三次元顕微鏡下での腰椎減圧後の脊椎ヘルニア修復と馬尾の再配置:症例報告と文献レビュー

サマリー

脊椎内視鏡手術後の硬膜ヘルニアはまれな合併症です。ここでは、術後便秘による硬膜修復の不在、手術時間の長期化、腹圧上昇に伴う神経根ヘルニアの症例について報告します。早期の硬膜裂傷修復と術後便秘のモニタリングは、馬尾ヘルニアの予防に役立ちます。

要約

馬尾ヘルニア(CEH)は、腰椎手術後に発生する可能性のある比較的まれで重篤な周術期合併症です。ここでは、内視鏡的L5-S1椎弓切除術と椎間板切除術後にCEHを経験した36歳の女性患者の症例報告を紹介します。患者は、医用画像および身体検査の所見と相関する右L5-S1神経根障害を呈しました。その後、内視鏡的L5-S1椎弓切開術と椎間板切除術を受けました。手術の翌日、患者は尿漏れ、血友流、便秘の悪化を発症し、右下肢の痛みの緩和は見られませんでした。MRIでは手術部位に脳脊髄液の漏出が認められた。泌尿器科と肛門直腸科との相談の後、患者は尿道カテーテルを装着し、痔の薬を処方され、医師の推奨に従って肛門括約筋のトレーニングを受けました。治療開始1週間後、尿機能は正常に戻ったが、便秘は持続し、右下肢の痛みは和らいだ。5か月後、患者は両下肢の放射状の痛みと便秘のために入院しました。MRIではL5/S1神経根嚢のヘルニアが明らかになった。その後、L5/S1全椎弓切除術の減圧術と硬膜嚢修復を3次元(3D)顕微鏡法で行った。術後、下肢の痛みと便秘が軽減されました。脊椎内視鏡検査後のCEHはまれですが、重要な臨床的注意が必要です。このケースでの成功結果は、3D顕微鏡ガイダンスの下での外科的修正の価値を示しており、この合併症を呈する患者に実行可能な戦略を提供します。

概要

医原性神経根ヘルニアは、腰椎内視鏡手術のまれな合併症であり、術中の硬膜裂傷と脳脊髄液の漏出が原因で発生する可能性があります^1,2,3。医原性神経根ヘルニアの症状に関する報告はほとんどなく、主に脊髄または神経根の圧迫に起因する^{とされています4,5}。経皮的内視鏡は、安全で効果的な低侵襲脊椎手術^です6。ただし、水媒体による継続的な灌漑が必要なため、手術中の脳脊髄液の漏出と硬膜の裂傷を特定することは、空気媒体⁷で行われる従来の開腹手術と比較してより困難です。本稿は、経皮的腰椎減圧術後の神経根ヘルニアにより、腰椎痛と脚痛、尿機能障害を発症した患者の症例報告です。症状は、3D顕微鏡ガイダンスの下で実施された硬膜嚢修復によって効果的に緩和され、この低侵襲手術アプローチの精度と有効性が強調されました。

ケースプレゼンテーション:
初診手術:36歳の女性が右L5-S1神経根障害(図1)を受診し、内視鏡的腰椎減圧術を受けました。リングソーによる骨切り術の試みは、硬膜の裂傷とCSFの漏出につながりました。経験豊富な外科医が介入し、視認性を高めるために灌漑液を上げ、ゼラチンスポンジを使用して裂傷に対処しました。術後、患者は下肢の痛みと排尿と排便の困難を経験し続けました。MRIでは、CSFの漏れとL5エンドプレートの損傷が確認されました(図2)。患者は、抗炎症作用と鎮痛作用のためにイブプロフェンで管理され、感染予防のためにセフォペラゾン-スルバクタムで管理されました。彼女はまた、骨盤底筋と肛門括約筋の運動についても指導されました。

