てんかんにおける乏突起膠過形成(MOGHE)による皮質発達の軽度奇形を治療するための前頭葉切断

サマリー

ここでは、てんかんの軽度の奇形を持つ 8 人の患者のてんかんの結果と合併症を説明するためのプロトコルを提示します てんかんの乏突起膠過形成 (MOGHE) 前頭葉切断後。この手順は、そのシンプルさ、使いやすさ、および術後の合併症の少なさによって特徴付けられます。

要約

皮質発達の奇形は、幼児の薬剤耐性てんかんの重要な原因です。てんかんにおける乏突起膠過形成を伴う皮質発達の軽度奇形 (MOGHE) は、最後の限局性皮質異形成 (FCD) 分類に追加され、一般的に前頭葉が関与しています。てんかん発症時の記号学は、非側方化の乳児痙攣によって支配されています。奇形の境界は通常、磁気共鳴画像法(MRI)や陽電子放出断層撮影法(PET)で特定するのが難しく、脳波(EEG)所見が広く見られることがよくあります。したがって、包括的な解剖電気臨床法によっててんかん原性ゾーンの範囲を決定するための術前評価の従来の概念と戦略を実装することは困難です。

てんかんの治療には前頭切開術が有効な手術法ですが、関連する報告はほとんどありません。組織病理学的にMOGHEと確認された合計8人の子供が遡及的に研究されました。MOGHEはすべての患者で前頭葉に位置し、前頭切断術が行われた。離断手術では、下前頭回部分切除術、前頭前頭回および前頭内切断術、および前部脳梁切開術といういくつかの外科的ステップに分けて、島周囲アプローチが用いられた。

1人の患者は短期間の術後言語障害を呈し、別の患者は一過性の術後肢の脱力を示しました。術後の長期合併症は観察されませんでした。手術後2年で、患者の75%が発作がなく、半数の患者で認知機能の改善が見られました。この発見は、前頭葉の広範な切除ではなく、前頭葉切断がMOGHEの治療のための効果的で安全な外科的処置であることを示唆しています。

概要

皮質発達奇形(MCD)は、幼児の薬剤耐性てんかんと発達遅延の重要な原因です。MCDには多くの種類があり、その中でもFCDは最も一般的なタイプ¹です。2022 年に更新された最新の FCD 分類によると、MOGHE は、主に 2013 年にてんかんを伴う増殖性乏突起膠細胞過形成 (POGHE) として記述され³、2017 年に最初に提案された近傍皮質限局性 FCD² とは対照的に、主に白質病変として記述および分類されています⁴。MOGHEは、標本^2,4,5の2200 Olig2免疫反応性細胞/mm²を超える白質および深部皮質層のヘテロトピアニューロンの増加によって定義されます。

臨床的には、MOGHEは前頭葉に最も一般的に観察され、てんかん性けいれんは最も一般的な初期発作タイプ⁶です。発作間欠性脳波パターンは通常、多発性であったか、幼児に広範囲に及んでいました⁶。年少の小児では、MRIは灰白質接合部での層流信号の増加を示しました。年長の小児では、皮質下T2/FLAIR信号の減少と灰白質転移のぼやけが観察された⁷。MOGHEの正確な描写は、臨床現場では非常に困難です。したがって、包括的な解剖電気臨床評価によっててんかん原性ゾーンの範囲を決定するための術前評価の従来の概念と戦略を実装することは困難です。ここでは、前頭葉にMOGHEを有する小児コホートを分析して、MOGHEの外科的治療の知識を広げました。

プロトコル

この研究は、北京大学第一病院のIRBによって承認され、すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。

注:2017年1月1日から2022年3月1日までに北京大学第一病院の小児てんかんセンターで前頭切開を受けた難治性てんかんのすべての子供が含まれ、分析されました。MOGHEの臨床的および放射線学的基準を満たし、MRIでてんかん原性病変が前頭葉に限定されていることを示唆した人が含まれていました。MOGHEの組織病理学的診断基準は以前に説明されています⁶。術前評価のために、記号学、発作期および発作間期脳波法 (EEG)、磁気共鳴画像法 (MRI)、発作間期 ¹⁸フルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影法 (PET)、および発達評価が行われました。7歳以上の子供はWechsler Intelligence Scale-IVによって評価され、7歳未満の子供はGriffith Developmental Assessment Scaleによって評価されました。てんかんの転帰はILEE分類によって評価され、ILAE 1の患者は発作がないと考えられた⁸。記号学は3つのグループ(病巣性発作、痙攣/全般性発作、混合型)に分けられました。発作間欠脳波は、焦点性(局所放電)、多焦点性(いくつかの片側半球領域放電)、およびびまん性(対側関与)に分けられました。発作性脳波は、限局性(局所発症)、びまん性(片側半球発症または非局在化脳波)、および焦点/びまん性(2つのパターンの共存)に分けられました⁹。Hartlieb et ^al.7 による MOGHE のタイピングに基づいて、8 人の患者の MRI 所見もタイプ 1 (図 1A、B) またはタイプ 2 に分類されました。図 1 は、患者 8 の代表的な術中写真と術前および術後の前頭切断画像を示しています。

