方法論記事

矢状アライメントスクリューと外傷軽減装置を用いた胸腰椎破裂骨折の低侵襲治療

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DOI:

10.3791/66957

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2024年11月8日

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1Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital, 2Department of Orthopaedic Surgery, Showa University School of Medicine, 3Department of Orthopaedic Surgery, Ohta-Nishinouchi Hospital

* These authors contributed equally

この記事について

サマリー

矢状調整ネジ(SAS)システムは、胸腰椎(TL)脊椎外傷に広く使用されています。経皮的オプションと特殊な外傷軽減装置もSASシステムで利用できます。SASシステムと新たに導入された外傷軽減デバイスを使用してTLバースト骨折を軽減する技術について説明します。

要約

胸腰椎(TL)破裂骨折は、低侵襲経皮的椎弓根スクリュー固定の最も一般的な適応症の1つです。神経学的に無傷のTL骨折の外科的治療の適応についてはまだ議論の余地がありますが、研究によると、心的外傷後のアライメント不良は患者の生活の質の低下につながる可能性があることが示されています。脊柱管に不整列または断片がある破裂骨折の場合、長期的な転帰を改善するために、結紮性を使用した整復技術が一般的に使用されます。

矢状調整ネジ(SAS)システムは、固定ヘッドと凹面スライドサドルを備えた単軸ネジシステムであり、ネジ挿入後に矢状面内のロッドを前弓的にスライドさせることができます。SASには経皮的オプションもあり、TL脊椎骨折に使用されています。特に、SASは矢状面上での動きのみを許可し、安全な固定と角度縮小の両方を可能にします。SASは、TL脊椎骨折治療のための従来のシャンツスクリューシステムまたは通常の単軸/多軸椎弓根スクリューに比べて一定の利点があります。さらに、SASシステムには専用の外傷軽減装置が用意されています。このビデオプロトコルでは、TLバースト骨折におけるSASシステムの適応症について説明し、SASシステムを使用したTLバースト骨折の縮小と固定の手法について説明します。さらに、新たに導入された外傷軽減装置を評価するために、局所的な後弯角や前椎体の高さの損失率など、放射線学的評価を伴う最近のケース シリーズについて説明します。

概要

胸腰椎(TL)破裂骨折は比較的一般的で、全脊椎骨折の約20%に発生しており1、骨折した中柱の破片が脊柱管に後退することを特徴としています。TL 破裂骨折の管理は広く研究されていますが、外科的治療の適応についてはまだ議論の余地があります。以前の研究では、長期的な機能転帰は、神経学的に無傷のTL破裂骨折の手術治療と非手術治療の間で実質的に異なる可能性があることが報告されています1。しかし、これらの比較研究は数十年前に開始されたものであり、その後、手術技術が大幅に向上したこの時代には、その結果は適用できません。

近年の外科技術の進歩により、手術適応症が変わった可能性があります。近年、TL損傷に対する低侵襲アプローチが普及し、良好な結果が報告されています。サンプルサイズは小さいですが、新しい技術とインプラントに関する研究は、神経学的に無傷のTL骨折の外科的治療をサポートしています1。

一般に、神経学的に無傷のTL骨折の外科的治療は、良好なアライメント矯正、靭帯運動による骨折片の減少、および確実な固定を確保することを目的としています2,3。神経学的症状のある患者では、神経構造の直接的または間接的な減圧がこれらの目的に追加されます。TL破裂骨折の後方固定に使用される手術技術には、融合の有無にかかわらず、椎体形成術の使用、固定レベルの数の違い、骨折した椎骨への追加のネジの使用など、さまざまなバリエーションがあります。

経皮的椎弓根スクリュー(PPS)を使用した非固定は、侵襲性が低く、インプラント除去後の分節運動を可能にするため、一般的に行われます。従来のオープン技術に対するPPSの利点は、皮膚の切開が小さいことに限定されません。PPSは、オープンアプローチと比較して、傍脊髄筋の損傷が少ないことに関連しています4。さらに、ヒトの死体研究では、PPSが多裂筋除神経につながる内側枝神経損傷のリスクを軽減することが報告されています5。現在、TL骨折は、PPSを使用した低侵襲手術の最も一般的な適応症の1つであり、融合を伴わない低侵襲PPSシステムは、TLバースト骨折患者の手術結果の改善と関連していると報告されています2,3。

リダクション技術も興味深いトピックです。1980年代以降、シャンツスクリューシステムはTLバースト骨折治療に使用されてきました。このシステムにより、良好な角度矯正、椎体高さの縮小、靭帯運動による後駆片の減少が可能になります。Schanz screw system6では良好な結果が報告されています。ただし、元のシャンツシステムは、コネクタがかさばりすぎてサイドローディングシステムを使用しているため、経皮的使用には適していないようです。