2回目の手術:患者は最初の手術から5か月後に両下肢の痛みを再入院しました。X線撮影と磁気共鳴画像法(MRI)により、L5/S1馬尾ヘルニアが明らかになりました(図3)。3D顕微鏡支援による椎弓全切除術と硬膜嚢修復術が行われ、切開と露出、椎弓板と椎間関節の除去、神経根の再配置、閉鎖が含まれていました。術後、めまい、頭痛、吐き気の症状を経験しましたが、これらはドレナージチューブの吸引を調整し、輸液蘇生法を投与することで管理されました。術後3日目までに、患者の症状は解消し、正常な排尿と排便が戻ると、両側の下肢の痛みが大幅に改善しました。

診断、評価、および計画:
患者は最初に右L5-S1神経根症を呈し、医用画像と身体検査によって確認されました。最初の手術では、硬膜断裂とCSF漏出を招き、持続的な下肢の放射線痛と失禁を引き起こしました。その後のMRIで脳脊髄液の漏出とL5末板損傷が確認され、L5/S1レベルの馬尾ヘルニアと診断されました。最初の手術の合併症は、さらなる介入を必要としました。画像検査ではL5/S1に馬尾ヘルニアが認められ、両側性下肢の痛みを呈した。術後の症状には、めまい、頭痛、吐き気、嘔吐などがあり、脳神経外科の診察と管理が必要でした。2回目の手術では、3D顕微鏡法を用いた椎弓全摘術と硬膜嚢修復術を行いました。この手順には、切開と露出、椎弓板と椎間関節の除去、神経根の再配置、および閉鎖が含まれていました。術後ケアには、頭痛やめまいに対するドレナージ、デキサメタゾン治療、水分摂取量の増加、抗感染対策、ドレナージクリップの保持が含まれていました。患者は両下肢の痛みの緩和を経験し、正常な排尿と排便が回復しました。

プロトコル

治療を開始する前に患者からインフォームドコンセントが得られ、研究は倫理委員会による倫理的審査を受けました。

1. 初手術のための術前精密検査

1. CT、MRI、DR、および身体検査を実施して、L5/S1の影響を受けたセグメントを特定し、手術方法を決定しました(図1)。
2. 下肢の血管の問題は除外され、患者は内視鏡的L5/S1減圧手術を選択する前に麻酔評価を受けました。

2. 初回手術のための設置

1. 患者のポジショニング全身麻酔後、患者は脊椎手術台にうつ伏せになり、褥瘡や腹部圧迫を防ぐために重要な領域に保護パッドが配置されました。
2. 外科医の位置:外科医と助手は患者の右側に立ち、モニターやその他の機器は反対側に立ちました。

3. 初回手術の手順手順

1. 定期的な消毒とドレープを行い、その後、Cアーム透視鏡を使用して標的セグメントを位置特定しました。次に、徐々に拡大するチャネルをL5下層に配置しました。
2. 作業チャネル(10mm)を挿入し、チャネルの下端を使用してL5下椎弓板の軟組織を解剖しました。次に、内視鏡を配置し、灌漑およびイメージングシステムに接続しました。
   注:骨切り術にリングソーを使用すると、位置が内側に深くなりすぎ、組織の癒着が進んだため、L5椎骨の上部端板が損傷し、硬膜が裂けました。しかし、水媒体下では、明らかな脳脊髄液の漏出は検出されませんでした(図2)。
3. 骨表面からの滲み出ることによる視界をより鮮明にするために、灌漑液を220cmの高さまで上昇させました。
4. 止血には血漿高周波を使用しました。L5椎骨の生い茂った下関節突起とS1椎骨の上関節突起は、ロンゲールを使用して除去されました。
5. 肥大した亜板状靭帯も切除されました。髄核鉗子を使用して、L5神経根の上領域と腋窩領域からヘルニアした椎間板組織を取り除きました。
6. 脊柱管の減圧が完了した後、硬膜に裂傷がありました。評価後、オープンリペアは不要であったため、ゼラチンスポンジをパッキンに使用し、サイズ#1の非吸収性縫合糸を使用して切開部を閉じました。

4. 術後管理

1. 意識が回復した後、デキサメタゾン(10mg)を1日1回(qd)投与し、抗炎症作用と鎮痛作用を、セフロキシム(1.5g)を8時間間隔(q8h)に投与して感染予防を図りました。
2. 意識が回復した後、抗炎症作用と鎮痛作用のためにイブプロフェン(0.4g)を1日1回(qd)投与し、感染予防のためにセフォペラゾンとスルバクタムナトリウム(1.5g)を12時間(q12h)ごとに投与しました。術後6時間経過後も下肢に放射状の痛みがあり、尿失禁もあった。ドレナージチューブに脳脊髄液の漏出が認められた。
3. 術後レビューの日、患者のMRIで脳脊髄液漏れが明らかになりました。ドレナージチューブの吸引力は、負圧から大気圧に調整されました。ドレナージの量と特性を監視および記録して、チューブが遮られず、患者がORTおよびIV療法を受けていることを確認しました。
4. 患者には、経口補水液とナトリウム、カリウム、マグネシウム、およびカルシウムグルコース溶液のIV注入が行われました、500mLBIDです。
5. 3日目のドレナージ量は1日あたり50mL未満で、ドレナージチューブを抜去した。頭痛、めまい、吐き気、嘔吐などの不快感はありませんでした。
6. 患者は、骨盤底筋運動と肛門括約筋運動とともに、3日間の留置カテーテル法を受けました。
   注:2週間後、患者は下肢の痛みがいくらか緩和され、便秘はまだ残っていましたが、退院しました。

5. 2回目の手術のための術前精密検査

注:患者は5か月後に右下肢の痛みのために再入院しました。さらに、L5/S1硬膜嚢のヘルニアが明らかになりました(図3)。

1. インフォームド コンセントを得た後、椎弓全摘術と硬膜嚢修復術を 3D 顕微鏡ガイダンスを使用して実施しました。

6. 2回目の手術のための設置

1. 患者のポジショニング全身麻酔後、患者は脊椎手術台にうつ伏せになり、褥瘡や腹部圧迫を防ぐために重要な領域に保護パッドが配置されました。
2. 外科医の位置:外科医と助手は患者の両側に立ち、3D顕微鏡は患者の左側に配置され、外科医と助手の間の協調手術を容易にするためにセカンダリスクリーンに接続されました。

7. 2回目の手術の手順手順

1. 切開と露出
   1. L5棘突起に対して約5cmの中央切開が行われました。皮膚、皮下筋膜、および深部筋膜層を順次切開し、止血に電気焼灼を使用しました。
   2. その後、解剖器を使用して傍脊髄筋を横方向に鈍く分離し、横突起、関節突起、L5およびS1レベルの完全な可視化を包括的に行い、続いて細心の止血を行い、術野の最適な視認性を提供しました。
2. 椎弓切除術および関節突起切除術
   1. 3D顕微鏡の指導の下、ロンゲールと骨切り術を使用して、L5 / S1の両側椎弓板と内側関節突起の一部を細心の注意を払って切除しました。
      注:このプロセスにより、線維靭帯の一部、神経根、硬膜が露出しました。
   2. 手術中に、突出した神経根が観察されました。神経根と脊柱管を圧迫していた小さな関節を切除しました。
3. 神経根の再配置
   1. 神経根解剖を利用して、神経根と硬膜を内側に誘導し、ヘルニアした神経線維を脊髄に戻すのを促進しました。
   2. その後、硬膜と神経根を慎重に弛緩させ、5mmの血管縫合糸で縫合しました。滲出した脳脊髄液が除去され、神経根と硬膜が巧みに再配置されました。
   3. ドレナージチューブを留置し、サイズ#1の非吸収性縫合糸を使用して切開部を閉じました。