1. ポジショニング

1. 標準的な技術を使用して患者に全身麻酔を投与します。
2. 外科的切開線を引くための基準として、解剖学的ランドマークに従ってシルビウス裂傷、冠状縫合糸、および中央溝を特定します。正中線から1.0 cm、冠状縫合糸の前方に「7」形の皮膚切開を行います。切開部の後縁に前中心回が含まれ、翼状突起領域まで伸びていることを確認します(図1D)
3. 頭を反対側に向けて患者を仰臥位に置きます。肩の下にショルダーパッドを置き、頭が回転するのを助けます。
4. 無菌状態で皮膚を準備し、手術領域をドレープすることにより、手順全体を通して無菌状態を維持します。

2. 開会

1. 頭皮と筋肉を切開します。筋肉を層状に切るように注意してください。
2. メスで頭皮と骨膜を分離します。
   注:骨膜の保存は、術後の皮下水腫を減少させます。
3. 直径1cmの高速ドリルで1cmの穴を3つ開け、1mm幅のフライスで骨フラップを削り落とします。
   注:その後の正面基部の切断を容易にするには、蝶形骨隆起の適切な露出が必要です。
4. 骨ワックス、ゼラチンスポンジ、バイポーラ焼灼を使用して止血を達成します。
5. 骨縁に4〜5個の1 mmの穴を開け、硬膜を吊り下げて硬膜外血腫を回避します。
6. 骨の縁から0.5cm離れたところで硬膜を切り開きます。前中心回、下前頭回の後部、および側亀裂の始まりを露出させます。(図1E)

3. 前頭部切断の手順

1. 定位システムソフトウェアを使用して、手術前の手術計画を立てます。3D T1、フレアウェイト画像、およびPETデータをソフトウェアにインポートして、登録と3D再構築¹⁰を行います。
   注: 前中心溝は、3D 共レジストレーションによって描かれました。中央回の術中マッピングは行われませんでした (図 1C)。
2. 術前画像検査で最も重篤な異常のある部位を選定し、組織学的検査を行います。
3. 下前頭回の後部を切除して、島島の1回と2回の短い回を完全に露出させます。
   注:前頭葉MOGHEが疑われる5歳未満の子供では、てんかん原性ゾーンの切断の程度を最大化するために、発話領域の保存は考慮されません。.
4. 前頭葉の基部と前島に沿った線維を蝶形骨隆起に切断し、次に正中線に切断します。
   注:前大脳動脈と嗅三角形は、切断の後方境界の目印です。直腸回は嗅神経の内側に位置しており、前頭葉の基部の切断は正中線ピアに到達する必要があります。反対側の脳組織はよく保存されなければなりません。
5. 前中心溝に沿って灰白質と白質を解剖します。正中線での切断の境界は大脳ファルクスであり、帯状回まで下がって、それに応じて切断します。
   1. 前中心溝に沿って前頭内切断を行う場合は、溝の底の下の白質を少し前方に切断して、錐体路を無傷にします。
   2. 一方、MOGHEは灰白質の境界が曖昧な白質病変であるため、十分に深い切除・切断を行うことで、発作がなくなる可能性が最も高いことを目指します。
6. 脳梁を切開して同側脳室を開き、脳室の上部に沿って前角まで弓状線維を完全に解剖し、次に前頭基部切断線に会わせます。
   注:これまでのところ、前側脳室全体は完全に開いています。
7. 前脳梁を側脳室内の前交連に切断し、前頭脳梁の後部が脳梁切断のレベルに達する。
8. 前大脳動脈を露出させますが、これは脳梁の切断における解剖学的なランドマークになる可能性があります。最後に、前大脳動脈の後ろにある傍終末回と後回直筋を吸引して切除します。
   注:前頭筋の切断は、傍終末回と後部直腸回を含めて完全である必要があります。そうしないと、発作の結果に大きな影響が出ます。前頭切断は、術前評価に従って 1 または 2 の島状短回の切除を伴うことが多く、それにより、てんかん原性ゾーンのより包括的な切除が容易になります。切断後と術後MRI後の写真を 図1に示します。1および2の短い島回の切除は、特に術前のMRIおよびPETが異常を示唆している場合は、積極的に検討する必要があります。

4. 閉鎖

1. 4-0吸収性縫合糸で硬膜を縫合し、しっかりと閉じます。
2. 硬膜外ドレーンを2日間留置します。
3. 3つの吸収性頭蓋骨ロックを使用して骨を固定します。
4. 4-0皮下縫合糸で皮下層を閉じます。
5. ホッチキスで皮膚を縫合します。

結果

選択基準によると、合計8人の適格な患者が分析に含まれました。グループは8人の男の子で構成されていました。発症年齢は4〜28か月(中央値6か月)、手術年齢は17〜135か月(中央値38か月)の範囲でした。てんかんの期間は13か月から121か月(中央値は32か月)の範囲でした。4人の患者の記号学はてんかん性けいれん、3人は限局性発作、1人は混合発作でした。発作間欠性脳波は、3人の患者に焦点、3人の患者に多発性、2人の患者にびまん性を示しました。発作性脳波は、5人の患者に焦点、2人の患者にびまん性、1人の患者に焦点/びまん性を提案しました。MRI所見では、病変は5人の患者で左前頭葉に、3人の患者で右前頭葉に所在していることが示唆された。すべての患者において、病変は前頭葉にびまん性に分布していましたが、境界を決定することは困難でした。タイプ1とタイプ2の患者はそれぞれ4人でした。2型患者の手術年齢は、1型患者よりも有意に高かった。PETは、2人の患者で代謝低下が明らかではなく、2人の患者で代謝低下がてんかん原性ゾーンに局在し、4人の患者で低代謝の程度がてんかん原性ゾーンを超えて広がったことを示唆しました。詳細情報を 表 1 に示します。

すべての患者が前頭切断を受けました。1人の患者は術後失語症を呈し、別の患者は術後の四肢の脱力を示しました。しかし、どちらの症状も術後2週間以内に回復しました。四肢の脱力や水頭症などの術後長期合併症は観察されませんでした。平均2年間の追跡調査後、6人の患者が発作がなく、発作のない率は75%でした。8人の患者全員が手術前に発達遅延を持っていました。術後3ヶ月から1年後に発達評価を行い、4人の患者が認知機能の改善を経験したことを明らかにしました。詳細情報を 表 2 に示します。

図1:患者8.(A、B)前頭葉のサブタイプI病変の軸方向T2 FLAIR強調MR画像における前頭葉の術中写真および術前期切断の術前および術後の画像。白い矢印は、皮質髄質接合部での層流T2信号の増加を示しています。(C) MR 画像の術前 3D 再構成は、中心溝の位置を区別するのに役立ちます。赤い線は左前中央溝を示しています。破線は中央の溝を示しています。(D)「7」字型の皮膚切開を正中線から0.5cm、冠状縫合糸の前方2〜3cmで行いました。白い矢印は冠状縫合糸を指しています。黒い矢印は正中線を示しています。(E)前中心回、下前頭回の後部、および側亀裂の始まりが露出した。白い矢印は横方向の亀裂を指しています。黒い矢印は前中心溝を示しています。(F)切断後の術中写真。下前頭回の後部を切除した。(G-I)前頭切断の術後画像。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

患者	ジェンダー	発症年齢(m)	てんかんの期間(m)	手術年齢(m)	発作の種類	発作間欠性脳波	発作用脳波計	MRI/タイプ		PETにおける代謝低下
1	M	4	26	30	癪	散漫	散漫	左前頭部/タイプ1		低代謝主義なし
2	M	14	121	135	病巣/けいれん	マルチフォーカル	フォーカル/ディフューズ	右前頭/タイプ2		右前頭葉、島皮質および側頭
3	M	4	13	17	癪	マルチフォーカル	焦点	左前頭部/タイプ1		低代謝主義なし
4	M	28	67	95	焦点	焦点	焦点	左前頭部/タイプ2		左前部
5	M	4	21	25	癪	焦点	焦点	右前頭/タイプ1		両側前頭葉、右側頭
6	M	8	75	83	癪	マルチフォーカル	散漫	左前頭部/タイプ2		左前頭、右側頭
7	M	8	36	44	焦点	焦点	焦点	右前頭/タイプ2		両側前頭葉、右側頭
8	M	4	28	32	焦点	散漫	焦点	左前頭部/タイプ1		両側前頭葉、左側頭

表1:8人の患者の臨床データ。

患者	結果	術前DQ / IQ	術後DQ/IQ
1	ILAE 1	10	30
2	ILAE 1	56	51
3	ILAE 4	31	19
4	ILAE 1	65	61
5	ILAE 1	45	41
6	ILAE 1	10	19
7	ILAE 4	30	50
8	ILAE 1	32	41

