜増殖症の治療	1	施術を受けた
人工受精	1	不成功
自然な受胎の試み	4
成功した妊娠	2	正常に進行しています
早期流産	1
失敗した試行	1
胚移植の試み	49
臨床妊娠	36	臨床妊娠率:73.46%
現在妊娠中	33
流産	3
胚移植の準備をしている患者	33
子宮内膜ポリープの再発	0

表 2: 術後の電話フォローアップ結果の説明。 この表は、さまざまな治療を受けた患者とその妊娠結果を含む99人の患者の追跡データをまとめたものです。

ディスカッション

私たちの研究は、子宮子宮内膜を切ったり電気的損傷を引き起こしたりすることなく子宮内膜ポリープを切除するための新しい外科的技術を提示しています。Sharonらは、ポリープ切除¹¹のための非電気ループを用いた同様の技術を導入し、その有効性と安全性を実証した。しかし、従来のレゼクトスコープは直径が大きく¹²、子宮頸管の拡張が必要となり、子宮頸部機能障害のリスクが増加する可能性がある。対照的に、私たちが利用する子宮鏡は直径が小さいため、基本的に子宮頸管の拡張が不要です。この研究のほとんどの患者は静脈内麻酔下で手術を受けましたが、麻酔なしで行われた症例もありました。これらの場合の患者は非常に軽度の不快感を報告しており、外来の子宮鏡手術に適しています。

この技術の主な特徴は、子宮子宮内膜の基底層と子宮内膜ポリープの間の解剖学的空間で手術を行うことです(図2B)、完全なポリープ切除を確実にし、再発率を低下させます。既存の文献では、子宮子宮内膜ポリープの術後再発率は5.6%〜31.4%であると報告されています^13,14、しかし、手術後3〜9か月の再発は観察されませんでした(表2)。これは、この手法による再発率の顕著な減少を意味します。もう一つの重要な側面は、特に不妊症の女性にとって、子宮内膜の基底層と生殖能力を保護するために不可欠な、手術中のマイクロ鉗子の主な利用です。外科的アプローチでは合併症は示されておらず、移植後の臨床妊娠率は73.46%に達し、この技術の安全性と有効性が確認されています。熱損傷を最小限に抑え、子宮内膜の完全性を維持することが、患者の生殖能力を改善するための重要な要素であると仮定^{されています15}。

先行文献^16,17には、ハサミまたはモルセレーターの使用を含む子宮内膜ポリープのコールドナイフ切除のためのさまざまな方法が記載されています。マイクロハサミ手術では、子宮内膜の基底層に残留組織や深い害が残らないように、厳しいトレーニングが必要です。モルセレーティングシステムは9mmのシース¹⁸で構成されており、頸部の拡張が必要であり、追加費用と潜在的な合併症を招きます。対照的に、この手順は簡単で習得が簡単です。マイクロハサミは、大きなポリープの除去、子宮内膜の基底層への害の防止、および外来患者の子宮鏡検査のための費用対効果の高いオプションを提供するためにのみ使用されます。私たちは、比較グループがないため、結果の一般化可能性が制限されるなど、レポートの限界を認識しています。現在、妊娠結果を含む長期的な問題に関するデータを収集しています。それにもかかわらず、長期的な有効性を確立するには、さらなる研究が必要です。

結論として、現在の外科的技術は安全で、効果的で、習得が容易であり、電気凝固によって引き起こされる子宮内膜への潜在的な損傷を回避するため、不妊症の女性に特に適しています。今後の研究では、これらの知見をさらに検証するために、前向きランダム化比較試験に焦点を当てるべきである。このような研究では、この方法を従来の電気焼灼ベースの技術と比較して、生殖能力の結果だけでなく、長期的な子宮内膜の健康と患者の生活の質も評価する必要があります。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
鉗子	ShenDa	X5164B
子宮鏡レンズ	ShenDa	J0122A
子宮鏡注入セット	ShenDa	T7511
画像 1 S 接続	カールストルツ	TC200
画像 1 HD	カールストルツ	H3-Z
画像 1 S H3-リンク	カールストルツ	TC300
モニター	NDS 外科用画像、LLC	N-90X0568-G
光ケーブル	シェンダ	U8724
はさみ	シェンダ	X5261A
シーリング キャップ	ShenDa	T7303
子宮バルーン拡張器	ShenDa	U9522 DG-1
XENON NOVA 300	KARL STORZ	201340 20