8. 術後管理

注:手術の翌朝、患者はめまい、頭痛、吐き気、嘔吐を経験しました。体温は35.7°Cで、激しい頭痛を伴いました。

1. 脳神経外科医と相談した上で、ドレナージチューブの吸引圧を負圧から大気圧に調整し、ドレナージの量や特性を観察し記録しました。ドレナージが1日あたり50mL未満の場合、ドレナージチューブを取り外しました。
2. 患者には十分な水分が補給され、腹臥位に保たれました。切開部に圧力ドレッシングを適用しました。マンニトールなどの浸透圧性利尿薬の使用は、頭痛やめまいを軽減するために避けられました。.
3. 2日目の午後には、患者さんのめまいや頭痛が和らぎ、下肢筋力がグレード4以上になり、水分摂取量を2000mLに増やし、抗感染症治療を継続しました。
   注: 前述の症状は、術後 3 日目までに緩和されました。術後、両下肢の痛みが軽減され、正常な排尿と排便が回復しました。

結果

硬膜ヘルニアの外視鏡的修復は、安全で効果的な治療法です。この手術は、硬膜ヘルニアの修復に3D顕微鏡を使用することで、患者の生活の質を向上させることができることを実証しました。 図4 は、3D顕微鏡が顕微鏡の補助により、明確な視野と最適な照明を提供し、外科医の快適さを確保することを示しています。その最も注目すべき特徴は、拡大した硬膜修復を容易にする能力であり、そのような外科的処置において非常に貴重なツールとなっています。この患者さんの硬膜ヘルニアに対しては、3D顕微鏡を用いた全弓切除術と硬膜嚢修復縫合を行い、良好な最終結果が得られました。

図1:症例の術前画像。 (A,B)腰椎の術前X線フィルムは安定性を示しました。(C,D)術前腰椎MRIではL5/S1の右側に椎間板ヘルニアを認めた。(E,F)術前の腰椎CTスキャンもMRIと一致していました。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:術後画像検査 (A,B) 手術後3日目に行われたMRIでは、脳脊髄液の漏出とL5の下端板の損傷が明らかになった。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:初回手術から5ヶ月後の患者の画像 (A,B) 腰椎の術後X線フィルム。(C,D)術後5ヶ月で実施した腰椎MRIでは、L5/S1に馬尾ヘルニアを認めるとともに、L5の上端板に脳脊髄液の漏出と損傷を認めた。(E,F)この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:2回目の手術前後の代表的な画像。 (A,B)顕微鏡下で観察された硬膜裂傷と馬尾ヘルニア。(C,D)術後MRIでは髄嚢の修復が示されました。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

硬膜嚢ヘルニアによる神経根圧迫を文書化した報告はほとんどありません¹。脊椎のヘルニアは、自然発生的、医原性、または外傷性に分類できます⁸。この場合、患者の状態は主に硬膜損傷とくも膜の完全性の損なわれに起因していました。患者が経験した長期の便秘は、腹圧の上昇、脳脊髄液の流れ、くも膜ヘルニア、および神経根の圧迫に起因し、最終的には下肢症状と尿失禁として現れます^9,10。この患者の場合、最初の経皮的内視鏡手術中にリーマーによって硬膜が裂けました。しかし、水媒体のため、顕微鏡下では明らかな破裂は認められず、硬膜は修復されず、ゲルフォームのみが埋め込まれました。患者の若さと、めまい、頭痛、嘔吐などの術後症状がないにもかかわらず、この側面は外科医から十分な注意を払われていませんでした。その結果、便秘が長引くと腹圧が上昇しました11,12,13。脊柱管圧の上昇は、日常の活動の増加中に最終的に硬膜嚢のヘルニアをもたらしました。

医原性脊椎ヘルニアは、まれですが深刻な腰椎手術の合併症です。Nakashima et al. は、硬膜切開後の脊椎ヘルニアの発生率が 0.01% であると報告しており、主な原因は硬膜嚢の損傷または裂傷¹⁴ です。Zhang WangとGao Suningは、脊椎内視鏡手術中に、水媒体の下で硬膜の裂傷がはっきりと見えず、手術中に縫合が行われなかったと報告しました。術後、下肢の神経学的症状が悪化し、保存的治療では緩和できませんでした。残念ながら、手術後すぐにMRI検査は行われませんでした。硬膜嚢の修復を目的とした2回目の手術の後、症状は緩和されました^15,16。この患者では、手術前後の両方で持続的な便秘が排便中の腹部圧の上昇をもたらし、その結果、脊柱管圧が上昇しました¹⁷。くも膜ヘルニアは、脊髄外膜の損傷と脳脊髄液圧の上昇により、神経根の圧迫に起因する下肢の症状に寄与する重要な要因である可能性があります。