これに対し、2000年代に開発された指定PPSシステムは、様々な条件で広く利用されてきた7。従来の多軸スクリュー(MAS)は、シャンツ方式に比べて侵襲性が低いとされていますが、シャンツ方式に比べて、スクリューヘッドが可動式であるため、角度安定性が低いという欠点があります。MASよりも角度安定性に優れた単軸ねじもPPSオプションとしてご用意しています。しかし、ネジや骨に過度の機械的ストレスがかからないように、ネジの角度を一切置かずに、すべてのネジ頭をロッドと同じ平面に経皮的に位置合わせすることが技術的に要求されることがよくあります。さらに、単軸ネジを使用すると、ネジの挿入後に前弯を作成することはほぼ不可能です。

これらの課題を克服するため、2013年にSAS(Sagittal Adjusting Screw)システムを導入し、骨折による脊椎変形の矯正を目的として誕生しました。SASは、一般的なヘッドローディングペディクルスクリューに似た固定ヘッドを備えた単軸スクリューシステムです。これは、ネジ挿入後に矢状面内のロッドのロードティックスライドを可能にする凹型スライドサドルを持っています。それ以来、SASの使用は、急性TL破裂骨折8,9、および脊椎すべり症10の矯正を含む選択的処置の間で拡大しています。SASは矢状面上での動きのみを許可し、従来の単軸ネジを使用してネジを挿入した後は通常不可能な、確実な固定と角度縮小の両方を可能にします。

ある生体力学的研究では、SASシステムは、シャンツスクリューシステムと同等の他のヘッドローディングPPSよりも優れた力-変位特性と疲労試験結果を持っていることが示されました。トラウマ軽減装置は、SASシステムのエクステンションタワーに取り付けることができ、したがって、そのような装置9を使用して、計装されたレベルで気晴らし力と角度力の両方を加えることができる。TL骨折8に用いられたこのような外傷軽減装置についても良好な結果が報告されている。

このプロトコルの目的は、TLバースト骨折におけるSASシステムを使用したアライメント補正および骨折縮小法の手法を説明し、SASシステムの利点について議論することです。以下のプロトコルでは、SASシステムと外傷軽減装置を用いたPPS留置と骨折縮小について概説しています。また、この手順の結果を示す代表的なケースも示します。

プロトコル

このプロトコルは、昭和大学医学部附属病院の治験審査委員会(No.2023-017-A)によって承認され、ヘルシンキ宣言に概説された倫理原則に従って実施されました。このプロトコルは、当機関のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。この代表的なケースシリーズは本質的に遡及的であるため、各患者からのインフォームドコンセントは、治験審査委員会の方針に従って放棄されました。インフォームドコンセントは、このプロトコルの図とビデオに示されている患者から得られました。

1. 本プロトコールの表示と術前計画

  1. 手術の前に、SASシステムと外傷軽減装置の使用に関する適応を確認してください。前述のように、TLバースト骨折の外科的適応については論争があります。手術の潜在的なリスクと利点について、限定的であっても、入手可能な最良の証拠に基づいて、手術前に患者と話し合ってください。
    注:証拠が限られている場合、臨床医の個人的な経験、専門家の意見、および特定の地域、言語グループ、および地元の専門家コミュニティの開業医の間で教えられ実践されている治療方法に頼ることは許容できると考えています11。
    1. 後部経皮的短固定手順の適応基準として、次の適応基準を選択します: 骨格の成熟度、重度の骨減少症の欠如、PLL損傷の証拠なし、および次の基準の少なくとも 1 つを満たす: 胸腰椎損傷の分類と重症度 (TLICS)12 スコア ≥ 4、任意の Arbeitsgemeinschaft 骨合成 (AO) 分類13 無傷の PLL を伴う B1 および B2 骨折、局所的な後弯性変形> 15°、冠状奇形 > 10°、またはその他の医学的/心理的/社会経済的問題による保存的治療に耐えられない (表 1)。
    2. 次の除外基準を選択します: 重度の前方分節虚脱および複数の連続した骨折。
  2. 患者の骨の状態を評価して、外傷軽減装置の使用を決定します。
    注:医原性骨折を予防するために、中等度から重度の骨粗鬆症の患者には、このデバイスの使用を避けてください。さらに、後部縦靭帯(PLL)が破裂した患者には、靭帯走による後駆性フラグメントの縮小ができないため、縮小装置を使用しないでください。.
    1. 時間に余裕がある場合は、患者が神経学的に無傷であっても、PLL14 およびその他の後靭帯性複合損傷の診断のためにMRIを入手してください。CT を使用して、「逆皮質徴候」の存在を評価します - 皮質表面が前方を向き、海綿体表面が後方を向いて後方を向いた後壁の断片が PLL の破裂と靭帯運動の禁忌を示しています。15名
  3. SASの長さと直径が適切なイメージングプラットフォームを使用して事前に測定されていることを確認し、これらの画像を使用して各ネジの軌道をシミュレートします。両側の茎の内側の境界から伸びる前方に線を引きます。上記の線と理想的な椎弓根スクリューの軌道との間の両側の交点の位置を確認します。
  4. 合理的にできるだけ早く手術を行ってください。
    注: ある研究では、靭帯走性による TL 骨折整復の質は、以前に実施すると優れていると報告されています16。