表2:てんかんの転帰と発達評価

ディスカッション

MOGHEは、主にGM/WM境界に位置する新しい白質実体ですが、^FCDs2に典型的な皮質層の混乱は見られません。非典型的な記号学と広範な脳波により、従来の解剖学的電気臨床評価の方法を使用しててんかん原性ゾーンの位置を特定することは非常に困難であり、外科的意思決定が困難になります。以前の研究では、MOGHEの患者が広^{範囲切除6,11}後に良好な結果を達成したことが報告されていますが、詳細な情報は不足しています。しかし、広範な前頭切除後、MOGHE患者の無発作率はわずか40%-55.3%であったという文献報告がありました^12,13。これは、MOGHEのびまん性病変と切除境界の決定の難しさに関連している可能性があります。文献の切除範囲はまだ十分に広くない可能性があります。ここで説明する前頭葉切断手順は、前頭葉の完全切除の代替手段を提供し、中央回を温存しました。術前 MRI で境界が曖昧で、術後の病理によって確認された前頭葉の MOGHE 患者 8 人を報告しましたが、そのうち 1 人の患者のみが完全に一貫した解剖電気臨床所見を持っていました。8人の患者全員が中心回を温存して前頭切開を受け、術後てんかんコントロールは75%の発作がありませんでした。満足のいく結果は、前頭葉の切断が前頭葉のMOGHEに関連するてんかん誘発性ゾーンを効果的に排除したことを示唆しています。

近年、小児てんかんの治療において、肺葉切断がますます普及しています。半球切開術と側頭蓋切断術(TPO)はどちらも、てんかんの治療において切除として同等に効果的であり、合併症が少ないと報告されています14,15,16,17。てんかん治療における比較的最近のアプローチであるにもかかわらず、多くの研究が前頭切断の有効性を実証しています^9,18,19。前頭切断の外科的効果は、基本的な前提条件として完全な切断を必要とします。不完全な切断は、手術後のてんかんの再発の重要な理由であることがよくあります。

切断手順の前に下前頭回の後部を切除すると、次の操作が容易になりました: (1) 脳組織は病理学的検査に使用できます。(2)その後の島島切除を容易にするために島の一部を露出させる。(3)前頭筋の切断のための操作スペースを提供します。(4)浮腫による頭蓋内圧亢進症の術後症状を効果的に緩和します。

この研究で説明されている外科的アプローチには、次の利点があります: (1) 外科的処置は、専門のてんかんセンターの脳神経外科医によってより容易に行われる島周囲半球切開術に基づいています。(2)外科的処置は初心者に優しく、各ステップに明確な解剖学的マークがあります。上記の2つのポイントは、(3)視床下部や前大脳動脈などの重要な構造を損傷することは容易ではありません。(4) 各ステップが指定された要件に従って実行されると、前頭葉全体の完全な切断が達成され、前中心回を除く前頭葉組織が残っていないことが保証されます。このように、術後合併症の発生率は低いです。てんかん発作と神経学的欠損は、術後早期によく見られる合併症^です19。神経学的欠損は、主に補助感覚運動野 (SSMA) または一次運動野のわずかな関与による対側の軽度の四肢の衰弱として現れ、ほとんどの患者は数週間以内に回復します¹⁸。前頭切開後の水頭症の症例は報告されておらず、この切断手順が切除よりも優れていることを示しています。

陽性のMRI所見は、MOGHE7,11の患者で頻繁に観察されます。前頭葉のMRI症状は8人の患者で観察され、前頭葉の一部または全部に病変が認められました。MRIで限局性陽性病変が見つかったとしても、病変の真の範囲を描写することは非常に困難です。上記のすべての状況を考慮すると、前頭葉切断後に満足のいくてんかん転帰が得られ、前頭葉MOGHEの治療における前頭切断の有効性が確認されました。手術前に中枢前回の異常が疑われる患者では、患者の正常な機能を前提に段階的な手術を考えることができ、てんかんをコントロールすることも可能です。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
吸収性頭蓋骨ロック	Braun Inc.	FF016
ドレナー	・ブランデン(株)	Fr12
高速ドリル	ストライカー	5400-050-000
顕微鏡	ライカ
日本コフダン脳波計システム	日本コフダン株式会社	EEG-1200C	脳波
フィリップスPET-CTシステム	フィリップス株式会社	ジェミニ GXL	PET-CT
シノベーション 定位システム	シノベーション株式会社	SR1	3D構造