脊椎内視鏡手術は、腰部脊柱管狭窄症を治療するための安全なアプローチです。従来の椎弓切除術に匹敵する有効性を誇っていますが、合併症は少なくなります。ただし、開腹手術と比較して、特に硬膜切開術18,19,20の場合、修正の大きな課題を提示します。3D顕微鏡は、特に硬膜嚢の修復が必要な場合に、腰椎手術の安全な代替手段として浮上しています。クリアな視野と最適な照明を提供する3D顕微鏡は、外科医にとって優れた快適性を保証します。その最も注目すべき属性は、拡大した硬膜修復を促進する能力にあり、そのような外科的介入において非常に貴重なツールであることが証明されています²¹。この患者さんの硬膜ヘルニアについては、3D顕微鏡法を用いて椎弓全摘術と硬膜嚢修復を行い、良好な最終結果が得られました。

硬膜嚢ヘルニアの発生を防ぐために、外科医はいくつかの基本的な概念に従う必要があります。主に、手順²²で灌漑用水の速度を200mL / minを超えて上げることはお勧めできません。過度の水圧は硬膜裂傷の可能性を減らすことができますが、硬膜裂傷後の術後頭蓋内出血などの重篤な合併症のリスクを高めます。これは壊滅的な合併症を表しています²³。第二に、手術中にかなりの硬膜裂傷が特定された場合、水圧を速やかに下げ、硬膜をタイムリーに修復することが不可欠です。必要と思われる場合は、術後の脳脊髄液漏出や硬膜ヘルニアなどの合併症を防ぐために、従来の開腹手術を実施する必要があります^24,25。しかし、タイムリーな修復が必要な硬膜裂傷のサイズについては、主に外科医の経験に依存して論争があります。この問題に対処するには、さらなる研究が必要です。

硬膜ヘルニアは、脊椎内視鏡手術後のまれですが重大な合併症であり、さまざまな要因に起因する可能性があります²⁶。この場合、硬膜ヘルニアの発生は、迅速な硬膜修復の欠如、内視鏡処置中の過度の静水圧、手術時間の延長、および術後便秘による腹腔内圧の上昇と関連していました。特にこの例では、患者の慢性便秘は腹腔内圧を上昇させ、硬膜の衰弱を通じて馬尾が突出する素因となることが指摘されました。したがって、そのような患者における下剤の利用は、排便中の腹腔内圧を緩和するために正当化され、それによって馬尾ヘルニアの可能性を減らす²⁷。

本報告では、脊椎内視鏡手術後に発症した硬膜ヘルニアの症例について紹介し、両側性下肢の症状を呈する神経根圧迫を呈した。3D顕微鏡支援硬膜嚢修復術により、硬膜嚢の修復に成功し、硬膜裂傷に対する早期介入の重要性と術後便秘の予防の必要性が浮き彫りになりました。便秘の予防は、硬膜裂傷患者の腹腔内圧を上昇させ、硬膜ヘルニアのリスクを高める可能性があるため、非常に重要です。

さらに、硬膜断裂事故後のドレナージチューブの定期的な留置をお勧めします。この実践の理論的根拠には、漏れた脳脊髄液の過剰な圧力が創傷治癒に影響を与えるのを防ぎ、切開感染のリスクを高め、脳脊髄液の適切な排液を確保することにより偽髄膜瘤形成の可能性を減らすことが含まれます。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Kestrel View II	三鷹工器(株)	000 46	3Dマイクロスコープ
マーシルク	エチコン	SA87G	縫合糸