修正されたメスなし精管切除術技術の最適化

サマリー

修正されたメスなし精管切除術は、術後の再開通率を低下させます。このプロトコルは、術後の再疎通率を減らすことができる修正されたメスなし精管切除術技術について説明しています。

要約

メスなし精管切除術(NSV)は、男性に一般的に使用される避妊方法です。この外科的方法の以前の適用では、結び目の剥離や術後の再開通などの問題により、精管切除後の避妊成功率が低下しました。この新しい技術は、NSV 中の結紮手順を革新的に変更し、結び目の剥離と術後再開通に対処します。輸精管の精巣端の2つの結紮と腹部端の1つの結紮は、輸精管の切断前に完了します。腹部端の 4 番目の結紮は、精管の切断後に精巣端の 3 番目の結紮糸の縫合尾を使用して行われます。腹部端の第5の結紮は、精巣端の第1の結紮糸の縫合尾を使用して行われる。これらの修飾により、結紮が強化され、術後再開通率が低下します。さらに、2つの切り株が一緒に集められ、将来起こりうる血管血管瘻造設術のためのより良い条件を作り出し、それによって精管切除術の全体的なより良い結果を達成します。

概要

精管切除術は、男性が将来の生殖能力を防ぐための外科的不妊手術です^1,2,3。妊娠予防のための卵管結紮術と同様に効果的ですが、より簡単で、より安全で、より速く、より安価です⁴。このタイプの手術は実施要件が低く、精管切除術の80%以上がオフィスで行われています⁵。1971年にLi Shunqiangらが最初の修正精管切除術(メスなし精管切除術またはNSV⁾⁶を実施して以来、この手順は大幅に進歩しました。皮外輸精管固定リングクランプの発明は、外科的ステップの数を減らし、同時に外科的損傷と手順の難しさを最小限に抑えました¹。その結果、NSVは精管切除術の主流の外科的方法になりました。

ただし、NSV は依然として 1 回の結紮と切断を使用して両側の輸精管末端をシールし、術後の再疎通率は高いままです。単純精管切除後の閉塞不全率は約 13.79% であり、精管切除術と筋膜介在後の術後再開通率は依然として 5.85% であると報告されています⁷。そのため、アンドロロジストは精管切除術の改善を探求し続けています。文献報告によると、術後再開通率は、結紮された切り株⁸に粘膜焼灼を使用することにより1%に減らすことができます。さらに、拡張電気焼灼による非分割精管切除術は、術後再開通率をさらに 0.64% に減らすことができます⁹。

しかし、電気焼灼機器が不足している医療機関では、術後の再開通率を下げることが依然として課題となっています。したがって、新しい技術は、術後再開通率を減らすための NSV 法に基づいて、電気焼灼条件なしで輸精管の 5 回の結紮を行うことを提案しています。5回の結紮後、長さが1cmを超える輸精管虚血ゾーンが形成されると、輸精管の再疎通が困難になる可能性があります。この変更された技術は、将来の血管血管吻合術中に輸精管の端を探索するのにも有利です。以前のレポート¹⁰と比較して、この変更は手術中に電気焼灼装置を必要としないため、機器の要件が軽減されます。このアプローチは、電気焼灼装置のない手術室で精管切除を行うのに役立ちます。

プロトコル

この論文に記載されている手術方法は、四川大学の西中国第二大学病院の倫理委員会によって承認されており、患者の手術ビデオの使用が許可されています。インフォームドコンセントは患者から得られ、彼らのデータはプレゼンテーションに使用されました。この研究に使用した消耗品と拡張パーツは、 材料表に記載されています。

1. 運用準備

1. 次の選択基準を使用して、研究の参加者を選択します。
   1. 不妊手術を選択した成人男性。
   2. 術前のカラードップラー超音波検査¹¹ は、患者の正常な両側性輸精管の発達を明らかにします。
   3. コントロールが不十分な高血圧、高血糖、呼吸器疾患など、手術の安全性に影響を与える可能性のある疾患を持つ人は除外してください。
2. 次の除外基準を適用して、参加者を研究から除外します。
   1. 重度の凝固障害またはその他の麻酔禁忌の患者を除外します。.
3. 手術前に皮膚の準備を行ってください。