2. 機器と患者のポジショニング

注:この手順には、術中透視法(またはナビゲーションシステム)が必要です。

  1. この手順には、開いているジャクソンテーブルを使用します。患者を腹臥位に置き、患者の足を少し伸ばします。
  2. 手術前に患者の胸部と両側上前腸骨脊椎の下にボルスターを配置するときは、正常な脊椎のアライメントを達成するように努力して、縮小とネジの挿入を容易にします。横方向の透視図を確認し、腹部が圧迫されていないことを確認します。
  3. モニタリングを使用する場合は、すべての電極がしっかりと配置されていることを確認してください。この手順のような平均的なリスクの手術では、内側広筋、前脛骨筋、および幻転筋に腹腱モンタージュを含む記録電極を配置して、主要な下肢筋節を監視します。
    注: 術中ニューロモニタリングの使用は、各施設のプロトコルに基づいています。当院では、経頭蓋刺激運動誘発電位を用いて、本手術を含む平均リスク手術を行っています。
  4. 透視法を使用して、計画された計装レベルの骨折した椎骨と椎弓根を、上下に 1 つ上、下に、骨折したレベルを最低でも、上下に 2 レベルずつ配置します。必要に応じて、肌に印を付けます。通常、破砕されたレベルの特定は簡単です。ただし、不明瞭な場合や以前に骨折した椎骨が複数ある場合は、仙骨または最初の胸椎から椎骨の数を数えます。イメージインテンシファイアの位置を記録して、手術中の脊椎の前後(AP)および側面のビューが良好であることを確認します。
    注意: エンドプレートは、APビューの画像軌道と平行である必要があります。最適な角度は、その領域の局所的な前弯/脊柱後弯のために、各椎骨で異なる場合があることに注意してください。
  5. 患者の体とイメージインテンシファイアとの間に少なくとも30〜40cmの十分なクリアランスがあることを確認してください。
    注意: マレットを使用した針の挿入、タッピング、ネジの配置など、SASシステムの各手順には、一定のクリアランスが必要です。

3.皮膚の切開と針の挿入

  1. 患者のポジショニング後、アルコールまたはヨウ素ベースの皮膚消毒剤を使用して手術部位を準備します。続いて、使い捨ての手術用シーツセットでドレープし、ヨードフォア含浸接着剤切開ドレープ17を塗布する。
  2. 標準のPPS挿入7と同様に、椎弓根の皮膚マークの外側に切開を行います。PPSの標準的なテクニカルノートに従って、切開部を腰椎の椎弓根の外側縁に対して横方向に1〜1.5cm配置します。
  3. 皮膚切開後、筋膜を縦方向に解剖します。外傷切開装置を使用する際の皮膚の問題を防ぐために、皮膚の切開を通常のPPSよりも長く(少なくとも2cm)してください。皮膚切開は、ボディマス指数が低い患者では標準切開の比較的内側に、肥満患者では標準切開の横方向にします。
    注:位置は、操作レベルに基づいて変更する必要があります:中央胸椎の椎弓根の外側0〜0.5cm。ロッドの挿入は、横方向の切開よりも挿入部位として縦方向の切開を使用する方が簡単です。「経皮的」ではないが、椎弓板に筋肉が付着している長い正中線切開は、椎弓根が近すぎて別々の切開を行うことができないため、または直接減圧が必要な場合に、上部中央胸椎骨折に使用されることがあります。
  4. 皮膚切開および筋膜解剖後のファセットと横突起の交点に針を配置します。AP画像を取得し、椎骨が回転していないことを確認します。
  5. 木槌で優しく叩き、透視制御で針先を骨に挿入します。針が進むにつれて、針の先端がAP画像の椎弓根の内側縁に近づくことを確認します。
  6. 針が茎の内側縁の近くに位置しているときに横方向の画像を取得します。針先が椎骨の後壁の前方にあり、説明されている交点の近くに位置していることを確認します。
  7. ステップ 3.2 から 3.5 までのすべてのステップを、必要な数のインストルメント化されたレベルに対して両側で繰り返します。両側の針が台形ではなく長方形に似せて平行に配置されていることを確認してください。針を配置するときにロンゲールまたはサージカルバーを使用することによって引き起こされるファセットの変性や平坦化の場合、切開部を大きくすることを検討してください。このような目立つ骨のために、良い位置を達成するのは難しいです。