2.外科的処置

1. 患者の右側に立ち、2%リドカインを使用して両側精子神経ブロックを行います。1分間圧力をかけて出血を止め、局所的な浮腫を軽減します。
2. 3本指のテクニック⁶ を使用して、正中ラフェの下にある右輸精管を修正します。輸精管を左手の親指と人差し指の下、中指の上にしっかりと固定します。
3. 輸精管の上で陰嚢の皮膚を平らにし、右手で皮外輸精管固定リングクランプを使用して輸精管をクランプします。
4. リングclを維持しますamp cled状態にして、右手から左手に渡します。リングclを固定しますamp 左手の親指、中指、薬指で。
5. 左手の人差し指で陰嚢の皮膚を下向きに押しながら、同時にリングクランプを持ち上げて、左の親指、中指、薬指を使用して輸精管の皮膚を引き締めます。
6. 解剖クランプの1つのブレードを使用して皮膚と輸精管シースに穴を開け、解剖クランプを引き出します。
7. 解剖クランプの両方のブレードを閉じ、同じ穿刺穴から再度挿入します。クランプをそっと開いて、陰嚢の皮膚を約1cm離します。
8. 解剖クランプの右ブレードを使用して、輸精管壁の最も表面的で目立つ部分を突き刺します。解剖クランプを横方向に180度回転させます。
9. 左手で皮外輸精管固定リングクランプを外します。解剖クランプを持ち上げ、体から右の輸精管を取り出します。
10. 左手を使用してリングclで渡された輸精管をつかみますamp。解剖クランプで右輸精管動脈を静かに分離し、約2.5cmのきれいなセグメントを露出させます。
11. リングclを引っ張るamp 腹部側に向かって、輸精管をまっすぐにします。3-0シルク縫合糸を使用して、輸精管の精巣端で最初の結紮を完了します。
12. リングクランプを精巣側に向かって引き、最初の結紮から1.5cmの腹部側で2回目の結紮を行います。
13. 最初の結紮の縫合テールを精巣側に向けて締め、リングクランプを腹部側に向かって引っ張ります。
    注:裸の輸精管がはっきりと見えるはずです。
14. 解剖クランプを使用して、腹部側の最初の結紮から1cmのところに右輸精管をクランプします。皮外輸精管固定リングクランプを解放します。
15. 解剖クランプと最初のライゲーションの間の3回目のライゲーションを完了します。右の輸精管を切開クランプの腹部側にしっかりと離します。
16. 解剖クランプを180度回転させ、2番目の結紮の尾を解剖クランプと最初の結紮を介して精巣側に引きます。
17. 3 番目の結紮糸の縫合テールを使用して、2 番目の結紮から 1 cm の右輸精管の腹部側で 4 回目の結紮を行います。
18. 2番目の結紮の縫合尾を精巣側に引き、4番目の結紮の縫合尾を腹部側に引きます。第1のライゲーションの縫合糸テールを使用して、第2ライゲーションと第4ライゲーションの間に第5のライゲーションを行います(図1)。
19. 手術部位に出血がないことを確認してください。3つの縫合糸の端を切り取ります。
20. 陰嚢を通して右の精巣を精巣側に向かって引っ張り、陰嚢の解剖学的縮小で右の精管を再配置します。
21. 左輸精管で手順を繰り返し、5-0吸収性縫合糸で陰嚢切開を縫合します。

3. 術後のケアとフォローアップ

1. 手術後3日ごとにドレッシングを交換し、1週間後に縫合糸を抜去します。
2. 精管切除後約2週間は射精を控えるように患者に指示します。.
3. 2週間後、定期的に、週に2回、射精するようにアドバイスします。精管切除後の精液分析 (PVSA) を 20 回の射精後に実行します¹².

4. 統計解析

1. 統計データ分析ソフトウェアを使用して、すべてのデータを統計的に分析します。
2. 正規分布に準拠するデータには t検定 を使用し、正規分布に準拠しないデータにはノンパラメトリック検定を使用します。 P が0.05の場合<統計的差を有意と見なします。
3. 正規分布に準拠するデータについては平均 ± SD として、正規分布に準拠していないデータについては四分位範囲の中央値として結果を表示します。

結果

2021年1月から2023年8月までに当院で58件の精管切除を行いました。58人の患者全員が、精管切除を受ける前に配偶者との間に少なくとも1人の子供がいました。この修正には、NSVと比較してより多くの外科的ステップが含まれていましたが、手術の難易度が大幅に増加することはありませんでした。その結果、58回の精管切除術すべてが無事に完了し、手術は失敗しませんでした。患者は電話で定期的に追跡されました。PVSAが2,00,000精子/ mL未満を示したときに追跡調査が終了しました。精管切除術から6か月以上経過した患者が妻を妊娠させた場合、または最後のPVSAが2,00,000 sperm / mLを超えることを示した場合、それは再疎通として指定されました。

NSVグループでは、24の精管切除術すべてが成功裏に実施されました。3人の患者が精管切除後に再開通を経験しました。4人の患者は不完全なデータを持っていました:3人はPVSAを拒否し、1人は電話を拒否しました。残りの17人の患者は、年齢が23〜47歳(中央値35歳)で、追跡期間が1〜25か月(中央値9か月)の範囲で、完全なデータを持っていました。手術後に不快感を報告した患者はいませんでした。