4.矢状調整ネジの挿入

  1. 挿入後、針のカニューレ穴にガイドワイヤーを挿入します。ワイヤーが前皮質を破らないようにしてください。
    注:椎体の前皮質は、骨の形態により、側面の透視図で椎骨の前縁と常に重なるとは限りません。アキシャルCT画像で椎骨の形状を再確認してから、針を刺してください。
  2. タッピングには、1mmの小さめのカニューレ付きタップを使用します。タブエクステンダーとキャップをSASネジに組み立て、ネジを椎骨に挿入します(図1)。ステップ 4.1 から 4.2 までのすべてのステップを、必要な数のインストルメント化されたレベルに対して繰り返します。
    注意: すべてのSASネジをエンドプレートと平行に矢状面に配置して、減速デバイスの気晴らし力を最大化します。スクリューヘッドが冠状面に斜めに配置されている場合、ファセットジョイント、ラミナ、または棘突起へのロッドインピンジメントのリスクが高まることに注意してください。
  3. 必要に応じて、中間ネジ(骨折した椎骨のネジ)や、重度の変形や骨強度の低下の場合には上下の2つのレベルに追加のネジなど、このステップでの固定に変更を加えます。必要に応じて、フラクチャーリダクション後に追加のネジを挿入します。
    注意: 骨折した椎骨にネジを挿入するときは、器具が椎骨の前壁を超えないようにしてください。骨折した骨は抵抗が大幅に少なく、鋭利な器具は骨折の空洞のために簡単に前方にずれる可能性があります。
    通常の多軸ネジは、通常、SASをこれらのレベルに使用するとロッド接続が困難になる可能性があるため、中間ネジまたは追加のネジに使用されます。中間ネジを使用する場合は、椎弓根に骨折がないことを確認してください。

5. 外傷縮小装置による骨折縮小

注:このプロセスについては、前に説明しました10。

  1. 減速装置のディストラクタピニオンをニュートラル位置に設定します。ディストラクタラックをディストラクタピニオンにスライドさせます。
  2. インナーガイドをエクステンダーに完全に収まるまで取り付けます。ディストラクタモジュールがエクステンダーのポストに配置され、ディストラクタモジュールが完全に装着されていることを確認します。
  3. ロードーシスモジュールをニュートラルポジションに置きます。靭帯運動を得るために、気晴らしキーを回して気を散らすようにしてください。
  4. 後縦靭帯を伸ばし、脊椎体のセグメントを脊柱管から椎体に戻して、椎体の高さを回復します。
    注意: デバイスが周囲の皮膚を挟む場合は、デバイスを固定するために切開サイズを大きくします。病的肥満の患者では、デバイスの適切な深い適用が不可能であることを確認してください。.PPSシステム用の通常の気晴らし/圧縮デバイスは、これらの患者でも引き続き使用できます。
  5. ローダシス モジュールでローダシス インジケータをゼロに設定して、ロードシス インジケータがラックに沿ってスライドし、適用されたロードシスの程度を推定できるようにします。前弯モジュールの各マーキングは2.5°です。この操作中に、透視法によるリアルタイムのアライメントを確認します。
  6. ハンドルを握って前弯を回復させ、透視下での前弯の矯正を監視します。最終的な修正を確認します。(図 2 と 図 3)。
    1. 必要に応じて、この時点でハイドロキシアパタイト代用骨または骨セメントを使用して椎体形成術を行います。ガイドニードルと、続いてワイヤー、拡張器、インサーターを経椎弓根アプローチで骨折した椎骨に留置します。
      注:骨折した骨の完全性が損なわれると、椎骨皮質を破る可能性が高くなるため、手術中にすべての器具が骨内に留まるようにすることが重要です。椎体形成術後の中間ネジ配置も可能です。骨セメントを使用する場合は、骨セメントが完全に固まる前にネジが挿入されるように、事前にネジを準備してください。

6.ロッド接続

  1. ネジの頭にロッド定規を置くか、皮膚にセットしてロッドの長さを測ります。ロッドの長さが不足しないように、ロッドを測定値より少なくとも5mm長くカットします。挿入する前に、メジャーで長さを再確認してください。胸部中央部またはそれより下の骨折の場合は、ロッドを最上部の切開部に挿入します。上部胸部骨折の場合、胸椎の後弯形状のために頭蓋から尾側方向にロッドを挿入するのが難しいことが多いため、最下部の切開部からロッドを挿入します。
    注:ロッドの曲げは、通常、胸部または胸腰椎の接合部レベルでは不要です。腰椎レベルの場合、ロッドを曲げるか、腰椎前弯に合わせてプリベントロッドを使用する必要があります。
  2. 背中の筋肉のコンパートメント症候群を防ぐために、閉鎖前にすべてのインプラント、ロッド、およびネジヘッドが筋膜層の下にあることを再度確認してください。
  3. 止めネジを取り付けて、ロッドを適切な位置に固定します。止めねじの取り付けが難しい場合は、ねじの深さを確認し、適切に調整してください。
    注意: 両側ロッドが冠状面に平行に配置され、縮小中に両方のロッドが適切にスライドしていることを確認してください。

7. 創傷閉鎖と後治療

  1. 500〜1,000mLの0.5%希釈ポビドンヨード溶液18,19で創傷を洗浄します。その後、筋膜層の閉鎖にはサイズ 0 の抗菌性吸収性ポリフィラメント縫合糸、皮下層には 2-0 または 3-0 の抗菌吸収性ポリフィラメント縫合糸を使用した層状縫合糸を塗布します。局所皮膚接着剤または薄い接着包帯を使用して表皮層を閉じます。背中の筋肉20のコンパートメント症候群を防ぐために、閉鎖前にすべてのインプラント、ロッド、およびスクリューヘッドが筋膜層の下にあることを再度確認してください。
  2. 快適さのために柔らかいブレースを使用し、できるだけ早く歩行を開始してください。
    注:脊椎骨折手術後の装具の使用を支持する明確な証拠はありませんが21、ジュエットタイプのフレーム装具は、既存の脊椎のアライメント不良や骨粗鬆症などの減少損失の特定の危険因子を持つ患者に適用することができます。
  3. 疼痛管理の第一選択薬としてアセトアミノフェンを静脈内および経口で使用するか、重度の痛みを制御し、オピオイドの使用を減らすための非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を使用します。.患者が病院の外を安全に歩行できることを確認した後、患者を退院させます。
    注:NSAIDは脊椎固定術22後の骨癒合を阻害する可能性が高いため、NSAIDの投与量を最小限に抑えるようにしてください。ただし、脊椎骨折後の骨治癒に対するNSAIDの影響はまだ決定的ではありません23。さらに、オピオイドは骨の治癒を阻害する可能性があり24 、さまざまな合併症や再入院率の上昇25と関連しているため、オピオイドの使用を最小限に抑えます。
  4. 機関のプロトコルに従って放射線フォローアップを実行します。このプロトコルに従うには、手術後1、3、6、および9か月後、すぐにAPおよびラテラルX線写真を撮ります。さらに、インプラントを抜去する前、手術から約1年後に術後CTスキャンを取得して、骨の癒合を確認します。
    1. 放射線学的評価には、側方X線写真で局所後弯角(RKA)と前椎体高さの損失率(%AVB)を使用します(図1)。
      1. 骨折したセグメントのRKAを、上部隣接椎骨の上端板と下部隣接椎骨の下端板との間の角度として測定する26。
      2. 次の式を使用して、骨折した椎骨の前方高さを隣接する 2 つの椎骨の前方高さの平均で割った値として %AVB を計算します。
        AVB = 100 {1- (a1 + a2)/2 ×a0}
        ここで、骨折した椎骨の前方椎体の高さは0とマークされ、上部と下部の隣接する椎骨の前方椎体の高さはそれぞれ1と2とマークされます27。
        注:椎間板の柔軟性により、骨折した椎骨が縮小しなくてもRKAを改善できるため、%AVBを利用しました。
  5. 最初の手術から約1年後にインプラントを取り外して、分節運動を回復し、固定領域に関連する長期的な結果を防ぎます。
    注:インプラント除去を受けた患者は、インプラント除去を受けなかった患者よりも生活の質が高く、症状が少なかった28。

結果

患者様の選択
2022年1月1日から2023年10月31日までに本学病院で脊椎手術を受けた外傷性破裂骨折の患者さんの成績を遡及的に検討しました。外傷軽減装置を使用してSASデバイスによる後方固定術を受け、以下の基準を満たした患者を最終解析に含めた。

データの収集と分類
年齢、生物学的性別、および骨折レベルに関する情報は、患者の記録から取得されました。研究期間中、SASは当初、特殊な外傷軽減装置なしで使用されました(SASグループ)。その後、新しい特殊な外傷軽減装置9 が利用可能になり、すべての場合にこの装置を採用しました(新しい外傷装置グループを持つSAS)。その結果、新しい外傷軽減装置の使用に基づいて結果を層別化するための分析が行われました。AO 分類13 と合計 TLICS12 スコアに加えて、椎体粉砕29 の等級付けシステムである負荷分散分類 (LSC) も術前に評価されました。

放射線学的転帰と合併症
すべての患者は、術前、術後、および最終フォローアップ時に腰椎APおよび側方X線写真を受けました。X線写真の評価には、プロトコルステップ1.1に示されているように、RKAと%AVBの測定が含まれていました。さらに、手術またはデバイスに関連する術中/術後の合併症が記録されました。

代表的なケースシリーズの結果:
合計15人の患者が選択基準を満たしました。PLLは術前MRIですべての症例で無傷と見なされ、術中透視で逆皮質徴候やPLL損傷の疑いを示した患者はいませんでした。最初の損傷から手術までの期間の中央値は4.5日(範囲:1〜12日)でした。手術が遅れた理由(>7日)は、手術を必要とする頭部外傷の併発、外傷性気胸による不安定な呼吸状態、手術室の空き状況などの病院管理上の理由であった。15人の患者全員が最終解析に含まれました。年齢の中央値は31.0歳で、患者の73.3%(11/15)が男性でした(表2)。

5人の患者が従来のSASシステムを使用して手術を受け、他の10人は新しいSASシステムを使用して固定されました。AO分類では、ほとんどの破裂骨折タイプがタイプA(圧迫損傷)、特にタイプA3(不完全バースト)またはA4(完全バースト)に分類されました。2例はB型(注意散漫損傷)に分類されました。TLICSスコアの合計は3.9で、患者の半数以上がTLICSスコア≥4に分類されました。平均LSCスコアは6.8でした(表3)。

平均RKAは、従来のデバイスグループを持つSASで平均5.0°、新しい外傷デバイスグループを持つSASで平均3.3°改善しました。%AVBは両群で改善しました(表4)。RKAについては、椎体レベルによって局所的なアライメントが異なり、L4やL5などの下部腰椎骨折がかなりの割合で含まれているため、表には術前と術後の値の変化のみが示されています。報告された唯一の合併症は、新しいデバイスグループで創面切除を必要とする表在性SSIの1例でした。

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図1:切開とネジの挿入。 垂直切開部は、PPS の標準的なテクニカル ノートに従って、腰椎の椎弓根の側縁に対して 1 〜 1.5 cm 横に配置されます。タブエクステンダーとキャップは、SASネジを使用して組み立てる必要があります。略語:PPS =経皮的椎弓根スクリュー;SAS =矢状調整ネジ。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図2:外傷軽減装置による骨折縮小。 (A) ローダシス インジケータは、ローダシス モジュールでゼロに設定されています。(B)ハンドルを絞って前弯を回復させます。前弯の矯正は透視法で監視され、最終的な矯正を確認する必要があります。(C)減額が完了しました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

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図3:骨折の縮小と測定。 透視の画像を示しています。ニュートラル:ロードシスモジュールのローダシスインジケータはゼロに設定されています。縮小:ハンドルを絞って前弯を回復させ、骨折した椎骨の前壁の高さを矯正します。後:骨折した椎骨に椎弓根ネジを挿入し、ロッド接続で固定が完了します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:矢状調整ネジを使用した短い分節経皮的非固定の禁忌。 略語:PLL =後縦靭帯; AO:Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

表 2: 人口統計データ。 略語:SAS =矢状調整ネジ。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

表 3: 分類とスコア。 略語:AO = Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen;TLICS = 胸腰椎損傷の分類と重症度;LSC = 負荷分散分類。SAS =矢状調整ネジ この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

表 4: フラクチャー低減パラメーター。略語: RKA =地域後弯角;%AVB = 前椎体の高さの % 損失。SAS =矢状調整ネジ。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

このビデオ原稿では、SASシステムと外傷軽減装置を使用したTL破裂骨折の後方低侵襲固定手順について説明します。私たちの代表的なケースシリーズは、局所的な後弯性変形と椎骨形態の良好な矯正を示しました。以前の研究では、後弯症の潜在的な減少は、オープンアプローチ30を使用して5〜9%です。私たちのデータは、経皮的アプローチであっても、オープンアプローチと同等の結果を示しました。これは、TL破裂骨折の治療に関する1つのメタアナリシスと一致しており、癒合術を伴わない椎弓根スクリュー固定の有効性と侵襲性の低い経皮的アプローチの有効性について高いレベルの証拠が報告されています1。

表1に示すように、SASシステムと外傷軽減装置は、特定のタイプの骨折に対して特に有益ですが、他のタイプの従来の単軸または多軸PPSシステムに比べて追加の利点はほとんどありません。SASシステムと外傷軽減装置は、神経学的症状に関係なく使用できます。神経学的症状や神経圧迫のある患者は、しばしば神経の直接減圧を必要とします。椎弓切除術は、SASの経皮的適用の前または後に行うことができますが、器具の使用前に行うと外科的曝露が容易になります。ある研究では、靭帯走性によるTL骨折整復の質は、以前に行った方が優れていると報告されています16。

外傷性TL脊髄損傷のTL骨折患者の場合、文献は乏しいですが、メタアナリシスは、損傷から8時間以内に減圧を受ける患者で有意な改善を示しました31。早期手術はまた、神経学的損傷を有するTL骨折患者の合併症率を低下させる32。多発外傷の患者にとって、TL骨折の早期手術は一般的に有益です33。しかし、多発性外傷を負った患者にはかなりの個人差があります。小規模な研究では、AOタイプA損傷は、タイプBおよびC損傷と比較して、早期脊椎安定化に対する利点が少ないことが示唆されました34。したがって、手術計画は、患者の状態と施設のリソースに合わせて調整する必要があります。

低侵襲のスクリュー留置のために皮膚を切開する方法は、断続的な横切開、断続的な縦方向の切開、または経筋膜スクリュー挿入による長い正中線皮膚切開の3つがあります。ロッドの挿入は、横方向の切開よりも挿入部位として縦方向の切開を使用する方が簡単です。横切開を使用すると、挿入角度の調整が容易になり、特に椎体が回転する患者にとって有益です。通常、ロッド挿入部位には縦方向の切開を使用し、他の場所では横方向または断続的な縦方向の切開を使用します。「経皮的」ではないが、椎弓板に筋肉が付着している長い正中線切開は、椎弓根が近すぎて別々の切開を行うことができないため、または直接減圧が必要な場合に、上部中央胸椎骨折に使用されることがあります。研究によると、正中線切開による筋分割PPSアプローチは、従来のオープンアプローチ35よりも、歩行、手術時間、失血、および術後鎮痛薬の消費においてより良い結果を示しました。

私たちの経験では、削減を成功させるための重要なステップは、エンドプレートに平行にネジを挿入することです。矢状面上の発散位置にネジが配置されている場合、前弯の矯正が困難になる可能性があります。また、リダクション操作中にSASは大きな力にさらされるため、リダクションは過度のストレスによりネジが緩む可能性があります。可能な限り長いネジを挿入することも、良好な矯正を行い、ネジの緩みを防ぐための重要な要素です。研究によると、ネジが長いほど、より安全な固定が得られることが示されています36。

固定レベルの数に関しては、上の方から下の方への短いセグメントの固定は、より多くのセグメントの動きを保持でき、隣接するセグメント障害を防ぐことができます。ただし、いくつかの研究では、短セグメントの椎弓根スクリュー器具は高い故障率と関連していることが示唆されています。今日まで、この問題37についてはコンセンサスが得られていません。それにもかかわらず、骨折した椎骨に椎弓根のネジを装着する中間ネジも一般的になっています。中間ネジは、インプラントの剛性を高め、他のネジへのストレスを軽減し、臨床転帰を改善する可能性があります38,39。ある臨床研究では、6 本のスクリュー構造と中間のスクリュー構造の患者は、4 本のスクリュー構造の患者よりも故障率が低いことが実証されました40。椎弓根骨折などの禁忌がない限り、常に中間ネジの使用を検討しています。また、何らかの理由で1つ以上の中間ネジが使用できない場合は、通常、下部レベルの方が動きが多いため、固定をもう1つの上部レベルに延長することがよくあります。

この技術の別の修正は椎体形成術です。何十年もの間、椎骨の隙間を埋めるためにさまざまな技術が使用されてきましたが、移植された材料には、海綿骨、ヒドロキシアパタイト(HA)スティック、骨セメントなどがあります。有限要素モデル研究は、骨折レベルでセメント椎体形成術で補強された短セグメントの計装が、計装のみよりも剛性を高めることを実証している39,41。SASシステムの経験では、若い患者の椎体の中央にある骨折ボイドは、外側の皮質がしっかりと付着していれば崩壊する可能性は低いです。したがって、これらの患者には椎体形成術は使用しません。また、高齢の患者さんには、中間ネジによるセメント椎体形成術をよく使用します。さらに、HAは、上部エンドプレートのすぐ下に骨折ボイドがある若い患者のギャップを埋め、エンドプレートを支えるために使用されます。しかし、この方法に関するエビデンスは限られており、さらなる研究が必要である。

TL骨折手術にはいくつかの合併症が関連しています。以下は、手順固有の合併症とそれに関連する管理です。

ネジの誤装着 は、神経損傷、医原性骨折、インプラントの失敗、矯正損失につながる可能性があります。透視ガイドを使用して、各ステップで適切な手順に従ってください。利用可能な場合、術中CTスキャンはナビゲーションシステム42と共に使用しなければならない、特にAP透視ビューで椎弓根の識別を困難にする重度の脊椎変性を有する患者の場合。

大きな血管や枝は、PPS手順43,44中にワイヤーや針を挿入するときに危険にさらされます。生命を脅かすいくつかの症例が報告されています。慎重な術前計画とリアルタイムの透視モニタリングが予防の鍵となります。

低血圧などの 予期しないバイタルサイン に注意する必要があります。血管外科医は、大きな血管の損傷が疑われる場合は、直ちに相談する必要があります。血管造影とインターベンション放射線治療による迅速な診断による介入の成功が報告されている45。

医原性術中椎骨骨折および整復中のインプラントの破損 は、デバイスに過度の縮小力が加えられると発生する可能性があります。リアルタイムの透視モニタリングは、インプラントや骨への過度のストレスを回避するのに役立ちます。計装レベルで骨折が発生した場合、融合レベルを1つ上または下に拡張できます。

骨粗鬆症の患者では、外傷軽減装置を慎重に使用するか、避けるべきである46。骨粗鬆症の骨に整復力を加える際には、細心の注意を払う必要があります。低骨密度の診断基準は、デュアルX線吸収測定法(DXA)です。しかし、TL骨折手術の前にDXAスキャンを取得することはしばしば困難です。このような場合、CTで椎体のハウンズフィールド単位値をDXAスキャンの代理マーカーとして評価します。約<150と<110は、それぞれ骨減少症と骨粗鬆症の診断閾値と考えられています47。重度の骨粗鬆症の場合、代替の外科的アプローチを検討すべきである。これらには、後椎壁が無傷の場合のセメント椎体形成術や、後部器具への過度のストレスを最小限に抑えるための前後の複合外科的アプローチが含まれる場合があります。

筋膜上のロッドの配置が不十分なことによるコンパートメント症候群は、深部手術部位感染 (SSI) を引き起こす可能性があります。創傷は、すべてのインプラントが筋膜20の下に配置されていることを確認した後にのみ閉じなければならない。万が一の場合、コンパートメントはできるだけ早く外科的に解放されなければなりません。

SSI は、PPS固定後に発生する可能性があります。創傷は、閉鎖前にポビドン-ヨウ素溶液48 で洗浄し、SSIを防ぐために各層でしっかりと縫合する必要があります。これは低侵襲の外科的処置ですが、傷が小さすぎてはいけません。切開が小さすぎるために過度に伸びた傷によって引き起こされる皮膚壊死は、SSIにつながる可能性があります。さらに、小さな切開は、PPS挿入中に外科的ドレープが創傷に絡み合うことにつながる可能性がある。ある研究では、ヨードフォアを含浸させた接着剤切開ドレープは、含浸されていない接着剤切開ドレープと比較して術後SSIを減少させることが示されました17。

得られたアライメントは通常、SAS固定の患者では良好に保存されますが、 二次変位 が発生する可能性があります。系統的レビュー49では、観察研究の約70%が、矢状矯正の喪失または局所的な脊柱後弯症の変形の程度が異なると報告した。変形の程度は0〜64°の範囲でした。ある研究では、患者の15%が>20%の身長減少を示し、手術時の年齢が43歳>、術前の体高の>54%が手術後の二次的な椎体の高さ減少の危険因子であることが示されました50。

インプラントの除去後に後弯性変形も認められる場合があります。高度な術前の局所後弯症と術前のコンピューター断層撮影スキャンでの管障害の高い比率は、スクリュー除去後の脊柱後弯症再発の危険因子であると報告されています51。ただし、フォローアップ中およびインプラント除去後の変形の再発の可能性について強力な推奨事項を作成し、患者に知らせるには、さらなる研究が必要です。重度の二次変位の場合、追加の矯正手術が必要になる場合があることに注意してください。

その有用性にもかかわらず、SAS技術にはいくつかの制限があります。まず、この整復技術には、インプラントの失敗や医原性骨折のリスクがあります。したがって、重度の骨粗鬆症の患者にはお勧めできません。骨粗鬆症のTL骨折患者に対する骨折整復法の安全性を直接評価した研究はごくわずかであるが、多くの研究が選択的脊椎器具手術の結果に対する骨粗鬆症の悪影響を報告している52。セメント増設椎弓根スクリューは、最近、骨粗鬆症の患者の治療に使用されています。小規模な研究では、セメント増強スクリュー53を使用した靭帯運動を伴う骨粗鬆症性椎骨骨折における逆流断片の良好な減少が報告されました。しかし、セメントの増強によって許容できる還元力の量は不明のままです。さらに、このSASシステムの使用に特化した骨強度の明確なカットオフ値はありません。また、経過観察中やインプラントの抜去後に矯正損失が発生する可能性があるという問題もあります。最近の研究では、最初の損傷時の重度の椎間板と終板の破壊が、TLバースト骨折手術後の矯正喪失と腰痛の存在と関連していることが示されました37。椎骨、椎間板、終板の間の相互作用はまだ解明されておらず、これらの問題は今後の研究で解決する必要があります。

開示事項

I.O.はメドトロニックから講義費を受け取ります。他の著者は、この研究で使用された材料や方法、またはこの論文で特定された結果に関して利益相反がないことを宣言します。

謝辞

インプラント情報を提供してくださったメドトロニック代表の渡邊雄大さん、この原稿を英語で編集・レビューしていただいたエディテージさん、手術画像の取得にご協力いただいた放射線技師をはじめとした外科スタッフの皆様に感謝いたします。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
3M Ioban 2抗菌切開ドレープ3MMSDS_0832279_US_EN_RDSヨードフォア含浸接着剤切開ドレープ 
CDH ソレラ ロンジチュード II  SASメドトロニックSASシステム
CDH ソレラボイジャー FNS SASメドトロニックSASシステム
DERMABOND ADVANCED 局所皮膚接着剤チコン外用皮膚接着接着剤または薄い絆創膏
INFINITT PACSINFINITT Healthcare Co., Ltd.画像アーカイブおよび通信システム
ジュエットブレース(さまざまなメーカー)ジュエットタイプブレース
Nforce Trauma メドトロニック外傷軽減装置
OEC EliteGE ヘルスケア透視法/イメージインテンシファイア/cアーム
Sacro-wide DxAlcare368-0208-0223/5ソフトブレース
ステリストリップ スタンダードスキンクロー3MMSDS_1084623_US_EN_AIS薄い粘着包帯。
トラウマインストゥルメントセットメドトロニックトラウマ軽減装置
Vicryl Plus Antibacterial 0Ethicon Inc.VCP587H抗菌性吸収性ポリフィラメント縫合糸
Vicryl Plus 抗菌剤 2-0(株) エチコンVCP453H抗菌性吸収性ポリフィラメント縫合糸
Vicryl Plus 抗菌剤 3-0(株) エチコンVCP398H抗菌吸収性ポリフィラメント縫合糸
エジャー

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