修正群では、NSV 群の後に 34 の精管切除術すべてが成功裏に実施されました。しかし、10人の患者様がPVSAを辞退されたのは残念です。合計24人の患者が完全なデータを持っており、年齢は28歳から46歳(中央値は33.5歳)で、追跡期間は1〜17か月(中央値2.5か月)の範囲でした。慢性的な左陰嚢の痛みを報告した患者は1人だけでした。電話に出た57人の患者のうち、血管瘻造設術を受けた患者はいませんでした。

2つのグループ間で年齢の有意差は見られず(p > 0.05)、両方のグループが同じ年齢範囲内にあったことを示しています。しかし、追跡期間には有意差があり(p < 0.05)、修正群の方がアドヒアランスが優れていることが示唆された。手術時間が長くなると、患者は術後のフォローアップにより注意を払うようになる可能性があります。最後のPVSAは精管切除術の11か月以上後に実施され、NSVグループで再開通を経験した3人の患者で精子濃度は25,000,000精子/ mLを超えていました。NSV群の患者24人のうち2人(うち1人は電話を拒否)は妻に妊娠させたが、改変群の患者は無菌と判断された。修正群の追跡結果は、NSV群の追跡結果よりも有意に良好であった。患者の人口統計情報を 表1に示します。

図1:5つのライゲーションの位置と関係。 この図は、手順で使用される5つのライゲーションの位置と関係を示しています。修正技術は、輸精管の両端を織り交ぜてそれらを結合します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

項目		NSVの	変更	P値
患者		24	34
患者は手術後に再開通されました		3	0
PVSAを拒否した患者		3	10
手術後に配偶者を妊娠させた患者		2	0
患者は電話を拒否しました		1	0
手術前に配偶者が出産を終えている患者		24	34
患者は完全なデータを持っていました		17	24
患者の年齢は完全なデータを持っていました、年		35 (32,36)	33.5 (30.5,35)	0.408
フォローアップの終わり、月		9 (3,13.5)	2.5 (1,4)	0.001
術後合併症		0	1

表 1: 人口統計データ。 Pが0.05の場合、統計的な差<有意であると考えられました。略語:PVSA =精管切除後の精液分析。

ディスカッション

精管切除術のゴールドスタンダードは粘膜焼灼による結紮¹³ですが、すべての手術室に電気焼灼装置があるわけではありません。したがって、この修正技術は、電気焼灼装置を必要とせずに、非吸収性の絹縫合糸で輸精管を5回結紮することにより、理想的な外科的結果を達成しました。縫合糸で輸精管に過度の圧力をかけると、結紮された切り株の虚血と脱落を引き起こし、再疎通につながる可能性があることが文書化されています。これは、これらの方法に関連する高い失敗率のいくつかを説明するかもしれません¹⁴。NSVと比較した最も重要な変更は、結紮の繰り返しです-精巣端で2回、腹部端で3回。さらに、第3および第4の結紮は、第1および第5の結紮と同じ縫合糸を使用して、結び目の脱落を最小限に抑えます。

さらに、失敗後の精管切除部位の組織学的研究は、特に慢性炎症の場合に、精管断端の間の結合組織と瘢痕組織を通じて1つ以上のチャネル(小管)が形成され、精子の通過を可能にすることが報告されています¹⁵。修正技術の重要なステップは、輸精管の両端を織り交ぜて結合することであり、これにより、2つのトランセクトされたセクションが分離されます。その結果、少なくとも1cmの虚血領域が形成され、将来的に自然な再開通がより困難になります。

さらに、一部の患者は、子供の死亡、離婚、再婚などの出来事により、精管切除後の自然な父性を再考する可能性があります¹⁶。この修正技術は、2つの輸精管の切り株を結合することで、より良い手術条件を作り出し、将来血管吻合術を行う際に精管の端を見つけやすくなります。

この修飾技術の限界は、ライゲーションを繰り返すため、NSVよりも操作時間が長くなることです。修正された精管切除術は約30分続きました。ただし、手術中に追加の麻酔薬は必要ありませんでした。手術時間が長くなると、患者さんは手術にもっと注意を払い、アドヒアランスを向上させることができるかもしれません。

要約すると、この修正技術は、特に電気焼灼装置のない手術室で、精管切除術のより良い結果をもたらす可能性があります。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
3-0シルク編組非吸収性縫合糸	ジョンソン&ジョンソンメディカル(中国)有限公司	SA84G	15 × 60cm
5-0 コーティング VICRYL Plus (Polyglactin 910) 合成吸収性縫合	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
解剖クランプ	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
皮外輸精管固定リングクランプ	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	140 mm
はさみ	新華社手術器具有限公司	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM